颈动脉斑块的MR诊断课件

颈动脉斑块的MR诊断广州市第一人民医院医学影像部

魏新华1a颈动脉斑块的MR诊断广州市第一人民医院医学影像部1a主要内容背景颈动脉斑块影像检查技术MR斑块检查技术斑块MR表现斑块分型易损斑块斑块分层斑块自动分析工具病例小结及展望2a主要内容背景2a一、背景脑卒中世界人口第二位死因世界卒中日颈动脉粥样硬化20%到30%卒中原因以管腔狭窄程度来判断卒中欠可靠正确评价颈动脉粥样硬化斑块的形态及成分、识别“易损斑块”3a一、背景脑卒中3aMeasuringDegreeofStenosisNASCETECSTCC4aMeasuringDegreeofStenosisNA在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会

（NASCET）标准：轻度（0－29％）中度（30－69％）重度（70－99％）管腔狭窄<70%者，狭窄率不作为危险因素BecqueminJP,etal.JEndovascTher10:687–694,2003斑块局部管腔狭窄评估5a在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为Whyplaqueimaging?DongLetal.AJNR.2010;31:311-166aWhyplaqueimaging?DongLetaStenosisisnoteverything单纯的血管狭窄率评估是不完全的ECST研究中，引起症状的颈动脉有43.8％狭窄<30％；NASCET研究中发现，颈动脉狭窄率<50％的患者中，5年内同侧卒中发生率为22.2％。在轻度至中度狭窄的颈动脉中，单纯应用狭窄率并不能很好的评估发生卒中的风险程度。

7aStenosisisnoteverything单纯的血临床试验结果表明，多数近期发生缺血事件的患者有轻度（<30％）或中度（30-69％）的颈动脉狭窄。单纯测量狭窄率可能会影响斑块严重程度的评估；颈动脉特殊的几何形状动脉的正性重构Stenosisisnoteverything8a临床试验结果表明，多数近期发生缺血事件的患者有轻度（<30％颈动脉斑块病理机制：血管内皮损伤后的缓慢、复杂的炎症性增生过程由动脉内膜的脂质沉积、复合糖类积聚、出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着等多种不同组合的病理变化过程。9a颈动脉斑块病理机制：9a可分为5期:内膜水肿脂纹粥样斑块纤维斑块复杂斑块10a可分为5期:10a斑块的成分：脂质核心、纤维帽、钙化、出血或血肿形成及各种炎症因子11a斑块的成分：11a二、斑块的影像检查技术检查技术：B超CTMR核医学光学12a二、斑块的影像检查技术检查技术：12a超声13a超声13aCT14aCT14a脂质-黄色；纤维组织-绿色；钙化-白色；管腔及溃疡-红色CT鉴别斑块性质15a脂质-黄色；纤维组织-绿色；钙化-白色；管腔及溃疡-红色CTCTAMRADSADSA有创检查，辐射准确判定管腔狭窄动态观察同时进行治疗16aCTAMRADSADSA有创检查，辐射16a核素检查18F-FDGPET可以被用来鉴别炎性斑块中炎性细胞的糖酵解活动的增加17a核素检查17a光学相干断层成像对脂质斑块和纤维钙化斑块的检测具有很高的敏感性和特异性18a光学相干断层成像18aMR1.5T或3.0T19aMR1.5T或3.0T19a影像学检查的作用（1）斑块的定量分析：大小、范围、部位、血管狭窄程度（2）斑块内成份的定性分析:判断斑块稳定性-诊断易损斑块，协助临床选择治疗方案（3）监测疗效及估计预后20a影像学检查的作用20a检查设备检查线圈三、磁共振斑块检查技术21a检查设备三、磁共振斑块检查技术21a常用序列黑血技术自旋回波序列Tl加权像T2加权像PD加权像测量斑块总体积、识别斑块成分(如脂质核心、钙化、纤维帽等)、评价斑块表面形态(如破溃、纤维帽破裂等)亮血技术梯度回波序列,3D-TOF显示附壁斑块的早期钙化、纤维帽等低信号增强扫描T1W_TSE_QIRDCE_FFE(Ktrans,Kep)其他序列MP-RAGE22a常用序列黑血技术亮血技术增强扫描其他序列22aTOFT1WICE-T1WIT2WI23aTOFT1WICE-T1WIT2WI23aTOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFT1WIT2WICE-T1WI24aTOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFTDCE25aDCE25a四、颈动脉斑块MR表现钙化脂质核心纤维帽出血活动性炎症疏松间质26a四、颈动脉斑块MR表现钙化26a钙化TOFT1WIT2WICE-T1WI钙化与周围的胸锁乳突肌相比，均呈现为低信号27a钙化TOFT1WIT2WICE-T1WI钙化与周围的胸锁乳突钙化TOFT1WIPDT2WICE28a钙化TOFT1WIPDT2WICE28a钙化在所有序列呈低信号29a钙化在所有序列呈低信号29a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI30a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI30a脂质核TOF：等信号；T1WI：等信号或稍高信号；PDWI：等信号或稍高信号；T2WI：低信号；CE：低信号。31a脂质核TOF：等信号；31a纤维帽TOF：低信号；T1WI：等或稍高；PDWI：高或等；T2WI：稍高；CE：强化破裂薄-完整厚-完整32a纤维帽TOF：低信号；破裂薄-完整厚-完整32a33a33aI

型（1w）斑块内出血：在TOF和T1WI上为高信号，PDW和T2WI上为低信号。II型（1-6w）斑块内出血：在各序列上均为高信号。出血34aI型（1w）斑块内出血：在TOF和T1WI上为高信号，PD斑块内出血斑块内出血，TOF、T1WI、T2WI均为高信号，增强扫描不强化，MP-RAGE序列为明显高信号，纤维帽不完整TOFT1WIT2WIMP-RAGECE-T1WI35a斑块内出血斑块内出血，TOF、T1WI、T2WI均为高信号，1：强化明显，提示该处有活动性炎症，并且已经浸润至纤维帽（易损斑块）；2：低强化区域为脂质/坏死核心；3：靠近外壁的新生血管；（通过左侧病理结果证实）活动性炎症T1WICE-T1WI36a1：强化明显，提示该处有活动性炎症，并且已经浸润至纤维帽（易T2SPACEandKtrans动态增强MR37aT2SPACEandKtrans动态增强MR37a溃疡及钙化38a溃疡及钙化38a39a39a斑块随访出血扩大40a斑块随访出血扩大40a斑块治疗后好转41a斑块治疗后好转41a他丁类药物治疗18个月后随访研究42a他丁类药物治疗42a斑块成分MR分型表ChunYuanetal.NMRBiomed.2006;19:636–65443a斑块成分MR分型表ChunYuanetal.NMRB五、颈动脉斑块分型（AHA）44a五、颈动脉斑块分型（AHA）44aTypeI–II:近乎正常的管壁增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）45aTypeI–II:近乎正常的管壁增厚，无钙化。（*颈总动脉TypeIII:表现内膜偏心性增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）46aTypeIII:表现内膜偏心性增厚，无钙化。（*颈总动脉，TypeIV–V:斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组织。（*颈内动脉）47aTypeIV–V:斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组TypeVI:复杂斑块，内可见出血。（*颈动脉分叉）48aTypeVI:复杂斑块，内可见出血。（*颈动脉分叉）48aTypeVII:钙化斑块（*颈总动脉，JV颈静脉）49aTypeVII:钙化斑块（*颈总动脉，JV颈静脉）49a六、易损斑块易损斑块:所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成是主要的发病机制，而斑块是否破裂取决于斑块的易损性。约70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、脑卒中是由斑块破裂引起的50a六、易损斑块易损斑块:50a易损斑块的病理组织学类型：①以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；②伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块；③富含平滑肌细胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块;④伴有亚阻塞血栓形成的侵蚀性斑块；⑤斑块内出血；⑥突入血管腔的钙化结节；⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及导致血管腔偏心性狭窄的斑块。51a易损斑块的病理组织学类型：51a易损斑块诊断标准主要标准①斑块内活动性炎症②薄纤维帽及大脂质核心③内皮细胞脱落伴表层血小板聚集④裂隙斑块与受损斑块⑤严重狭窄次要标准①浅表钙化结节②黄色斑块③斑块内出血④内皮功能异常⑤延展重构(正性重构)2003年Naghavi等根据尸检资料提出52a易损斑块诊断标准主要标准次要标准2003年Naghavi等根易损斑块的MRI表现（1）薄的纤维帽或纤维帽破损（2）大的脂质核（脂质核容积>40%）（3）斑块内出血（4）活动性的炎症（增强扫描）53a易损斑块的MRI表现53a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI大的脂质核心和薄的纤维帽54a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI大的脂质核心和薄的斑块内出血55a斑块内出血55a溃疡及炎症56a溃疡及炎症56a斑块壁的最大厚度>2mm脂质核心的最大比例CAS1LowRiskCAS2Medium-LowRiskCAS3Medium-HighRiskCAS4HighRiskNoYes≤20%≥40%UnderhillHR,AJNRAmJNeuroradiol,2010七、颈动脉斑块分层57a斑块壁的最大厚度>2mm脂质核心的最大比例CAS1CAS八、颈动脉自动分析工具斑块定量及定性诊断58a八、颈动脉自动分析工具斑块定量及定性诊断58a59a59a血管管腔（红色），血管外壁（靛蓝），脂质/坏死核心（黄色），钙化（黑色），疏松纤维组织（粉红/白色），出血（桔红）60a血管管腔（红色），血管外壁（靛蓝），脂质/坏死核心（黄色），颈动脉血流动力学检测61a颈动脉血流动力学检测61aTOFT2WIT1WIT1WIMRA颈动脉血流动力学斑块处管壁剪切力斑块处层流及远端湍流62aTOFT2WIT1WIT1WIMRA颈动脉血流动力学斑块处管九、病例分析男，73岁，突发右侧肢体无力三天63a九、病例分析男，73岁，突发右侧肢体无力三天63a头MRA未见明显异常64a头MRA未见明显异常64a头颈CTA：左侧颈内动脉起始部狭窄约70%，其内可见钙化（绿箭头）65a头颈CTA：65a颈动脉斑块MR：左侧颈内动脉起始部斑块形成，内可见较大脂质核（红箭头）及少量钙化灶（绿箭头），表面纤维帽欠完整（黄箭头），考虑为易损斑块。TOFT2WIT1WICE-T166a颈动脉斑块MR：TOFT2WIT1WICE-T166a十、小结及展望小结：MR多序列能对颈动脉斑块进行定性、定量成像斑块成分的表现斑块分型易损斑块斑块分层67a十、小结及展望小结：67a展望：快速成像重建算法和3D扫描序列专用线圈研制图像后处理技术多模态融合影像特异性分子探针68a展望：68a谢谢聆听！69a谢谢聆听！69a颈动脉斑块的MR诊断广州市第一人民医院医学影像部

魏新华70a颈动脉斑块的MR诊断广州市第一人民医院医学影像部1a主要内容背景颈动脉斑块影像检查技术MR斑块检查技术斑块MR表现斑块分型易损斑块斑块分层斑块自动分析工具病例小结及展望71a主要内容背景2a一、背景脑卒中世界人口第二位死因世界卒中日颈动脉粥样硬化20%到30%卒中原因以管腔狭窄程度来判断卒中欠可靠正确评价颈动脉粥样硬化斑块的形态及成分、识别“易损斑块”72a一、背景脑卒中3aMeasuringDegreeofStenosisNASCETECSTCC73aMeasuringDegreeofStenosisNA在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为10.5%，5年发生的可能为30%-37%。狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会

（NASCET）标准：轻度（0－29％）中度（30－69％）重度（70－99％）管腔狭窄<70%者，狭窄率不作为危险因素BecqueminJP,etal.JEndovascTher10:687–694,2003斑块局部管腔狭窄评估74a在颈动脉狭窄程度>75%的患者中，1年内发生脑卒中的可能性为Whyplaqueimaging?DongLetal.AJNR.2010;31:311-1675aWhyplaqueimaging?DongLetaStenosisisnoteverything单纯的血管狭窄率评估是不完全的ECST研究中，引起症状的颈动脉有43.8％狭窄<30％；NASCET研究中发现，颈动脉狭窄率<50％的患者中，5年内同侧卒中发生率为22.2％。在轻度至中度狭窄的颈动脉中，单纯应用狭窄率并不能很好的评估发生卒中的风险程度。

76aStenosisisnoteverything单纯的血临床试验结果表明，多数近期发生缺血事件的患者有轻度（<30％）或中度（30-69％）的颈动脉狭窄。单纯测量狭窄率可能会影响斑块严重程度的评估；颈动脉特殊的几何形状动脉的正性重构Stenosisisnoteverything77a临床试验结果表明，多数近期发生缺血事件的患者有轻度（<30％颈动脉斑块病理机制：血管内皮损伤后的缓慢、复杂的炎症性增生过程由动脉内膜的脂质沉积、复合糖类积聚、出血及血栓形成、纤维组织增生及钙质沉着等多种不同组合的病理变化过程。78a颈动脉斑块病理机制：9a可分为5期:内膜水肿脂纹粥样斑块纤维斑块复杂斑块79a可分为5期:10a斑块的成分：脂质核心、纤维帽、钙化、出血或血肿形成及各种炎症因子80a斑块的成分：11a二、斑块的影像检查技术检查技术：B超CTMR核医学光学81a二、斑块的影像检查技术检查技术：12a超声82a超声13aCT83aCT14a脂质-黄色；纤维组织-绿色；钙化-白色；管腔及溃疡-红色CT鉴别斑块性质84a脂质-黄色；纤维组织-绿色；钙化-白色；管腔及溃疡-红色CTCTAMRADSADSA有创检查，辐射准确判定管腔狭窄动态观察同时进行治疗85aCTAMRADSADSA有创检查，辐射16a核素检查18F-FDGPET可以被用来鉴别炎性斑块中炎性细胞的糖酵解活动的增加86a核素检查17a光学相干断层成像对脂质斑块和纤维钙化斑块的检测具有很高的敏感性和特异性87a光学相干断层成像18aMR1.5T或3.0T88aMR1.5T或3.0T19a影像学检查的作用（1）斑块的定量分析：大小、范围、部位、血管狭窄程度（2）斑块内成份的定性分析:判断斑块稳定性-诊断易损斑块，协助临床选择治疗方案（3）监测疗效及估计预后89a影像学检查的作用20a检查设备检查线圈三、磁共振斑块检查技术90a检查设备三、磁共振斑块检查技术21a常用序列黑血技术自旋回波序列Tl加权像T2加权像PD加权像测量斑块总体积、识别斑块成分(如脂质核心、钙化、纤维帽等)、评价斑块表面形态(如破溃、纤维帽破裂等)亮血技术梯度回波序列,3D-TOF显示附壁斑块的早期钙化、纤维帽等低信号增强扫描T1W_TSE_QIRDCE_FFE(Ktrans,Kep)其他序列MP-RAGE91a常用序列黑血技术亮血技术增强扫描其他序列22aTOFT1WICE-T1WIT2WI92aTOFT1WICE-T1WIT2WI23aTOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFT1WIT2WICE-T1WI93aTOF,T1,T2,CE-T1WI(400%)TOFTDCE94aDCE25a四、颈动脉斑块MR表现钙化脂质核心纤维帽出血活动性炎症疏松间质95a四、颈动脉斑块MR表现钙化26a钙化TOFT1WIT2WICE-T1WI钙化与周围的胸锁乳突肌相比，均呈现为低信号96a钙化TOFT1WIT2WICE-T1WI钙化与周围的胸锁乳突钙化TOFT1WIPDT2WICE97a钙化TOFT1WIPDT2WICE28a钙化在所有序列呈低信号98a钙化在所有序列呈低信号29a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI99a脂质核TOFT1WIT2WICE-T1WI30a脂质核TOF：等信号；T1WI：等信号或稍高信号；PDWI：等信号或稍高信号；T2WI：低信号；CE：低信号。100a脂质核TOF：等信号；31a纤维帽TOF：低信号；T1WI：等或稍高；PDWI：高或等；T2WI：稍高；CE：强化破裂薄-完整厚-完整101a纤维帽TOF：低信号；破裂薄-完整厚-完整32a102a33aI

型（1w）斑块内出血：在TOF和T1WI上为高信号，PDW和T2WI上为低信号。II型（1-6w）斑块内出血：在各序列上均为高信号。出血103aI型（1w）斑块内出血：在TOF和T1WI上为高信号，PD斑块内出血斑块内出血，TOF、T1WI、T2WI均为高信号，增强扫描不强化，MP-RAGE序列为明显高信号，纤维帽不完整TOFT1WIT2WIMP-RAGECE-T1WI104a斑块内出血斑块内出血，TOF、T1WI、T2WI均为高信号，1：强化明显，提示该处有活动性炎症，并且已经浸润至纤维帽（易损斑块）；2：低强化区域为脂质/坏死核心；3：靠近外壁的新生血管；（通过左侧病理结果证实）活动性炎症T1WICE-T1WI105a1：强化明显，提示该处有活动性炎症，并且已经浸润至纤维帽（易T2SPACEandKtrans动态增强MR106aT2SPACEandKtrans动态增强MR37a溃疡及钙化107a溃疡及钙化38a108a39a斑块随访出血扩大109a斑块随访出血扩大40a斑块治疗后好转110a斑块治疗后好转41a他丁类药物治疗18个月后随访研究111a他丁类药物治疗42a斑块成分MR分型表ChunYuanetal.NMRBiomed.2006;19:636–654112a斑块成分MR分型表ChunYuanetal.NMRB五、颈动脉斑块分型（AHA）113a五、颈动脉斑块分型（AHA）44aTypeI–II:近乎正常的管壁增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）114aTypeI–II:近乎正常的管壁增厚，无钙化。（*颈总动脉TypeIII:表现内膜偏心性增厚，无钙化。（*颈总动脉，JV颈静脉）115aTypeIII:表现内膜偏心性增厚，无钙化。（*颈总动脉，TypeIV–V:斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组织。（*颈内动脉）116aTypeIV–V:斑块内有脂质或坏死核心，周围包绕纤维组TypeVI:复杂斑块，内可见出血。（*颈动脉分叉）117aTypeVI:复杂斑块，内可见出血。（*颈动脉分叉）48aTypeVII:钙化斑块（*颈总动脉，JV颈静脉）118aTypeVII:钙化斑块（*颈总动脉，JV颈静脉）49a六、易损斑块易损斑块:所有具有破裂倾向、易于发生血栓形成和（或）进展迅速的危险斑块动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成是主要的发病机制，而斑块是否破裂取决于斑块的易损性。约70%的致命性急性心肌梗死和/或冠心病猝死、脑卒中是由斑块破裂引起的119a六、易损斑块易损斑块:50a易损斑块的病理组织学类型：①以大脂核、薄纤维帽以及巨噬细胞浸润为特征的、有破裂倾向的斑块；②伴有亚阻塞血栓形成及早期机化的破裂斑块；③富含平滑肌细胞、黏蛋白基质的侵蚀性斑块;④伴有亚阻塞血栓形成的侵蚀性斑块；⑤斑块内出血；⑥突入血管腔的钙化结节；⑦伴有严重钙化、陈旧血栓形成及导致血管腔偏心性狭窄的斑块。120a易损斑块的病理组织学类型：51a易损斑块诊断标准主要标准①斑块内活动性炎症②薄纤维帽及大脂质核心③内皮细胞脱落伴表层血小板聚集④裂隙斑块与受损斑块⑤严重狭窄次要标准①浅表钙化结节②黄色斑块③斑块内出血④内皮功能异常⑤延展重构(正性重构)2003年Naghavi等根据尸检资料提出121a易损斑块诊断标准主要标准次要标准2003年Naghavi等根易损斑块的MRI表现（1）薄的纤维帽或纤维帽破损（2）大的脂质核（脂质核容积>40%）（3）斑块内出血（