腹部损伤的诊断与治疗课件

腹部损伤

AbdominalTrauma腹部损伤

AbdominalTrauma1第一节

概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。第一节

概述范畴:2分类

闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。分类闭合伤:3病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴4临床表现

空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。5诊断

受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤:有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断受伤史:6有无内脏损伤早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。有无内脏损伤早期失血性休克；7哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能

哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力8有无复合伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤有无复合伤腹部以外的合并伤9辅助检查

三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500mlCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；10诊断性腹腔穿刺

诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤诊断性腹腔穿刺诊断准确率较高，90%以上11腹腔穿刺腹腔穿刺12腹腔灌洗腹腔灌洗13诊断性剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化诊断性剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大14剖腹探查术注意事项

边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。处理原则:先止血后修补，先重后轻剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；15病例患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约5×3cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则1.诊断:①外伤性脾破裂②失血性休克依据:①受伤史②左季肋痛，呈隐痛③P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术病例患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。1.诊断:①外伤16治疗

现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。治疗现场急救:17腹部损伤的诊断与治疗课件18非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素

非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征19确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:20第二节

常见腹部创伤

腹壁损伤闭合伤常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。

第二节

常见腹部创伤腹壁损伤21脾破裂

腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血腹膜刺激征治疗原则:保命第一，保脾第二。脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。22脾脏损伤:保守治疗适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤:保守治疗适应证:23脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂24脾脏损伤分级与治疗方法选择Ⅰ非手术治疗粘合凝固止血Ⅱ缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎Ⅲ脾动脉结扎Ⅳ全脾切除＋自体脾组织移植

脾脏损伤分级与治疗方法选择Ⅰ25脾脏损伤:手术方法脾切除术:脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏损伤:手术方法脾切除术:26腹部损伤的诊断与治疗课件27腹部损伤的诊断与治疗课件28保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。保脾原则:先保命后保脾是基本原则。29脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包30脾脏损伤:暴发性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克脾脏损伤:暴发性感染OverwhelmingPostspl31病案思考男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依剧、治疗要点诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤病案思考男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。诊断:外伤性脾破裂32肝破裂

体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合、填塞肝动脉结扎切除、补片修补肝门阻断(inflowocclusion)肝破裂

体积大，重量大，质地脆，易受伤33肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂伤；Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm；Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。

肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级34肝损伤修补术1剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血肝损伤修补术1剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血35肝外胆道损伤

损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。肝外胆道损伤损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。36胰腺损伤

受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-Ⅱ式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。胰腺损伤受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度手术的目的37胃损伤

损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术；胃部分切除术。注意:不要遗漏胃后壁。胃损伤损伤特点:穿透伤多。38十二指肠损伤

损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤

十二指肠损伤损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。39小肠破裂损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补；切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。小肠破裂损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。40结、直肠损伤

损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。治疗原则:尽早手术。手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：１.一期手术:指征:①休克不严重；②不超过两个以上腹内脏器伤；③粪便流出少，腹腔污染轻；④伤后8小时以内手术；⑤右半结肠损伤；⑥腹壁无广泛的组织损伤。

方法:①缝合修补；②切除吻合。

２.二期手术:

指征:不适合于一期手术者。

方法:①损伤肠袢外置术；②伤部缝（吻）合修补+近端造口术；③伤段切除+两端造口；

④伤段切除+近端造口+远端缝闭。

全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。

结、直肠损伤损伤特点:多为开放伤，合并伤；１.一期手术:41病例患者,男性,48岁,农民。入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。体检:T38.8℃,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴0.09，单核0.02。

入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压,输液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。病例患者,男性,48岁,农民。入院诊断:腹部闭合性损42结肠损伤3次手术教训分析

病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39℃，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。

结肠损伤3次手术教训分析病人男，11岁。于1985年4月从43分析:

本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：①术中停电。②剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕。③结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。分析:本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：44分析:(2)再次手术的失误:①术式选择不恰当。第1次手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。②肠袢外置的径路错误：正确的方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。(3)术后处理的不足:①术后未加腹带。②未采取有效措施控制感染。③早期未行静脉营养支持。分析:(2)再次手术的失误:①术式选择不恰当。第1次手术遗45肛门、肛管损伤

保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。

肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，46腹膜后血肿

原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；术中发现原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤血液动力学稳定，采用非手术治疗手术中，稳定而非进性行性增大者，可不必打开后腹膜;上腹、中央区腹膜后血肿应探查。方法:清除血块，彻底止血，修复或切除脏器

腹膜后血肿原因:47多器官损伤误诊致死1例分析

女性，63岁。被人以物击伤头顶胸腹等处近1小时于1998年8月28日急诊入院。查体:T37.5℃,P100/min,R20/min,BP14/9kPa。神志清楚，痛苦貌。左头顶枕部有一约15cm弧形裂口，边缘整齐，深及骨膜，皮肤剥离成皮瓣状。双眼瞳孔等大，光反应好。前胸皮肤肿胀压痛，无胸廓挤压痛。腹平，全腹轻压痛，肝脾触诊欠满意，Murphy征(+)，移浊(－)，肠鸣音减弱。病人伤后曾呕吐1次，导出血性尿500ml，麦氏点诊断性腹穿(－)。来院后即行清创缝合，肌注TAT1500υ，再抗菌、止血、输液等治疗。尿Ph4.5、BLD(++)、URO(±)。B超检查提示急性胆囊炎、肝脾胰未见异常、双肾小结石、膀胱左上方大片液性暗区。腹部平片未见膈下游离气体。生理盐水灌注膀胱无内漏。拟诊:头皮切割撕脱伤，脑挫伤，多处软组织挫伤，肠壁膀胱挫伤，左下腹前壁瘀血，急性胆囊炎，双肾结石。病人除恶心欲吐、右上腹痛较明显外，病情基本稳定，流汁饮食。多器官损伤误诊致死1例分析女性，63岁。被人以物击伤头顶胸48多器官损伤误诊致死1例分析入院24小时，病人诉上腹略胀，考虑为肠壁挫伤引起肠胀气所致。但入院30小时病人翻身时突感左上腹痛，并即出现胸闷心慌、视物不清、全身乏力。查体:面色苍白，腹膨隆，血压测不到，腹穿抽出不凝血液。考虑脾破裂，失血性休克。抗休克同时拟急诊手术，但终因病情急危，于送手术途中因心跳呼吸停止，抢救无效死亡。尸检报告:脑挫伤，胃十二指肠、空回肠肠壁挫伪，胃后壁十二指肠降部前壁外伤性穿孔，肠系膜撕裂，膀胱壁挫伤，脾破裂，左下腹前壁挫伤瘀血。讨论:1.误诊原因?2.从中吸取什么教训?

多器官损伤误诊致死1例分析入院24小时，病人诉上腹略胀，考49误诊原因分析

本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔，在诊治中均被漏诊。原因有:①延迟性脾破裂潜伏期隐匿。②腹穿是闭合性腹内脏器损伤最有效而简单的可靠诊断方法，但本病人是阴性。③十二指肠穿孔可不出现膈下游离气体，本例过分相信腹部平片和B超报告，未再进行追踪观察。④对病史及体检重视不够，对右上腹痛及全腹压痛仅考虑为胆囊炎及腹壁挫伤所致，说明临床医师对多发伤认识不足，思路狭窄。误诊原因分析本例致命伤为延迟性脾破裂及胃十二指肠外伤性穿孔50教训:①多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治疗时，应由有经验的医生进行连续观察，如仍难以确定有无内脏伤或医生经验不足感到迟疑难决时，宁可尽早剖腹。②对于闭合性腹部损伤的病人应掌握“宁宽不紧”的手术原则。③腹腔穿刺是简便易行可靠的诊断方法，阳性率达90%以上。阳性结果肯定有诊断价值，但阴性结果也不能完全排除内脏伤，必要时应变换体位或隔段时间再穿或腹腔灌洗。④在基层医院腹部闭合伤病人在保守治疗期间应进行X线、B超等动态观察。教训:①多发伤临床表现复杂，受伤初期可无明确体征。在行保守治51思考题

患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，神清；检查合作，头颈无异常，右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。写出对本病诊断及诊断依据写出治疗原则1.诊断:①左上腹壁穿通性损伤②肠坏死肠穿孔③弥漫性腹膜炎④右侧开放性气胸依据:①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，口渴、心慌③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱④左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌紧张、压痛、反跳痛2.①手术进行肠切除肠吻合②变开放性气胸为闭合性气胸思考题患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。病52腹部损伤

AbdominalTrauma腹部损伤

AbdominalTrauma53第一节

概述范畴:腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤特点:发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广:包含多系统的脏器和组织；伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤；危险性大:大出血和感染是死亡的主因。第一节

概述范畴:54分类

闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。开放伤:腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤:如内窥镜检查。分类闭合伤:55病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴56临床表现

空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚。实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断。临床表现空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。57诊断

受伤史:受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。症状与体征:开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤:有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无复合伤→诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断受伤史:58有无内脏损伤早期失血性休克；持续腹痛伴恶心、呕吐；有明显的腹膜刺激征；气腹或有移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检有波动感或指套血染。有无内脏损伤早期失血性休克；59哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器(肝或脾)损伤有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能

哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力60有无复合伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤有无复合伤腹部以外的合并伤61辅助检查

三大常规；血、尿淀粉酶；X线检查:伤道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹膜后积气等；选择性动脉造影；Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上。1cm=500mlCT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超辅助检查三大常规；血、尿淀粉酶；62诊断性腹腔穿刺

诊断准确率较高，90%以上禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤诊断性腹腔穿刺诊断准确率较高，90%以上63腹腔穿刺腹腔穿刺64腹腔灌洗腹腔灌洗65诊断性剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀膈下游离气体胃肠出血RBC进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化诊断性剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大66剖腹探查术注意事项

边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；诊断不明者需严密观察。注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。处理原则:先止血后修补，先重后轻剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；67病例患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。病史:8小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无昏迷，无咯血，既往史无特殊。检查:T36.8℃，P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa。发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约5×3cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。血常规：RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L，N80%，L20%。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据2.拟出治疗原则1.诊断:①外伤性脾破裂②失血性休克依据:①受伤史②左季肋痛，呈隐痛③P120次/分，R26次/分，BP10/6kpa，表情淡漠，口唇、甲床苍白④左上腹压痛明显，有肌紧张，移浊阳性⑤腹穿抽出不凝血2ml，RBC降低。2.立即进行剖腹探查术病例患者，男，7岁。主诉：跌伤8小时。1.诊断:①外伤68治疗

现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送。治疗现场急救:69腹部损伤的诊断与治疗课件70非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素

非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征71确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗生素，开放伤注射破伤风抗毒素1500u。手术:经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔，放置引流术后处理:禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症确定性手术治疗:剖腹探查手术前准备:72第二节

常见腹部创伤

腹壁损伤闭合伤常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。开放伤非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。

第二节

常见腹部创伤腹壁损伤73脾破裂

腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂)、中央破裂(实质内破裂)和真性破裂(实质+被膜)，后者最为常见。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血腹膜刺激征治疗原则:保命第一，保脾第二。脾破裂腹部内脏中最容易受损伤的器官。74脾脏损伤:保守治疗适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤:保守治疗适应证:75脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾脏损伤:分级Ⅰ级:包膜撕裂76脾脏损伤分级与治疗方法选择Ⅰ非手术治疗粘合凝固止血Ⅱ缝合修补术脾部分切除术脾破裂捆扎Ⅲ脾动脉结扎Ⅳ全脾切除＋自体脾组织移植

脾脏损伤分级与治疗方法选择Ⅰ77脾脏损伤:手术方法脾切除术:脾破裂Ⅳ级；病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级脾修补术:脾破裂I、II级脾动脉结扎术纤维蛋白粘合剂自体脾移植术:全脾切除后2~3×2×0.3~0.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏损伤:手术方法脾切除术:78腹部损伤的诊断与治疗课件79腹部损伤的诊断与治疗课件80保脾原则:先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。保脾原则:先保命后保脾是基本原则。81脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除脾脏损伤:延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包82脾脏损伤:暴发性感染OverwhelmingPostsplenectomyInfection,OPSI1952年，King发现。主要发生在儿童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间:24小时以内突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克脾脏损伤:暴发性感染OverwhelmingPostspl83病案思考男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问:诊断及依剧、治疗要点诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤病案思考男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。诊断:外伤性脾破裂84肝破裂

体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:缝合、填塞肝动脉结扎切除、补片修补肝门阻断(inflowocclusion)肝破裂

体积大，重量大，质地脆，易受伤85肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10cm的裂伤；Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm；Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶；Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。

肝损伤分级美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级86肝损伤修补术1剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血肝损伤修补术1剪去创缘碎片2

间断褥式缝合3大网膜覆盖止血87肝外胆道损伤

损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。诊断要点:探查时肝下积有胆汁。手术方法:胆囊损伤:切除胆囊；胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。肝外胆道损伤损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。88胰腺损伤

受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。手术方法:胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术；胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合；胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-Ⅱ式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。胰腺损伤受伤机会少。死亡率取决于合并伤多少和程度手术的目的89胃损伤

损伤特点:穿透伤多。诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气体。治疗原则:止血、清创、修补。手术方法:胃修补术；胃部分切除术。注意:不要遗漏胃后壁。胃损伤损伤特点:穿透伤多。90十二指肠损伤

损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。治疗原则:手术为主。手术方法:肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：Ⅰ级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤；Ⅱ级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤

十二指肠损伤损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。91小肠破裂损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。诊断要点:腹膜刺激征。治疗原则:手术为主。手术方法:修补；切除吻合。肠切除术指征:缺损过大或长的纵行裂伤，多处破裂集中在一段肠管上，肠管严重挫伤，血运障碍，肠壁内或系膜缘大血肿，系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。小肠破裂损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。92结、直肠损伤

损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤压:盲肠；骨盆伤多伤直肠。诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。治疗原则:尽早手术。手术方法：各段肠管损伤的常用手术方法：结肠造口或外置肠管回纳时机：１.一期手术:指征:①休克不严重；②不超过两个以上腹内脏器伤；③粪便流出少，腹腔污染轻；④伤后8小时以内手术；⑤右半结肠损伤；⑥腹壁无广泛的组织损伤。

方法:①缝合修补；②切除吻合。

２.二期手术:

指征:不适合于一期手术者。

方法:①损伤肠袢外置术；②伤部缝（吻）合修补+近端造口术；③伤段切除+两端造口；

④伤段切除+近端造口+远端缝闭。

全身状况恢复；局部炎症控制；缝(吻)合口愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；肠道准备完善。

结、直肠损伤损伤特点:多为开放伤，合并伤；１.一期手术:93病例患者,男性,48岁,农民。入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。体检:T38.8℃,P110/min,BP103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音消失。血红蛋白95g/L，白细胞15.5×109/L，中性0.89，淋巴0.09，单核0.02。

入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。予以持续胃肠减压,输液。入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液,横结肠中段有一直径2.5cm破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补,冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。病例患者,男性,48岁,农民。入院诊断:腹部闭合性损94结肠损伤3次手术教训分析

病人男，11岁。于1985年4月从2m高跳下摔倒，竹桩刺伤右侧阴囊，腹痛2小时入院。全腹有明显肌紧张、压痛，肝浊音界及肠鸣音消失。急诊手术，见盲肠外侧有4cm破裂口。行盲肠修补，腹腔引流。术后10小时发现右侧血气胸，又行胸腔闭式引流。术后第2天，腹痛不缓解，腹腔引流管排出深褐色液体，T39℃，考虑盲肠修补处漏。从原切口入腹，发现腹腔广泛粘连，多处肠间脓肿，盲肠修补处无渗漏，但其上10cm之升结肠前外侧壁上有0.5cm穿孔被遗漏。遂作右半结肠切除、回肠-横结肠端端吻合。并将吻合之肠管经探查切口上端拖出外置，剩余切口创缘搔刮后全层间断缝合。术后第8天外置吻合口瘘切口红肿化脓。第18天切口裂开。在抗感染和静脉营养治疗下，5周后瘘及切口愈合，但形成巨大切口疝，经修补治愈。

结肠损伤3次手术教训分析病人男，11岁。于1985年4月从95分析:

本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：(1)首次手术遗漏结肠多发损伤。漏诊原因：①术中停电。②剖腹切口偏下，长度不够，不能满足对上腹脏器作直视检查的要求，对结肠多发伤缺乏应有的警惕。③结肠穿孔微小。由于结肠壁血运不如小肠丰富，在极细小的竹丝刺伤后局部无明显瘀血；穿孔小结肠内容物也不易外溢，孔眼无粪汁，故未发现。因此，遇易发生劈裂或分叉的刺物损伤，要警惕多方向的多发损伤。分析:本例开放性结肠损伤历经3次手术方获痊愈，有以下教训：96分析:(2)再次手术的失误:①术式选择不恰当。第1次手术遗漏结肠穿孔后腹腔已并发感染，形成脓肿。因此，不宜施行右半结肠切除、肠吻合口外置术。最恰当的做法是游离升结肠，将穿孔处外置造口。②肠袢外置的径路错误：正确的方法是在恰当部位另作切口。将肠袢从原切口上端拖出不仅妨碍了切口愈合，而且在吻合口瘘、切口裂开发生后，使切口的再缝合困难，漏出之粪汁从裂开伤口流进腹腔，增加了治疗难度。(3)术后处理的不足:①术后未加腹带。②未采取有效措施控制感染。③早期未行静脉营养支持。分析:(2)再次手术的失误:①术式选择不恰当。第1次手术遗97肛门、肛管损伤

保存组织，缝合括约肌，充分引流，乙状结肠造口；肛管损伤:横向缝合，充分引流，乙状结肠造口。

肛门、肛管损伤保存组织，缝合括约肌，98腹膜后血肿

原因:骨盆骨折；腹膜后脏器伤；大血管伤。诊断:失血性休克，Ｂ超、ＣＴ提示；术中发现原则:单纯性腹膜后血肿，不伴有腹内脏器或大血管伤血液动力学稳定，采用非手术治疗手术中，稳