血压管理保护心脑

关于血压管理保护心脑第1页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六

高血压定义高血压主要发病原因和发病机制血压水平的定义和分级流行病学情况高血压的危害高血压的治疗高血压的诊疗现状清晨血压管理的重要性苯磺酸氨氯地平心脑获益的优势目录第2页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性改变的全身性疾病。

按照“中国高血压防治指南”建议的血压标准，正常人的收缩压（高压）应＜140mmHg，舒张压（低压）应＜90mmHg；

在未服用抗高血压药物的情况下，非同日进行三次血压测量，收缩压

≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。正常血压高血压高血压定义第3页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六3高血压主要发病原因第4页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六

从血流动力学角度

血压的调节：

平均动脉血压（MBP）＝心排血量（CO）×总外周阻力（PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性（大动脉）降低，血管舒缩状态。高血压血流动力学特征：PR↑

发病机制第5页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六发病机制神经机制：交感神经系统活性亢进，神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强02肾脏机制：肾性水钠潴留，各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩激素机制：肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌离子机制：细胞膜离子转运异常，钠泵、钙泵活性↓，细胞内Na+、Ca2+浓度↑胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋血管机制：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常第6页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg） 正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第7页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素很高危很高危很高危

靶器官损害

并存临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高按患者的心血管危险绝对水平分层

第8页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六判定危险程度时需要考虑的心血管危险因素年龄（男≥45岁，女≥55岁）吸烟肥胖（BMI≥28kg/m2）高血脂早发缺血性心血管病家族史其他心血管危险因素高血糖第9页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六我国血压管理所面临的的巨大挑战目前患病人数达2.6亿，每10个成人中至少有2人患高血压。高血压患病率呈上升趋势，城乡患病率差别逐步缩小。成人正常高值血压检出率呈上升趋势，估算全国有3亿人为正常高值血压。高血压三率总体呈上升趋势，但仍处于较低水平，但我国成人高血压患病知晓率仅为46.5%，治疗率为41.1%，控制率为13.8%与发达国家相比，我国居民的高血压患病人数多，虽然近年来高血压知晓率、治疗率和控制率有所提高，但仍处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我国慢性病预防控制形势带来极大挑战。面对高血压的挑战，优化血压管理势在必行国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会2015第10页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六高血压危害收缩

失调后负荷动脉损伤左室

肥厚

心肌

氧需求舒张失调心衰加速动脉粥样硬化血管壁弹性减弱冠脉脑动脉/颈动脉主动脉脑动脉出血肾眼心肌

氧供血栓和

动脉栓塞主动脉瘤和夹层心肌缺血和梗塞卒中肾动脉硬化和肾衰视网膜病变第11页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡

高血压治疗

（一）高血压非药物治疗第12页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六A小剂量开始B合理联合、兼顾合并症C24小时平稳降压，尽量用长效药D个体化治疗（二）高血压药物治疗

高血压药物治疗的原则：第13页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六常用降压药的种类1、钙拮抗剂2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)4、利尿药5、β受体阻滞剂6、固定低剂量复方制剂第14页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg和高于目标血压20/10mmHg高危患者对象：第一步血压未达标第二步血压未达标加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药单药治疗联合治疗↓↓降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考第15页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪；D+A方案： 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。基层小剂量两种药联合方案（范例）第16页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六血压管理从关注“量”到注重“质”核心治疗目标是有效降压同时，最大限度减少心脑血管事件，保护心血管健康1,2中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5第17页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六我国高血压防治的主要任务

）提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。2014年中国高血压指南（基层版第18页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六与时俱进，最新高血压指南强调

高血压管理的核心：平稳控制24小时血压JournalofHypertension2013,31:1281–1357；Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险。第19页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六清晨血压是撬动血压管理“杠杆点”KazuomiKario专家有效控制好清晨时段（6:00-10:00)

血压（家庭自测血压＜135/85mmHg，诊室血压＜140/90mmHg），也就意味着有效控制了24h血压。Gianfranco

Parati教授为什么国外专家指出清晨血压

是撬动血压管理的“杠杆点”？

Hypertension2010;56:765-773.第20页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六

原因之一：清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化BrJCardiol.2008;15:31-34.变化最大血压水平最高第21页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨时段血压6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率原因之二：清晨时段心脑血管事件风险最高1,清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。第22页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六原因之三：清晨时段血压最容易被忽视1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压≥135/85mmHg）2通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药第23页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六清晨血压是有效管理24小时血压的“杠杆点”清晨血压水平最高清晨心脑血管风险最高清晨血压最容易被忽视清晨血压定义：

清晨时段（通常是6:00到11:59）由诊室、家庭或动态所监测到的血压。如果家庭测量血压≥135/85mmHg或诊室血压≥140/90mmHg，即可诊断为清晨高血压1。

1，JosepR.etal.FamilyPractice2012;29:421-426第24页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六如何有效管理清晨血压

带来更多心脑获益？工欲善其事必先利其器第25页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六要评估监测清晨服药前血压测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单易执行Textinhere诊室血压测量（OBPM）Textinhere24h动态血压监测（ABPM）Textinhere

家庭血压测量（HBPM）第26页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六指南推荐：要选择半衰期长、真正长效可以控制24小时血压的降压药物

中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症。中国高血压指南2010第27页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六络活喜真正分子长效—半衰期长达35-50h，有效控制24h血压和清晨血压NORVASCUSPI.第28页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六三种常用CCB的药代动力学参数比较血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-缓释片2734-43-控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37第29页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果络活喜平稳控制清晨及24h血压效果

优于硝苯地平第30页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–712VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年VALUE研究显示：络活喜控制清晨时段血压优于缬沙坦第31页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六络活喜是唯一被JNC8指南推荐的长效二氢吡啶类CCB络活喜基于证据的降压药物剂量表短效药物尼群地平非二氢吡啶类地尔硫卓第32页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六ZhangXP,etal.JCardiovasPharm.2002Feb;39(2):208-14与左旋氨氯地平不同，

苯磺酸氨氯地平兼具降压和内皮保护功能左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道不促进内源NO释放阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压无血管内皮功能保护降压保护血管内皮功能+保护血管内皮功能对于减少心血管事件至关重要第33页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六右旋氨氯地保护内皮功能，不可忽视氨氯地平左右旋，一个也不能少ZhangXP,etal.JCardiovascPharmacol.2002Feb;39(2):208-14左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L-型Ca2+通道降压保护血管内皮功能第34页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六内皮功能障碍与高血压等心血管疾病密切相关HeX,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2011Apr;38(4):255-61PepineCJ.AmJCardiol.1998Nov19;82(10A):23S-27S泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂内皮功能障碍2从十几岁开始从30岁开始从40岁开始主要为脂肪积聚平滑肌和胶原增生栓塞出血内皮功能障碍在高血压等心血管疾病的发生及进展中发挥重要作用1第35页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六冠心病一级预防：

氨氯地平一致性降低冠心病风险氨氯地平相关大型研究研究名称患者类型治疗药物

降压疗效（SBP/DBP

vs.对照)

冠心病临床终点（vs.对照组）ALLHAT1合并至少1项心血管危险因素的老年高血压患者氨氯地平vs.赖诺普利vs.氯塞酮与ACEI、利尿剂相当降低致死性冠心病及非致死性心梗风险与ACEI、利尿剂相当VALUE2年龄50岁以上高危高血压患者氨氯地平vs.缬沙坦↓2.23/1.59mmHg（P<0.0001）心梗风险↓19%（P=0.02）ASCOT3高血压合并至少3项心血管危险因素氨氯地平＋培哚普利Vs.阿替洛尔＋苄氯噻嗪↓2.7/1.9mmHg（P<0.0001）非致死性心梗和致死性冠心病风险↓（HR=0.9095%CI0.79-1.02,P=0.1052）总冠脉事件↓（HR=0.8495%CI0.78-0.90,P<0.0001）注：该研究因获益显著提前结束，如按时完成则获益更突出ACCOMPLISH4高危高血压患者氨氯地平＋贝那普利Vs.贝那普利＋氢氯噻嗪↓0.9/1.1mmHg（P<0.001）心梗风险↓22%（P=0.04）IDNT5高血压伴2型糖尿病肾病患者氨氯地平vs.厄贝沙坦vs.安慰剂氨氯地平和厄贝沙坦均比安慰剂显著降低（P=0.001）心梗风险↓42%（P=0.021vs.安慰剂）与厄贝沙坦相当（P=0.068）[1]JacksonT.JAMA.2002;288(23):2981-2997[2]JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-2031[3]DahlöfB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-906[4]OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-398[5]BerlT,etal.AnnalsofInternalMedicine.2003;138(7):542-549SLD_NOR_150115_4548第36页，共39页，2022年，5月20日，7点57分，星期六冠心病二级预防：

氨氯地平一致性降低冠心病风险研究名称患者类型治疗药物降压疗效（SBP/DBP，vs.对照)冠心病临床终点（vs.对照组）ALLHAT-冠心病亚组1ALLHAT研究中的冠心病患者氨氯地平vs.赖诺普利vs.氯塞酮与ACEI、利尿剂相当降低致死性冠心病及非致死性心梗风险与ACEI、利尿剂相当PREVENT2经血管造影证实的冠心病患者（基线平均血压正常）氨氯地平vs.安慰剂↓8/4mmHg（P=NA）心梗风险

↓6%（P=NA）冠脉重