呼吸困难的诊断、鉴别诊断

呼吸困难

Dyspnea解放军306医院彭文鸿第1页，共68页。

患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸运动用力鼻翼扇动，张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动呼吸频率、深度、节率改变呼吸困难定义第2页，共68页。肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难

病因分类第3页，共68页。

疾病分类

常见疾病肺源性呼吸困难

气道阻塞支气管哮喘、COPD及喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞

肺疾病大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性间质性纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等

胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤

神经肌肉疾病脊髓灰质炎病变累及颈髓、重症肌无力累及呼吸肌、药物（肌松剂）导致呼吸机麻痹等

膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难糖尿病酮症酸中毒，尿毒症、一氧化碳、有机磷杀虫药、吗啡类药物中毒等血液性呼吸困难重度贫血，高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤、脑炎及脑膜炎等，癔症第4页，共68页。呼吸困难主观上客观上感到空气不足呼吸费力表现呼吸费力重者鼻翼煽动，张口耸肩紫绀端坐呼吸辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度与节律的改变呼吸困难概念第5页，共68页。

发生机制及临床表现第6页，共68页。呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制第7页，共68页。类型时像特点病因

吸气性吸气吸气费力，时间延长上气道梗阻

呈三凹征干咳、高调吸气性喉鸣呼气性呼气呼气费力，时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气呼吸频率增快、变浅换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类第8页，共68页。（一）肺源性呼吸困难机制：

呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留。

分类：

吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难第9页，共68页。吸气性呼吸困难

原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征”。常见疾病：①喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎②气管疾病：如气‍管肿瘤、气管异物或气管受压第10页，共68页。呼气性呼吸困难原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。常见疾病：支气管哮喘、喘息型慢支、慢性阻塞性肺气肿第11页，共68页。混合性呼吸困难原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。第12页，共68页。吸气性呼吸困难见于炎症、肿瘤、异物等原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄和梗阻吸气性呼吸困难第13页，共68页。第14页，共68页。特点：吸气相困难典型：三凹征threedepressionsign胸骨上窝锁骨上窝肋间隙第15页，共68页。呼气性呼吸困难小支气管狭窄阻塞和肺泡弹性减弱常见于哮喘、慢支、阻塞性肺气肿特点：呼气相困难，常伴哮鸣音第16页，共68页。混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力原因：广泛性肺部病变常见于：严重的肺炎、肺结核、肺栓塞、大量胸水或气胸等第17页，共68页。第18页，共68页。COPDHallmarksymptom-DyspneaChronicproductivecoughMinorhemoptysispinkpufferbluebloater第19页，共68页。第20页，共68页。Pneumothorax第21页，共68页。第22页，共68页。PulmonaryEmbolism第23页，共68页。病例男性，55岁，腹部手术一周后突发气促一天，咳、痰血，不烧半卧位，双肺未及罗音，下肢轻度水肿胸片：右肋膈角变钝、余未见异常；SpO2下降第24页，共68页。补充资料下床活动后出现P2>A2，剑突下心脏搏动增强血气：I型呼衰EKG：肺性P波B超：右心大，肺动脉增宽第25页，共68页。PE、PTE、DVT

PTE常为DVT的并发症，DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病的不同阶段。气体脂肪羊水肿瘤虫卵肺栓塞肺血栓栓塞症DVT99％>90％1％第26页，共68页。危险因素原发性存在和凝血系统相关并影响血栓形成的多种遗传性易患因素，以高凝状态为主要特点。继发性创伤／骨折外科手术脑卒中(30-60%)各种原因的长期卧床中心静脉插管慢性静脉功能不全恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗口服避孕药、雌激素吸烟、肥胖急性心肌梗死第27页，共68页。PTE的临床表现血流阻塞直接引起的临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起的临床表现心悸、晕厥肺动脉高压的体征、血压变化、休克下肢血栓栓塞引起的临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径>健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛第28页，共68页。PTE的诊断方法根据临床情况疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-Dimer(ELISA法)：为阴性排除指标超声检查：心脏、下肢对疑诊病例进一步检查以确诊PTECTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的寻因B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图（IPG）、核素静脉造影、X线静脉造影第29页，共68页。血气、D-D二聚体动脉血气分析出现氧分压下降，低碳酸血症血气完全正常也不能排除肺栓塞D－Dimer敏感性92～100％，特异性40～43％左右若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTEELISA是较为可靠的检测D-Dimer方法第30页，共68页。胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度增加局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征，右心房、右心室增大多有异常表现，缺乏特异性提供疑似PTE线索和除外其他疾病第31页，共68页。第32页，共68页。CTPA直接征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张第33页，共68页。螺旋CT(SCT)肺动脉造影(CTPA)CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。但SCTA检查阴性，不治疗是安全的(1%)能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。敏感性：90－97％特异性：90－98％定位诊断准确率94％第34页，共68页。12月29日第35页，共68页。02-12-17第36页，共68页。来源：阜外医院“马赛克”征第37页，共68页。第38页，共68页。第39页，共68页。急性PTE的处理一般处理：类似心梗吸氧、镇静、监护、镇痛、对症等PTE特殊处理抗凝介入溶栓手术第40页，共68页。PTE的抗凝治疗

原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治疗的基础适应证几乎所有PTE和DVT禁忌证活动性内脏出血、出血倾向、严重高血压、肝肾功能不全、近期手术史急性PTE的抗凝方案静脉泵入普通肝素+口服华法令皮下注射低分子肝素+口服华法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原则为达到个体化原则需监测血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（华法令）第41页，共68页。PTE的抗凝治疗抗凝药物普通肝素首剂80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.连续8–10天.监测APTT为对照组的1.5-2.5倍.LMWH(速壁林)<50kg0.4mlH2次/日>5天50–59kg0.5mlH60–69kg0.6mlH70–79kg0.7mlH80–89kg0.8mlH华法林首剂15mg次日5–10mg.维持量3.5–5mg. 3–6个月,监测PT(1.5-2.5)或INR(2-3)第42页，共68页。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征第43页，共68页。（二）心源性呼吸困难发生机制①右心房与上腔静脉压力感受器受刺激反射性地兴奋呼吸中枢②血氧含量减少酸性代谢产物增多③淤血性肝肿大、胸水和腹水呼吸运动受限右心衰竭第44页，共68页。左心衰竭呼吸困难特点1.活动时出现或加重，休息时减轻或缓解－－劳力性呼吸困难2.仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位－端坐呼吸3.夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰第45页，共68页。左心衰竭呼吸困難机制

1.睡眠时迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低；

2.仰卧位肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重；

第46页，共68页。心源性呼吸困难鉴别

左心衰竭右心衰竭原因

肺瘀血,肺泡弹性↓体循环瘀血机制

肺瘀血,气体弥散功能↓上腔V、右房压力↑肺泡张力↑迷走N↑血氧↓→酸性产物↑肺泡弹性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈运动↓肺循环压力↑：呼中↑特点

活动后加重

活动后加重端坐呼吸（体位）

能平卧夜间阵发性呼吸困难

持续时间长、感染时加重强心、利尿、扩血管有效见于

高心、冠心、风心、心肌病

肺心病、心包炎第47页，共68页。心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

心源性呼吸困难肺源性呼吸困难病因左心衰竭呼吸系统疾病临床表现劳力性呼吸困难吸气性：“三凹征”端坐呼吸呼气性：呼气费力、延长夜间阵发性呼吸困难混合性：吸气.呼气均费力（咯粉红色泡沫痰）伴呼吸频率加快

第48页，共68页。支气管哮喘与心源性哮喘的区别支气管哮喘心源性哮喘病史过敏、家族史心脏病呼吸困难多呼气性夜间阵发、混合性咳痰可有可有粉红色泡沫样罗音哮鸣音湿性罗音为主心脏病体征无有X线过度充气心脏扩大、肺淤血治疗反应解痉平喘强心、利尿、扩管第49页，共68页。左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激牵张感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难

第50页，共68页。活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位（端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难

左心衰竭呼吸困难特点第51页，共68页。肺淤血加重冠状A收缩心功能↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难第52页，共68页。体循环淤血

右心房与上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制第53页，共68页。（Kussmaul呼吸）

机制:血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒

酸中毒性大呼吸第54页，共68页。（三）中毒性呼吸困难血中酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢及外周化学感受器深长的呼吸(酸中毒大呼吸)体温升高和毒性代谢产物刺激呼吸中枢呼吸增快呼吸中枢受抑制呼吸变慢、变浅*常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸代谢性酸中毒急性感染药物和化学物质中毒（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）第55页，共68页。类型常见疾病机制特点代谢性

尿毒症糖尿病酮症酸中毒刺激呼吸中枢Kussmaul呼吸（呼吸深长规则）药物吗啡、有机磷中毒抑制呼吸中枢呼吸变慢、浅，节律异常Biots呼吸(间停呼吸)Cheyne-Stoke呼吸(潮式呼吸）第56页，共68页。（四）神经精神性呼吸困难颅内压增高供血减少呼吸中枢受刺激呼吸变慢变深精神或心理因素的影响呼吸浅表而频速常伴呼吸性碱中毒，出现手足抽搐症常主诉呼吸困难，但无呼吸困难的客观表现临床特点是偶然出现一次深呼吸，伴叹气样呼吸属神经官能症范畴颅内疾病癔病叹息样呼吸第57页，共68页。颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢呼吸↓深浅节律异常（呼吸遏制，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，呼吸浅表而频数（60-100次/分）过度通气呼碱3.N官能症叹息样呼吸(功能性)，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快神经精神性呼吸困难第58页，共68页。（五）血液性呼吸困难红细胞携带氧减少血氧量降低呼吸加速心率加快重度贫血高铁血红蛋白血症一氧化碳中毒第59页，共68页。

机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼吸中枢—R↑常见：重度贫血、高铁血红蛋白血症大出血或休克时血液病第60页，共68页。伴随症状与疾病1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病3.伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰6.伴昏迷第61页，共68页。6.呼吸困难伴昏迷颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…

感染性疾病——休克性肺炎、肺性脑病代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒、尿毒症中毒——CO，苯巴比妥第62页，共68页。呼吸困难应该做哪些检查

1.呼吸困难的实验室检查血常规检查在感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。支气管-肺疾病应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。

第63页，共68页。

2.呼吸困难的器械检查

X线检查对因心肺疾患引起的呼吸困难均有明显的心肺X线征象。胸部CT诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。心脏病患者可做心电图、超声心动图等检查。对慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘等做肺功能测定，诊断肺功能损害的性质和程度。纤维支气管镜检查用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿