常见各系急症的急救课件

常见各系急症的急救

常见各系急症的急救

第一节呼吸系统急症

一、呼吸困难二、窒息第一节呼吸系统急症一、呼吸困难呼吸困难-概念

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感觉“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸频率、深度、节律的异常，严重时可出现端坐呼吸、发绀、辅助呼吸机参与呼吸运动呼吸困难-概念

呼吸困难（dyspnea）是指患者主观上感觉呼吸困难-病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病急性肺栓塞急性呼吸窘迫综合征自发性气胸支气管哮喘呼吸困难-病因与发病机制慢性阻塞性肺疾病急性肺栓塞急性呼吸窘二、病因与发病机制

不同原因引起呼吸困难的发病机制各异，但均可导致肺的通气和（或）换气功能障碍，引起呼吸困难二、病因与发病机制不同原因引起呼吸困难的发病机制各异，但二、病因与发病机制

1．急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）是各种栓子进入并阻塞肺动脉系统引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称二、病因与发病机制1．急性肺栓塞（acutepulmo二、病因与发病机制

急性肺栓塞发病机制为肺血管栓塞后，由于血栓机械性堵塞肺动脉而引发的神经、体液因素参与的肺血管痉挛和气道阻力增加，从而引起通气/血流比例失调、肺不张和肺梗死，导致呼吸功能改变二、病因与发病机制急性肺栓塞二、病因与发病机制

2．支气管哮喘（bronchialasthma）

简称哮喘，变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关。其中，气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应是哮喘的重要特征二、病因与发病机制2．支气管哮喘（bronchialas二、病因与发病机制

3．急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是由心源性以外的各种肺内、肺外因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭二、病因与发病机制3．急性呼吸窘迫综合征（acutere二、病因与发病机制

急性呼吸窘迫综合征发病机制：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成肺毛细血管通透性增高、肺水肿及透明膜形成，引起肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调，导致呼吸功能障碍二、病因与发病机制急性呼吸窘迫综合征发病机制：二、病因与发病机制

4.慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限有不可逆的趋势，呈进行性发展二、病因与发病机制4.慢性阻塞性肺疾病（chronic二、病因与发病机制

5．自发性气胸（spontaneouspneumothorax）胸膜腔是不含有空气的密闭潜在腔隙，一旦胸膜腔内有气体聚集，即称为气胸

二、病因与发病机制5．自发性气胸呼吸困难-分类疾病分类症状描述常见疾病肺源性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气费力，出现三凹征，伴有高调吸气性哮鸣音喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞呼气性呼吸困难呼气延长，伴有哮鸣音慢性支气管炎（喘息性）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、弥漫性细支气管炎混合性呼吸困难吸气与呼气均费力，呼吸频率增快、深度变浅、呼吸音异常重症肺炎、肺水肿、气胸、肺间质纤维化、胸腔积液、ARDS心源性呼吸困难劳动、平卧时加重，休息、坐位时减轻急性左心衰、急性冠脉综合征、严重心律失常中毒性呼吸困难表现为深而大或浅而慢的呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤血液及内分泌性呼吸困难心率快，相关疾病史重度贫血、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症神经精神性与肌病性呼吸困难呼吸节律改变，有时有手足抽搐严重颅脑病变、重症肌无力危象、癔症呼吸困难-分类疾病分类症状描述常见疾病肺源性呼吸困难吸DBCA病史临床表现辅助检查病情严重程度评估与判断

呼吸困难呼吸困难-病情评估与判断DBCA病史临床表现辅助检查病情严重程度评估与判断呼吸困难病情评估与判断-病史1询问病史2起病缓急和时间3诱发因素病情评估与判断-病史1询问2起病缓急和时间3诱发病情评估与判断-临床表现呼吸频率呼吸深度呼吸节律1.呼吸形态的改变①呼吸频率加快：＞24次/分。②呼吸频率减慢：＜10次。①呼吸加深：糖尿病尿毒症酸中毒②呼吸变浅：肺气肿

呼吸肌麻痹镇静剂过量等③呼吸浅快：癔病发作

①

Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）②

Biots呼吸（间停呼吸）病情评估与判断-临床表现呼吸频率呼吸深度呼吸节律1.呼吸形态病情评估与判断-临床表现2．主要症状与伴随症状◆引起呼吸困难的原发病不同，其主要症状与伴随症状也各异◆不能解释的呼吸困难、胸痛、咳嗽，存在深静脉血栓的高危因素，应高度怀疑急性肺栓塞的可能◆既往曾诊断哮喘，突然出现喘息、胸闷、伴有哮鸣的呼气性呼吸困难可能为支气管哮喘急性发作

病情评估与判断-临床表现2．主要症状与伴随症状病情评估与判断-临床表现2．主要症状与伴随症状急性起病，呼吸窘迫，顽固性低氧血症，常规给氧方法不能缓解，出现非心源性肺水肿可判断为ARDS呼吸困难伴有突发一侧胸痛（每次呼吸时都会伴随疼痛），呈针刺样或刀割样疼痛，有时向患侧肩部放射常提示气胸病情评估与判断-临床表现2．主要症状与伴随症状病情评估与判断-临床表现

呼吸困难伴有其他症状的判断伴随症状常见疾病胸痛哮鸣音发热休克咯血神志障碍大叶性肺炎、胸膜炎、气胸、肺梗死、急性心肌梗死支气管哮喘、急性左心衰肺炎、胸膜炎、肺脓肿、肺结核急性心肌梗死、肺梗死、大叶性肺炎、羊水栓塞肺梗死、大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、空洞性肺结核急性中毒、脑血管意外、中枢神经系统病变、代谢性酸中毒、肺性脑病病情评估与判断-临床表现病情评估与判断-临床表现3．体征胸廓外形及呼吸肌活动情况、有无“三凹征”和颈静脉充盈，触摸脉率，叩诊胸廓和听诊呼吸音病情评估与判断-临床表现3．体征胸廓外形及呼吸肌活动情况病情评估与判断-临床表现3．体征◆肺栓塞患者：颈静脉充盈，肺部可闻及局部湿性罗音及哮鸣音，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，严重时血压下降甚至休克◆支气管哮喘急性发作：胸部呈过度充气状态，吸气性三凹征，双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音病情评估与判断-临床表现3．体征病情评估与判断-临床表现3．体征◆

COPD：呼吸浅快、桶状胸、叩诊呈过清音，辅助呼吸肌参与呼吸运动甚至出现胸腹矛盾运动◆气胸：患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失病情评估与判断-临床表现3．体征病情评估与判断-辅助检查心电图、超声心动图检查

X线胸片、胸CT

动脉血气、血氧饱和度

血常规、生化检查

特殊检查：肺功能检查等

辅助检查心电图、超声心动图检查

病情评估与判断-辅助检查心电图、超声心动图检查X线胸片、胸病情严重程度评估与判断1.讲话方式轻度或无呼吸困难——能说完整的语句中度呼吸困难——说短语重度呼吸困难——仅能说单一词汇2.体位轻度或无呼吸困难——可以平卧中度呼吸困难——可平卧但愿取端坐位重度呼吸困难——无法平卧病情严重程度评估与判断1.讲话方式疾病严重程度评估与判断3.气胸威胁生命的征象张力性气胸、急剧的呼吸困难、低血压、心动过速、气管移位疾病严重程度评估与判断3.气胸威胁生命的征象疾病严重程度评估与判断4.急性肺血栓栓塞症(PTE)病情危险程度

(1)低危险：BP正常，无右心室功能不全

(2)次大块PTE：BP正常，右心室功能不全

(3)大块PTE：右心室功能不全，伴低血压或心源性休克疾病严重程度评估与判断4.急性肺血栓栓塞症(PTE)病情危险呼吸困难-病情评估与判断临床特点轻度中度重度危重气短步行，上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加大于30次/分脉率小于100次/分100到120次/分大于120次/分脉率变慢或不规则哮喘急性发作时病情严重程度分级呼吸困难-病情评估与判断临床特点轻度中度重度危重气呼吸困难-病情评估与判断

ARDS诊断标准：

1急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫2顽固性低氧血症：ALI时氧合指数≤300mmHg；

ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg

3肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿5具有发病的高危因素，如严重感染、创伤、休克等呼吸困难-病情评估与判断ARDS心源性肺水肿与ARDS的鉴别

急性心源性肺水肿ARDS基础疾病心血管疾病，糖尿病感染，创伤等病程突发多见进行性进展呼吸困难相对较轻，不能平卧较重，多有呼吸窘迫，能平卧体征双下肺湿啰音多，实变体征不明显湿啰音，不固定，后期实变体征较明显X线胸片呈弥漫性改变，病变相对均匀，双肺门蝶形影为典型改变早期无改变或肺纹理增多，中晚期可有渗出影，“白肺”和支气管充气相等实变征象，病变均较重。低氧血症较轻，吸氧后改善明显常规吸氧反应不佳治疗反应对强心、利尿和扩血管等治疗反应明显对强心、利尿和扩血管等治疗反应差PCWP升高正常心源性肺水肿与ARDS的鉴别急性心源性肺水肿ARDS基础疾救治与护理

（一）救治原则保持呼吸道通畅纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留纠正酸碱平衡失调为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间最终改善呼吸困难取决于病因治疗救治与护理（一）救治原则（二）护理措施1.呼吸困难的护理措施（1）即刻护理措施（2）用药护理（3）病情观察（4）心理护理（5）转运2.肺栓塞的护理3.支气管哮喘急性发作的护理4.ARDS的护理5.COPD的护理6.自发性气胸的护理（二）护理措施1.呼吸困难的护理措施（二）护理措施

1．即刻护理措施保持呼吸道通畅氧疗：给予鼻导管、面罩或鼻罩吸氧COPD伴有CO2潴留和肺栓塞合并通气功能障碍时应先给予低流量吸氧哮喘急性发作时，可先经鼻导管吸氧，如果缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧，只有CO2潴留时才需限制吸氧浓度ARDS患者给予高浓度（＞50%）吸氧（二）护理措施1．即刻护理措施（二）护理措施

1．即刻护理措施建立静脉通路，保证及时给药心电监护：监测心率（律）、血压、呼吸、血氧饱和度采取血标本：采血查动脉血气分析、D二聚体、血常规、离子等取舒适体位备好急救物品做好隔离措施（二）护理措施1．即刻护理措施用药护理按医嘱及时给予各种治疗用药（1）控制感染：遵医嘱给予广谱抗生素静脉滴注用药护理按医嘱及时给予各种治疗用药用药护理（2）解痉、平喘：β2受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林）β2受体激动剂可舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物哮喘急性发作时因气道阻塞影响口服吸入法治疗的效果，可经皮下或静脉途径紧急给药应用时注意观察患者有无头痛、头晕、心悸、手指颤抖等副作用用药护理（2）解痉、平喘：用药护理（2）解痉、平喘：茶碱类：具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用静滴时浓度不宜过高，速度不宜过快，以免引起心动过速、心律失常、血压下降，甚至突然死亡等中毒反应发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者应慎用用药护理（2）解痉、平喘：用药护理（2）解痉、平喘：糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物可分为吸入、口服和静脉用药使用过程中应注意感染的扩散、水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、消化道出血、结核复发、高血压及血糖升高等并发症激素类药物起效慢，通常用药后4～6小时才起效，故应及早按医嘱用药并结合其他支气管舒张剂同时应用用药护理（2）解痉、平喘：用药护理（2）解痉、平喘：肾上腺素：支气管哮喘患者紧急状态下时使用可按医嘱给予0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下注射，以迅速解除支气管痉挛高血压、心脏病患者慎用用药护理（2）解痉、平喘：用药护理（3）维持呼吸：应用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸氧浓度，静脉滴注时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、神志变化以及动脉血气的变化用药护理（3）维持呼吸：应用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，用药护理（4）维持血压：遵医嘱及时给予多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物治疗心力衰竭、休克，维持体循环和肺循环稳定用药护理（4）维持血压：遵医嘱及时给予多巴胺或多巴酚丁胺等血用药护理（5）止痛（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，遵医嘱静脉滴注或缓慢静脉注射5%碳酸氢钠用药护理（5）止痛病情观察（1）监测生命体征和呼吸功能注意监测心率、心律、血压的变化，有无血流动力学障碍观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气分析情况病情观察（1）监测生命体征和呼吸功能病情观察（2）观察氧疗效果：吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢:氧疗有效意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢:CO2潴留加重定期及时按医嘱复查动脉血气分析，根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时按医嘱调整吸氧流量或呼吸机参数设置，保证氧疗效果病情观察（2）观察氧疗效果：肺栓塞的护理镇静：绝对卧床休息，静脉血栓脱落胸痛护理：疼痛部位诱发因素疼痛程度必要时止痛药物

肺栓塞的护理镇静：绝对卧床休息，静脉血栓脱落肺栓塞的护理（3）溶栓治疗的护理：保证静脉通路畅通用药护理：密切观察患者有无出血倾向溶栓后护理：查凝血时间、动脉血气分析、描记心电图，以判断溶栓效果及病情变化（4）其他处理：做好外科手术和介入治疗的准备肺栓塞的护理（3）溶栓治疗的护理：支气管哮喘急性发作的护理

缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防哮喘进一步恶化或再次发作，防治并发症支气管哮喘急性发作的护理缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢支气管哮喘急性发作的护理

解除支气管痉挛维持水、电解质与酸碱平衡并发呼吸衰竭者：鼻（面）罩等无创伤性通气方式/有创通气/支气管肺泡灌洗术支气管哮喘急性发作的护理解除支气管痉挛ARDS的护理（1）氧疗护理：轻者--面罩（浓度＞50%）给氧保护性机械通气是治疗ARDS的主要方法，其中最重要的是应用呼气末正压（PEEP）和小潮气量治疗ARDS的护理（1）氧疗护理：ARDS的护理应用PEEP时应注意：对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，以免加重肺水肿PEEP一般从低水平开始应用，PaO2维持在高于60mmHg而FiO2小于0.6使用PEEP时，应注意观察避免气压伤的发生有条件者采用密闭式吸痰方法，尽量避免中断PEEPARDS的护理应用PEEP时应注意：ARDS的护理（2）控制液体量：出入量宜维持负平衡（-500ml左右）（3）积极配合治疗原发病（4）营养支持（5）防治并发症：注意观察感染等并发症，如发热、咳嗽、咯黄绿色痰液等，应根据医嘱留取各种痰液标本ARDS的护理（2）控制液体量：出入量宜维持负平衡COPD急性发作的护理（1）控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施（2）协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅COPD急性发作的护理（1）控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、自发性气胸的护理

积极配合给予排除胸腔气体，闭合漏口，促进患肺复张，减轻呼吸困难，改善缺氧症状等急救措施自发性气胸的护理积极配合给予排除胸腔气体，闭合漏口，促进自发性气胸的护理（1）迅速排气减压：适用于肺容积压缩＞20%，伴有呼吸困难者在患侧锁骨中线第2或第3肋间用16～18号粗针头刺入排气，每次抽气不宜超过1000ml张力性气胸患者如病情危重，可选用粗输液针紧急置入排气自发性气胸的护理（1）迅速排气减压：自发性气胸的护理（2）胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨胀连接好胸腔闭式引流装置搬动患者时，应夹闭引流管，并妥善固定更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌操作引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有无渗血鼓励患者咳嗽，深呼吸自发性气胸的护理（2）胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨自发性气胸的护理（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断溢出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应做好手术探查修补裂口的准备自发性气胸的护理（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断溢出大自发性气胸的护理（4）并发症的护理：复张后肺水肿：多发生于抽气过多或过快时，表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难无缓解，严重者可有大量白色泡沫痰或泡沫血痰。处理包括停止抽气，患者取半卧位、吸氧、应用利尿剂等自发性气胸的护理（4）并发症的护理：自发性气胸的护理（4）并发症的护理：皮下气肿和纵隔气肿：皮下气肿一般不需要特殊处理往往能自行吸收，但需注意预防感染吸入髙浓度氧可促进皮下气肿的吸收消散纵隔气肿张力过高必要时需做锁骨上窝切开或穿刺排气处理自发性气胸的护理（4）并发症的护理：窒息-定义窒息（asphyxia）是指气流进入肺脏受阻或吸入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭状态窒息-定义窒息（asphyxia）是指气流进入肺脏受阻或吸入窒息-病因1气道阻塞呼吸道分泌物阻塞、气道异物、淹溺、喉阻塞2低氧呼吸CO中毒3其他因素接触氰化物、闭气过久、被沙、山泥或雪埋等窒息-病因1气道阻塞呼吸道分泌物阻塞、气道异物、淹溺、喉阻窒息-发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡窒息-发病机制机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体交换障窒息-病情评估与判断气道阻塞的原因判断了解病史、血气分析、胸部平片、纤维支气管镜检查临床表现吸气性呼吸困难、四凹征窒息的程度分级分为Ⅰ-Ⅳ度窒息-病情评估与判断气道阻塞的原因判断了解病史、血气分析、窒息-病情评估与判断窒息程度分级安静时有轻度呼吸困难，活动或哭闹时加重呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸廓周围软组织凹陷显著、缺氧症状。呼吸极度困难、坐立不安、手足乱动、出冷汗、面色苍白或发绀、心律不齐、昏迷、大小便失禁安静时无法呼吸困难，轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围软组织凹陷窒息-病情评估与判断窒息-救治与护理气道不完全阻塞病因治疗和对症治疗解除气道阻塞气道完全阻塞解除窒息气管插管、气管切开、环甲膜穿刺保持呼吸道通畅是关键治疗原则窒息-救治与护理气道不完全阻塞病因治疗和对症治疗解即刻护理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅②给予高流量吸氧，必要时机械通气③保证静脉通路畅通，遵医嘱给予药物治疗④监测生命体征：必要时遵医嘱采血气分析⑤备好急救物品：如吸引器、呼吸机、气管插管、喉镜等开放气道用物即刻护理措施①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅根据窒息严重程度的护理（1）Ⅰ度：查明病因并进行针对性治疗（2）Ⅱ度：针对病因治疗，多可解除喉阻塞（3）Ⅲ度：严密观察呼吸变化，按医嘱同时进行对症治疗及病因治疗（4）Ⅳ度：需立即行气管插管、气管切开或环甲膜穿刺术，应及时做好吸痰、吸氧及其相关准备与配合工作根据窒息严重程度的护理（1）Ⅰ度：查明病因并进行针对性治疗气道异物的护理（1）Heimlich手法排除异物，或经内窥镜（直接喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）取出异物（2）应做好开胸手术、气管切开的准备（3）紧急情况下可用粗针或剪刀行环甲膜穿刺或切开术，以开放气道气道异物的护理（1）Heimlich手法排除异物，或经内窥镜大咯血的护理①立即将患者取头低足高45º的俯卧位，轻拍背部以利引流②保证呼吸道通畅，及时吸出口腔内的血块③在解除呼吸道阻塞后按医嘱给予吸氧、呼吸兴奋剂，以改善缺氧大咯血的护理①立即将患者取头低足高45º的俯卧位，轻拍背部以其他护理严密观察病情变化需要时，做好纤维支气管镜和喉镜的术前准备工作心理护理其他护理严密观察病情变化第二节 循环系统急症

第二节 循环系统急症一、急性胸痛

一、急性胸痛（一）概念胸痛（chestpain）是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感（一）概念（一）概念急性胸痛（acutechestpain）是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）、主动脉夹层（aorticdissection，AD）、急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）等（一）概念急性胸痛（acutechestpain）是一些（二）病因与发病机制

急性冠状动脉综合征是由于心肌缺血损伤程度不同而表现为不同严重程度的胸痛主动脉夹层由于机械压迫、刺激和损伤导致突发撕裂样的胸部疼痛急性肺栓塞引起的胸痛与低氧血症、冠状动脉灌注减少、肺动脉高压时的机械扩张和波及壁层胸膜有关（二）病因与发病机制急性冠状动脉综合征是由于心肌缺血损伤主（二）病因与发病机制

（二）病因与发病机制（三）病情评估与判断

1.疼痛严重程度评估凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，无论病因如何一般均属危急状态（三）病情评估与判断1.疼痛严重程度评估（三）病情评估与判断

2.临床表现（1）起病（2）疼痛部位及放射（3）性质（4）影响因素（5）伴发症状（三）病情评估与判断2.临床表现（三）病情评估与判断

3．体格检查两侧上肢血压及脉搏明显不对称提示主动脉夹层脉压减小或奇脉提示心包压塞单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛同时伴有呼吸困难等症状提示肺栓塞（三）病情评估与判断3．体格检查（三）病情评估与判断

4．辅助检查（1）实验室检查：肌钙蛋白T（cTnT）

和I（cTnI）、D-二聚体

（2）心电图（3）超声心动图（4）CT动脉造影

（三）病情评估与判断4．辅助检查（三）病情评估与判断

5．ACS的危险程度分级

不稳定型心绞痛可分为低危组、中危组和高危组非ST段抬高性心肌梗死在临床上可分为低危组、中危组和高危组（三）病情评估与判断5．ACS的危险程度分级（四）救治与护理

1．救治原则

（1）ACS的救治原则（2）急性主动脉夹层的救治原则（3）急性肺栓塞的救治原则（四）救治与护理1．救治原则（四）救治与护理

2．护理措施（1）即刻护理措施（2）胸痛护理（3）ACS的护理（4）主动脉夹层的护理

（5）急性肺栓塞的护理

（四）救治与护理2．护理措施即刻护理措施休息吸氧心电监护描记12或18导联心电图即刻护理措施休息即刻护理措施建立静脉通路抽血化验应对ACS的急性致命的并发症协助辅助检查即刻护理措施建立静脉通路胸痛护理

观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间和缓解因素根据医嘱使用止痛剂，及时评估止痛的效果胸痛护理观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间

ACS的护理

按医嘱应用药物：硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、抗凝（抗栓）治疗、止痛药再灌注心肌的治疗与护理PCI介入治疗的术前准备溶栓治疗的护理

ACS的护理按医嘱应用药物：硝酸酯类、β-受体阻滞

ACS的护理

并发症的监测与处理：心律失常、心源性休克、急性左心衰竭心理护理健康指导改变生活方式避免诱发因素病情自我监测强化预防意识ACS的护理并发症的监测与处理：心律失常、心源性休克

主动脉夹层的护理

药物治疗：降压、降低心肌收缩力密切观察病情变化术前准备主动脉夹层的护理药物治疗：降压、降低心肌收缩力二、急性心力衰竭

二、急性心力衰竭（一）概念急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和/或舒张功能障碍，使心脏泵血功能降低而导致心输出量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征（一）概念急性心力衰竭（acuteheartfailur（一）概念急性左心衰竭是以急性肺水肿和心源性休克为主要表现的急危重症（一）概念急性左心衰竭是以急性肺水肿和心源性休克为主要表现的（二）病因和发病机制心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧降低，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压突然升高，导致急性左心衰竭的发生（二）病因和发病机制心脏解剖或功能的突发异常，使心脏收缩力（二）病因和发病机制急性心肌梗死感染性心内膜炎心律失常高血压心脏病血压急剧升高输液过多过快室间隔破裂穿孔等（二）病因和发病机制急性心肌梗死（三）病情评估与判断

1.临床表现-肺水肿突然发生极度的呼吸困难，强迫坐位，呼吸频率可达30～40次/分，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，烦躁、发绀、大汗听诊时两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率增快，闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进（三）病情评估与判断1.临床表现-肺水肿突然发生极度的呼（三）病情评估与判断

1.临床表现-心源性休克发病开始可有一过性血压升高，以后可持续下降直至休克（三）病情评估与判断1.临床表现-心源性休克发病开始可有一（三）病情评估与判断

2.辅助检查（1）脑钠肽（BNP）（2）心电图（3）X线检查（4）超声心动图（5）动脉血气分析（6）血流动力学监测（三）病情评估与判断2.辅助检查（四）救治与护理

1.救治原则迅速改善组织供氧，减轻心脏负荷，增加心排血量，纠正诱因、治疗病因，尽快改善症状和稳定血流动力学状态，同时避免或减少心肌损害（四）救治与护理1.救治原则（四）救治与护理

2．护理措施

（1）即刻护理措施（2）给药护理（3）机械通气辅助治疗（4）病因治疗（5）病情观察（6）心理护理（四）救治与护理2．护理措施即刻护理措施坐位或半卧位，双腿下垂

吸氧心电监护描记12或18导联心电图建立静脉通路抽血化验协助辅助检查即刻护理措施坐位或半卧位，双腿下垂给药护理

吗啡利尿剂：呋噻米血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠氨茶碱正性肌力药：毛花苷C、小剂量多巴胺、多巴酚丁胺、米力农给药护理吗啡机械通气辅助治疗

面罩呼吸机持续加压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）给氧主动脉内球囊反搏（IABP）机械通气辅助治疗面罩呼吸机持续加压（CPAP）病因治疗

急性心肌梗死高血压引起严重心律失常病因治疗急性心肌梗死病情观察

保持呼吸道通畅监测生命体征观察神志变化

病情观察保持呼吸道通畅心理护理急性心力衰竭发作时的窒息感、濒死感使患者感到恐惧、焦虑。在抢救过程中注意适时安慰患者，取得患者与家属的配合，增强患者战胜疾病的信心心理护理急性心力衰竭发作时的窒息感、濒死感使患者感到恐惧、焦三、危险性心律失常三、危险性心律失常（一）概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常可以迅速导致晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克甚至心搏骤停的心律失常称为危险性心律失常（一）概念心律失常（cardiacarrhythmia）是（二）病因与发病机制

器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病、先天性心脏病、病态窦房结综合征等药物中毒：洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等电解质紊乱：低血钾、高血钾、低血镁等长QT综合征等（二）病因与发病机制器质性心脏病变：急性冠脉综合征、心肌病（二）病因与发病机制

心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和（或）冲动传导的异常（二）病因与发病机制心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和（三）病情评估与判断

1.初步评估关键是确定是否存在脉搏如果没有脉搏，立即心肺复苏如果存在脉搏，判断患者血流动力学状态是稳定还是不稳定（三）病情评估与判断1.初步评估（三）病情评估与判断

2.进一步评估

快速性心律失常QRS波是宽还是窄，是规则还是不规则（三）病情评估与判断2.进一步评估（三）病情评估与判断

3．临床表现主要包括心悸、头晕、乏力、胸闷等，一般患者不会立即有生命危险。如果患者出现昏厥、持续胸痛、低血压或其他休克征象则为血流动力学不稳定状态，这种状态是指重要器官受损或有发生心搏骤停的危险（三）病情评估与判断3．临床表现（三）病情评估与判断

3．临床表现心律失常症状的轻重取决于心律失常类型、心率快慢、持续时间、有无血流动力学变化及潜在的心脏疾病的严重程度（三）病情评估与判断3．临床表现（三）病情评估与判断

阵发性室上性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断阵发性室上性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断

心房颤动心电图表现（三）病情评估与判断心房颤动心电图表现（三）病情评估与判断

室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断

尖端扭转型室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断尖端扭转型室性心动过速心电图表现（三）病情评估与判断

心室颤动心电图表现（三）病情评估与判断心室颤动心电图表现（三）病情评估与判断

第二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现（三）病情评估与判断第二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图表现（三）病情评估与判断

第三度房室传导阻滞心电图表现（三）病情评估与判断第三度房室传导阻滞心电图表现（四）救治与护理

1.救治原则尽快终止心律失常，改善血流动力学状态，积极治疗原发病心搏骤停救治流程图快速性心律失常救治流程图缓慢性心律失常救治流程图（四）救治与护理1.救治原则常见各系急症的急救课件常见各系急症的急救课件常见各系急症的急救课件（四）救治与护理

2．护理措施

（1）即刻护理措施（2）快速性心律失常的处理（3）缓慢性心律失常的处理（4）病情观察（四）救治与护理2．护理措施（四）救治与护理

2．护理措施

（5）用药护理（6）持续心电、血压监护（7）电复律治疗护理（8）介入治疗准备

（9）健康宣教

（四）救治与护理2．护理措施快速性心律失常的处理

1.血流动力学不稳定的快速性心律失常同步电复律，对清醒的患者，按医嘱给予镇静剂快速性心律失常的处理1.血流动力学不稳定的快速性心律失常快速性心律失常的处理

2.血流动力学稳定的快速性心律失常建立静脉通路，描记与评估12导联心电图，判断QRS波是窄还是宽快速性心律失常的处理2.血流动力学稳定的快速性心律失常快速性心律失常的处理

3.规则的窄QRS波心动过速刺激患者迷走神经的方法。如按摩颈动脉窦、采取Valsalva动作、诱导恶心等方法腺苷、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂等快速性心律失常的处理3.规则的窄QRS波心动过速快速性心律失常的处理

4.不规则的窄QRS波心动过速很可能为心房颤动静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂药物复律无效时，如有适应证，可准备给予电复律快速性心律失常的处理4.不规则的窄QRS波心动过速快速性心律失常的处理

5.规则的宽QRS心动过速常被推测为室性心动过速专科医生会诊,抗心律失常药物或同步电复律快速性心律失常的处理5.规则的宽QRS心动过速快速性心律失常的处理

6.不规则的宽QRS心动过速专科医生会诊。如出现尖端扭转型室速应立即遵医嘱给予硫酸镁，并做好随时进行心肺复苏的准备

快速性心律失常的处理6.不规则的宽QRS心动过速快速性心律失常的处理

7.心室颤动立即行心肺复苏，尽早实施非同步直流电除颤，遵医嘱给予肾上腺素和抗心律失常药

快速性心律失常的处理7.心室颤动缓慢性心律失常的处理

静脉注射阿托品0.5mg，做好专科会诊和起搏治疗的准备，等待起搏治疗期间，输注肾上腺素、多巴胺或异丙肾上腺素等药物缓慢性心律失常的处理静脉注射阿托品0.5mg，做好专科会诊第三节消化系统急症第三节消化系统急症一、急性腹痛一、急性腹痛学习目的识记：

相关概念：急性腹痛腹痛的共同特点、病因和救治原则理解：急性腹痛手术与非手术治疗的适应证学习目的识记：学习目的运用：进行病情评估与判断实施护理措施

学习目的运用：（一）概念与特点急性腹痛（acuteabdominalpain）是指发生在1周内，由各种原因引起的腹腔内外脏器急性病变而表现为腹部疼痛不适的症状。是急诊科常见的临床症状之一（一）概念与特点急性腹痛（acuteabdominalp（一）概念与特点共同特点：突然发生、变化快、疼痛往往剧烈和病情重内外等多个学科的疾病均可引起急性腹痛病因复杂、表现多样，容易延误诊治（一）概念与特点共同特点：突然发生、变化快、疼痛往往剧烈和病（二）病因与发病机制1．腹腔脏器病变引起的腹痛腹腔脏器的急性炎症：如急性胃炎、胆管炎等腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻胃肠道急性穿孔（二）病因与发病机制1．腹腔脏器病变引起的腹痛（二）病因与发病机制1．腹腔脏器病变引起的腹痛腹腔脏器破裂出血腹腔脏器血管病变腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹腹腔其他疾病：如急性胃扩张和痛经等（二）病因与发病机制1．腹腔脏器病变引起的腹痛（二）病因与发病机制2．腹腔外脏器或全身性疾病引起腹痛胸部疾病：如急性心肌梗死、肋间神经痛代谢及中毒疾病：如铅中毒、尿毒症变态反应性疾病：如腹型过敏性紫癜神经源性疾病：如脊柱结核、带状疱疹、腹型癫痫、神经功能性腹痛等（二）病因与发病机制2．腹腔外脏器或全身性疾病引起腹痛（三）病情评估与判断1.一般情况（1）年龄幼年时期以畸形、肠套叠及嵌顿疝为多见青壮年以急性胃穿孔、阑尾炎等多见中老年以胆囊炎、肿瘤、胆石症等发病率高（三）病情评估与判断1.一般情况（三）病情评估与判断1.一般情况（2）性别胃穿孔、尿路结石男性多见胆囊炎、胰腺炎则女性多见（3）既往史：有无溃疡病、阑尾炎等病史（三）病情评估与判断1.一般情况（三）病情评估与判断2.详细重点询问腹痛病史

（1）询问腹痛的起因（2）发病情况（3）性质持续性钝痛、胀痛或隐痛阵发性绞痛持续性腹痛伴阵发性加重（三）病情评估与判断2.详细重点询问腹痛病史（三）病情评估与判断2.详细重点询问腹痛病史

（4）部位（5）程度（6）放射痛（7）伴随症状消化道症状其他伴随症状（三）病情评估与判断2.详细重点询问腹痛病史（三）病情评估与判断3.体格检查全身情况快速评估评估腹部的情况(重点）视诊触诊叩诊听诊直肠指检（三）病情评估与判断3.体格检查（三）病情评估与判断4.辅助检查

实验室检查X线检查心电图检查内镜检查（三）病情评估与判断4.辅助检查（三）病情评估与判断4.辅助检查

超声检查CT检查诊断性腹腔穿刺或灌洗（三）病情评估与判断4.辅助检查（四）救治与护理

1.救治原则：挽救生命、减轻痛苦、积极对因治疗和预防并发症（四）救治与护理1.救治原则：（四）救治与护理（1）手术治疗腹腔内病变严重，如腹内脏器破裂出血、穿孔进行性腹腔内出血经积极治疗病情无好转腹腔内炎症较重有大量积液或胃肠道内容物（四）救治与护理（1）手术治疗（四）救治与护理

（1）手术治疗腹膜炎病因未明，且无局限趋势者经积极非手术治疗6～12小时后，腹膜炎反而加重（四）救治与护理（1）手术治疗（四）救治与护理（2）非手术治疗对于病因未明而腹膜炎症状不严重，体征局限、临床症状有好转者年老体弱、合并其他严重疾病不能耐受手术病情较轻而无手术指征者（四）救治与护理（2）非手术治疗（四）救治与护理2.护理措施(1)即刻护理措施腹痛伴有休克应及时配合抢救迅速建立静脉通路，及时补液纠正休克对于病因明确者，遵医嘱积极做好术前准备对于病因未明者，遵医嘱暂时实施非手术治疗措施（四）救治与护理2.护理措施（四）救治与护理2.护理措施(2)控制饮食及胃肠减压(3)补液护理(4)遵医嘱给予抗生素控制感染(5)严密观察病情变化(6)遵医嘱积极治疗原发病（四）救治与护理2.护理措施（四）救治与护理2.护理措施(7)对症处理(8)卧床休息(9)稳定患者情绪，做好心理护理(10)术前准备（四）救治与护理2.护理措施二、急性消化道出血二、急性消化道出血学习目的识记：

概念：急性（大）消化道出血、上/下消化道出血上/下消化道出血的病因消化道出血严重程度的评估和救治原则

学习目的识记：学习目的理解：

上、下消化道出血的鉴别消化道出血病因与部位的确定学习目的理解：学习目的运用：进行病情评估与判断实施护理措施

学习目的运用：（一）概念与分类急性消化道出血(acutegastrointestinaltractbleeding)指从食管到肛管的消化道及胆胰等疾病引起的出血，主要表现为呕血和/或血（黑）便（一）概念与分类急性消化道出血(acutegastroin（一）概念与分类急性消化道大出血：成人短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上，出现低血压等周围循环衰竭表现者。大出血可危及生命，死亡率6%～12%（一）概念与分类急性消化道大出血：成人短时间内一次失血量达8（一）概念与分类根据出血部位分为上消化道出血与下消化道出血上消化道出血：Treitz韧带以上包括食管、胃十二指肠、胰腺、胆道和吻合口的出血，表现为呕血，血色鲜红或呈棕褐色，黑粪症（melena）并有恶臭（一）概念与分类根据出血部位分为上消化道出血与下消化道出血（一）概念与分类下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道出血，表现为便血，即鲜血自直肠排出，95%来自结肠。棕色血便多来自肛管至乙状结肠；大出血多见于老年患者（一）概念与分类下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道出（二）病因与发病机制1.上消化道出血（1）上消化道疾病食管疾病：如食管贲门黏膜撕裂，食管炎症、损伤、溃疡和肿瘤胃十二指肠疾病消：化性溃疡、急性出血性胃炎、胃癌等胃术后吻合口溃疡等肝硬化所致的食管胃底静脉曲张破裂（二）病因与发病机制1.上消化道出血（二）病因与发病机制1.上消化道出血（2）邻近脏器疾病：如胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、主动脉瘤破入消化道等（3）全身性疾病：如血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染等（二）病因与发病机制1.上消化道出血（二）病因与发病机制2.下消化道出血（1）肠道新生物：肠管息肉、良恶性肿瘤等，常为隐匿性失血或间歇性便血（2）血管疾病：肠系膜动脉栓塞、静脉血栓形成等（3）憩室病：Meckel憩室（二）病因与发病机制2.下消化道出血（二）病因与发病机制2．下消化道出血（4）炎性肠疾病：慢性溃疡性结肠炎，克罗恩病等（5）医源性出血：内镜手术或开腹肠道术后等（6）其他：结肠炎、痔疮、直肠脓肿、肠套迭等（二）病因与发病机制2．下消化道出血（三）病情评估与判断1.病史

（1）前驱症状：出血前多有腹痛（2）既往史（3）现病史：呕血、便血情况；有无血容量不足表现；贫血；发热（三）病情评估与判断1.病史（三）病情评估与判断2．判断（1）判断是否为消化道出血（2）判断上消化道还是下消化道出血（三）病情评估与判断2．判断（三）病情评估与判断1）上消化道出血：呕血和黑粪症是其特征性表现出血很急、量很多—呕血+便血呕血颜色取决于出血量、出血时胃内容物的量以及血液在胃内与胃酸接触的时间（三）病情评估与判断1）上消化道出血：（三）病情评估与判断1）上消化道出血：急性大出血时，呕鲜红色血，且便血也鲜红如出血量少，呕出物为咖啡样或棕褐色，而便血多呈柏油样或黑色便（三）病情评估与判断1）上消化道出血：（三）病情评估与判断2）下消化道出血：棕色粪便混有或粘有血迹—乙状结肠、直肠或肛门大量鲜红色血便—左半结肠栗色粪便—右侧结肠或小肠血性腹泻伴腹痛、里急后重—炎性肠疾病、缺血性结肠炎（三）病情评估与判断2）下消化道出血：（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估

1）休克指数：即为脉率/收缩压休克指数=1，失血量约为800～1000ml指数＞1，失血1200～2000ml（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估

2）临床表现出血量与症状：出血50～100ml：黑粪症胃内积血达250～300ml：呕血一次＞超过400ml：头昏、心慌等全身症状短时间＞1000ml：低血压等周围循环衰竭（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估（三）病情评估与判断2）临床表现急性大出血严重程度的关键指标：血压和脉搏，其次是尿量和血常规血压改变超过10mmHg伴心率增快20次/分，表明出血量＞1000ml典型失血性休克—估计出血量＞1500ml，需紧急抢救（三）病情评估与判断2）临床表现（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估

3）辅助检查血常规肾功能（三）病情评估与判断（3）出血严重程度的评估（三）病情评估与判断3．出血病因与部位的确定

（1）根据临床表现和有关检查初步估计（2）辅助检查内镜检查超声、CT等影像学检查选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影核素检查X线钡餐或钡灌肠造影（三）病情评估与判断3．出血病因与部位的确定（四）救治与护理1.救治原则

正确评估失血程度，充分补液输血，防止休克及脏器功能衰竭，控制活动性出血明确出血原因与部位，防治并发症（四）救治与护理1.救治原则（四）救治与护理1.救治原则

病因和部位不明的消化道大出血经积极非手术疗法后仍有出血，要尽早采用手术或介入止血治疗（四）救治与护理1.救治原则（四）救治与护理2.护理措施（1）即刻护理措施卧床休息，头偏向一侧；保持呼吸道通畅；吸氧（四）救治与护理2.护理措施（四）救治与护理（2）补充血容量，纠正休克

紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克Hb低于70g/L或细胞比容低于25%（四）救治与护理（2）补充血容量，纠正休克（四）救治与护理（3）非手术止血措施与护理

药物止血胃内局部止血：仅适用于胃出血三腔二囊管压迫止血其他：如血管活性药物、预防性抗生素等（四）救治与护理（3）非手术止血措施与护理（四）救治与护理（4）严密观察病情密切观察生命体征、神志变化出血严重程度的监测观察止血效果（四）救治与护理（4）严密观察病情（四）救治与护理临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：反复呕血，或黑粪症、便血次数增多伴肠鸣音亢进。经充分补液输血后周围循环衰竭表现未见改善（四）救治与护理临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：（四）救治与护理临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：HB、RBC和血细胞比容继续下降，网红计数持续升高血尿素氮持续或再次升高胃管内抽出新鲜血（四）救治与护理临床上出现下列情况应考虑出血或再出血：（四）救治与护理（5）饮食护理大出血休克、呕血、便血者禁食仅有少量便血或黑粪症给予清流饮食消化性溃疡无呕血者给予流质饮食呕血停止12～24小时后即可进流质饮食病情稳定后由半流质饮食改为软食（四）救治与护理（5）饮食护理（四）救治与护理（6）心理护理（7）随时做好抢救和手术准备

对危重患者应做好抢救的各项准备；止血效果不好考虑手术者做好术前准备（四）救治与护理（6）心理护理第四节代谢系统急症第四节代谢系统急症一、高血糖症

糖尿病（diabetesmellitus）是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性状态等一、高血糖症糖尿病（diabetes（一）糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）DKA是指在不同诱因作用下，由于体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖浓度明显升高（超过16.7mmol/L）、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒（一）糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoaci病因与发病机制

DKA多发生于胰岛素依赖型糖尿病，Ⅰ型糖尿病患者有自发DKA倾向，DKA是Ⅰ型糖尿病患者死亡的主要原因之一常见诱因：①感染；②胰岛素治疗中断或不适当减量；③饮食不当、胃肠疾病；④各种应激状态⑤内分泌疾病病因与发病机制DKA多发生于胰岛素依赖型糖尿病，Ⅰ型糖尿病情评估与判断

临床表现

多数患者在意识障碍前有多尿、多饮和乏力等，随后出现食欲减退、恶心、呕吐。早期感头晕、头痛、精神萎靡，逐渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷。呼吸深而快，呼气中可有酮味随着病情发展，出现严重失水和循环衰竭征少数患者常被误诊为急腹症病情评估与判断临床表现辅助检查

尿糖、尿酮体强阳性，尿中可出现蛋白及管型血糖明显升高，多数超过13.9mmol/L，中、重度患者血糖大于16mmol/L血酮体升高，大于5mmol/L血气分析示代谢性酸中毒血钾早期可正常或偏低，少尿时可升高，多数为轻中度低钠血症辅助检查尿糖、尿酮体强阳性，尿中可出现蛋白及管型病情判断

对昏迷、酸中毒、失水、休克患者均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍者、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应立即查尿糖和酮体如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH值降低者，无论有无糖尿病史均可确立DKA

病情判断对昏迷、酸中毒、失水、休克患者均应考虑DKA的可救治原则

1．补液----关键的首要措施迅速恢复有效血容量2．补充胰岛素3．纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒

补钾、补钠、补碱4．去除诱因、防止并发症救治原则1．补液----关键的首要措施护理措施

1.即刻护理保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道吸氧4～6L/min立即开放2条以上静脉通道补液行血气分析，及时送检血、尿等标本护理措施1.即刻护理2.补液治疗与护理以生理盐水为主，当血糖降至13.9mmol/L时，应注意将生理盐水改为5%葡萄糖溶液防止低血糖反应补液原则:先快后慢，适时补钾护理措施

2.补液治疗与护理护理措施3．胰岛素治疗与护理注意：正确使用胰岛素经静脉滴注胰岛素应单独建立静脉通道降血糖速度不宜过快,密切监测血糖变化，根据血糖检测结果调节胰岛素用量

护理措施

3．胰岛素治疗与护理护理措施4．纠正电解质紊乱静脉输入胰岛素及补液的同时，应注意尿量和血钾水平，注意控制补钾速度，监测血钾浓度

护理措施

4．纠正电解质紊乱护理措施5．纠正酸碱平衡失调

DKA患者酸中毒一般可自行纠正，不必补碱护理措施

5．纠正酸碱平衡失调护理措施6.严密观察病情生命体征、心电监护

、尿量、脑水肿7.预防感染，遵医嘱应用抗生素8.其他监测尿糖、尿酮、血酮、电解质及血气分析等；加强基础护理护理措施

6.严密观察病情护理措施（二）高渗性高血糖状态

（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）

以前被称为糖尿病高渗性非酮症昏迷糖尿病的另一种严重的急性并发症发病率低于DKA多见于老年人超过2/3的患者发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状（二）高渗性高血糖状态

（hyperosmolarhype病因与发病机制

常见诱因：感染、高热、胃肠疾病各种应激甲亢、腹透、血透、失水过多或尿崩应用噻嗪类利尿剂、糖皮质激素和升血糖药HHS的发病机制目前还不完全清楚病因与发病机制常见诱因：病情评估

起病隐匿、缓慢，多有前驱症状，多饮多尿，倦怠无力，反应迟钝，表情淡漠病程进展出现严重脱水和神经系统症状、体征尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性，血糖＞33.3mmol/L，多数＞155mmol/L，血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高

病情评估病情判断

出现以下表现者提示预后不良：（1）昏迷持续48小时尚未恢复（2）血浆高渗透状态于48小时内未能纠正（3）昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性（4）血肌酐和尿素氮持续增高不降低（5）合并革兰阴性菌感染（6）横纹肌溶解或肌酸激酶升高病情判断出现以下表现者提示预后不良：处理原则

及时补充血容量以纠正休克和高渗状态小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱去除诱发因素积极防治并发症处理原则及时补充血容量以纠正休克和高渗状态护理措施

1.即刻护理立即吸氧，保持呼吸道通畅建立2～3条静脉通路予以补液抽血，送检血、尿标本护理措施1.即刻护理护理措施

2.补液先快后慢3.胰岛素治疗与护理

小剂量短效胰岛素4.严密观察病情5.做好基础护理护理措施2.补液先快后慢二、低血糖症

（hypoglycemia）多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L低血糖昏迷:持续严重的低血糖将导致昏迷,可造成永久性脑损伤，甚至死亡二、低血糖症（hypoglycemia）多种病因引起的以血二、低血糖症

（hypoglycemia）低血糖症可分为三类:

空腹低血糖餐后低血糖药物引起的低血糖二、低血糖症（hypoglycemia）低血糖症可分为三类病情评估

自主神经过度兴奋症状：出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑、紧张、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、血压轻度升高等中枢神经系统症状：大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，甚至昏迷。病情评估自主神经过度兴奋症状：出汗、颤抖、心悸、饥饿、焦虑辅助检查

常规血糖测定轻度低血糖:血糖＜2.8mmol/L中度低血糖:血糖＜2.2mmol/L重度低血糖:血糖＜1.11mmol/L血胰岛素与C肽测定可帮助鉴别低血糖的原因

辅助检查常规血糖测定病情判断

可依据Whipple三联征确定低血糖：

1.低血糖症状

2.发作时血糖低于2.8mmol/L

3.供糖后低血糖症状迅速缓解低血糖昏迷者应注意与DKA、HHS鉴别病情判断可依据Whipple三联征确定低血糖：救治与护理

救治原则:迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖1．紧急复苏2．升高血糖3．药物治疗4．去除病因救治与护理救治原则:迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血护理措施

1.即刻护理测血糖血胰岛素给氧保持呼吸道通畅护理措施1.即刻护理护理措施

2.补充葡萄糖轻度：予含糖饮料、进食高碳水化合物昏迷：静脉注射50%葡萄糖40～60ml，然后继续用10%葡萄糖静滴，直至患者清醒，血糖恢复正常

3.观察病情4.加强护理护理措施2.补充葡萄糖5.健康教育指导糖尿病患者合理饮食、进餐和自我检测血糖方法让患者了解在皮下注射胰岛素和口服降糖药治疗过程中可能会发生低血糖教会患者及亲属识别低血糖早期表现和自救方法5.健康教育第五节 神经系统急症

第五节 神经系统急症一、癫痫一、癫痫（一）概念癫痫（epilepsy）是多种原因导致的大脑神经元高度同步异常放电的临床综合征，具有突然发生、反复发作的特点（一）概念癫痫（epilepsy）是多种原因导致的大脑神经元（一）概念癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）又称癫痫状态，是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未能恢复者（一）概念癫痫持续状态（statusepilepticus（二）病因与发病机制

原发性（特发性）和继发性（症状性）两类原发性癫痫主要是由遗传因素所致，药物治疗效果较好继发性癫痫主要是由于各种原因的脑损伤所致，药物疗效较差发作时大脑神经元出现异常的、过度的同步性放电（二）病因与发病机制原发性（特发性）和继发性（症状性）两类（三）病情评估与判断

1.癫痫的分类部分性发作、全面性发作、不能分类的癫痫发作三大类部分性发作包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类全面性发作包括失神发作、强直性发作、阵挛性发作、强直-阵挛性发作、肌阵挛发作和失张力发作（三）病情评估与判断1.癫痫的分类（三）病情评估与判断

2.临床表现-单纯部分性发作部分运动性发作表现为一侧眼睑、口角、手或足趾发生不自主抽动，可波及一侧面部或肢体部分感觉性发作常表现为口角、舌、手指或足趾的麻木感和针刺感（三）病情评估与判断2.临床表现-单纯部分性发作（三）病情评估与判断

2.临床表现-复杂部分性发作发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，有时发作开始即出现意识障碍和各种运动症状（三）病情评估与判断2.临床表现-复杂部分性发作（三）病情评估与判断

3.严重程度评估继发性高热、高钾血症、继发性代谢障碍、酸中毒、颅内压增高，出现自主神经功能障碍，如高热、脱水，最终导致休克。严重者可致急性肾衰竭（三）病情评估与判断3.严重程度评估（三）病情评估与判断

4.辅助检查（1）脑电图（2）神经影像学检查CT、MRI、DSA（3）实验室检查血糖，肝、肾功能，

电解质等（三）病情评估与判断4.辅助检查（四）救治与护理

1.救治原则以药物治疗为主，控制发作或最大限度地减少发作次数；迅速终止呈持续状态的癫痫发作；维持生命体征稳定和进行心肺功能支持；处理并发症（四）救治与护理1.救治原则（四）救治与护理

2．护理措施

（1）即刻护理措施（2）癫痫持续状态的用药护理（3）病情观察（4）并发症的处理（四）救治与护理2．护理措施即刻护理措施平卧于安全处，放置床挡以防坠床，解开领扣，头转向一侧吸氧安全护理心电监护建立静脉通路抽血化验即刻护理措施平卧于安全处，放置床挡以防坠床，解开领扣，头转癫痫持续状态的用药护理

地西泮德巴金苯妥英钠10%水合氯醛癫痫持续状态的用药护理地西泮一、脑卒中一、脑卒中（一）概述脑卒中（stroke），或称急性脑血管事件，是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面脑功能缺损综合征，分为两种类型，即缺血性脑卒中（ischemicstroke）和出血性脑卒中(hemorrhagicstroke)（一）概述脑卒中（stroke），或称急性脑血管事件，是指由（一）概述缺血性脑卒中又称脑梗死，按病理机制可将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死出血性脑卒中占全部脑卒中的30%～40%，根据出血部位不同又分为脑出血和蛛网膜下腔出血（一）概述缺血性脑卒中又称脑梗死，按病理机制可将脑梗死分为脑（二）病因与发病机制

脑卒中的危险因素包括高血压、细菌性心内膜炎、高脂血症、糖尿病、吸烟、口服避孕药和房颤等（二）病因与发病机制脑卒中的危险因素包括高血压、细菌性心内（二）病因与发病机制

脑血栓形成的常见病因是动脉粥样硬化和动脉炎脑栓塞按栓子来源不同可分为心源性、非心源性和来源不明三类（二）病因与发病机制脑血栓形成的常见病因是动脉粥样硬化脑栓（二）病因与发病机制

80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小动脉病变引起颅内动脉瘤是导致蛛网膜下腔出血的常见病因（二）病因与发病机制80%以上的脑出血是由高血压性脑内细小（三）病情评估与判断

1.初步评估（三）病情评估与判断1.初步评估（三）病情评估与判断

2.卒中严重程度评估美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）Glasgow昏迷评定量表（三）病情评估与判断2.卒中严重程度评估（三）病情评估与判断（三）病情评估与判断（三）病情评估与判断

3.卒中严重程度评估美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）Glasgow昏迷评定量表（三）病情评估与判断3.卒中严重程度评估（三）病情评估与判断

3.临床表现原因不明的突发剧烈头痛眩晕、失去平衡或协调性恶心、呕吐一侧脸部、手臂或腿突然乏力或麻木（三）病情评估与判断3.临床表现（三）病情评估与判断

3.临床表现不同程度的意识障碍：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷双侧瞳孔不等大说话或理解有困难偏瘫吞咽困难或流涎（三）病情评估与判断3.临床表现（三）病情评估与判断

4.判断（三）病情评估与判断4.判断（四）救治与护理

1.救治原则保持呼吸道通畅，维持生命体征、减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。主要目的是挽救患者生命，降低病残率，防止复发（四）救治与护理1.救治原则（四）救治与护理

立即进行全身评估10分钟立即进行神经学评估25分钟获取头部CT25分钟解读CT扫描结果45分钟进行溶栓疗法（从到达急诊科开始计时）60分钟进行溶栓疗法（从症状出现开始计时）3小时入住监护病床3小时美国国立神经疾病与卒中研究院（NINDS）制定的卒中患者院内目标时间：（四）救治与护理立即进行全身评估10分钟立即进行神经学评（四）救治与护理

(1)出血性脑卒中治疗原则保持呼吸道通畅，维持生命体征、减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症。当病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗（四）救治与护理(1)出血性脑卒中治疗原则（四）救治与护理

(2)缺血性脑卒中治疗原则早期溶栓抗血小板治疗抗凝治疗神经保护治疗对症治疗

（四）救治与护理(2)缺血性脑卒中治疗原则（四）救治与护理

2．护理措施

（1）即刻护理措施（2）协助CT扫描（3）脱水降低颅内压（4）控制高血压

（四）救治与护理2．护理措施（四）救治与护理

2．护理措施

（5）溶栓护理（6）物理降温

（7）并发症的处理（8）加强基础护理（9）做好手术或入院的转运准备

（四）救治与护理2．护理措施即刻护理措施卧床休息，床