哮喘的诊断及治疗

哮喘的诊断与治疗第1页，共66页。哮喘定义流行病学病因发病机制临床表现诊断治疗第2页，共66页。哮喘定义

多种炎症细胞和细胞组分参与，作用于气道引起气道高反应，从而导致喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间或凌晨。这些发作通常伴发广泛，但可变的气流阻塞。气流阻塞往往可以自行缓解或经治疗而逆转。第3页，共66页。哮喘的认识*支气管因平滑肌痉挛而收缩水肿粘液分泌亢进炎性细胞浸润气道高反应

LTD4CysLT1CysLT1=半胱氨酰白三烯1型受体一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道,其反应性增高,气道出现阻塞和气流受限。*GINAPocketGuideline2002第4页，共66页。哮喘中涉及的细胞和介质组织胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、缓激肽、腺苷、细胞因子、过敏毒素、速激肽、内皮素、生长因子、…等等炎性介质肥大细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、T-淋巴细胞、上皮细胞、中性白细胞、血小板、成纤维细胞、嗜碱性细胞、神经元、单核细胞、B-淋巴细胞、内皮细胞、树突细胞、…等等细胞第5页，共66页。流行病学全球约有1.6亿患者。患病率1%~13%我国1%~2%儿童>青壮年，发达国家>发展中国家患病率与死亡率持续上升。第6页，共66页。病因（个体+外界）遗传因素（个体）

吸入物激发因素（外界）特异性：花粉，尘螨，真菌，动物毛屑非特异性：硫酸，二氧化硫，臭氧等感染食物气候改变精神因素运动药物（普萘洛尔、阿司匹林等）月经，妊娠等生理因素第7页，共66页。发病机制一、免疫-炎症机制二、神经机制三、气道高反应第8页，共66页。一、免疫-炎症机制第9页，共66页。2022/11/29廊坊市人民医院呼吸科田建霞10粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞（产生白介素，激活B细胞）血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点—免疫-炎症机制体液（抗体介导的）细胞免疫BarnesPJ合成特异性IgE抗体，结合于肥大细胞及嗜碱抗原再次接触后释放介质：PG、LT、组织胺等细胞因子各种细胞因子作用于气道上皮细胞分泌基质金属蛋白酶，并活化转移生长因子（TGF-β）第10页，共66页。二、神经机制第11页，共66页。支气管受复杂的自主神经支配，主要胆碱能神经、肾上腺素能神经，支气管哮喘与ß-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。第12页，共66页。三、气道高反应第13页，共66页。气道高反应：表现为对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，但出现气道高反应并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、COPD等也可引起气道高反应。第14页，共66页。临床表现第15页，共66页。症状：喘息呼吸困难胸部紧张感咳嗽呼吸道分泌物第16页，共66页。（一）症状呼气性的呼吸困难发作性的胸闷、气短哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时、数天，支气管舒张剂治疗有效或自行缓解夜间、清晨加重（哮喘的特征之一）咳嗽有时为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）第17页，共66页。（二）体征听诊双肺散在呼吸相的哮鸣音，呼吸相延长心率增快HR100-120次/分呼吸频率加快R30次/分辅助肌呼吸发绀（低氧）奇脉（吸气相收缩压下降>12mmHg）第18页，共66页。（三）实验室检查动脉血气：早期PO2下降不明显，PCO2下降；病情进展后，PO2下降；危重时PO2下降,PCO2正常或升高。第19页，共66页。（三）实验室检查肺功能：直接评价气流受限

评估基础肺功能，确立气流阻塞的诊断和鉴别诊断

FEV1，FVC，PEF（最大呼气流速）

最大呼气流速变异率间接评价气道高反应性

气道激发试验（BPT）

支气管舒张（可逆）试验（BDT）

第20页，共66页。（三）实验室检查胸部X线检查肺呈过度充气改变，透亮度增加，合并感染可出现肺纹理增重。第21页，共66页。诊断气流受阻导致

的各种症状肺功能检查诊断哮喘第22页，共66页。诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项（1）支气管激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。第23页，共66页。哮喘的治疗第24页，共66页。哮喘管理计划教育急性发作的治疗计划规律随访建立个人诊治计划避免诱因评价和监护哮喘GlobalInitiativeforAsthma第25页，共66页。哮喘的治疗一、脱离变应原为最有效的方法二、药物治疗

1.缓解哮喘发作的药物（缓解药物）

2.控制或预防哮喘发作（控制药物）第26页，共66页。缓解药物1.ß2肾上腺素受体激动剂（松弛平滑肌）硫酸沙丁胺醇（首选）（短效）起效快，持续时间短。给药途径：MDI（定量气雾剂）、雾化定量：每喷100ug、每次1-2喷、5-10分钟即见效，维持4-6小时。福莫特罗（长效但快速起效）每喷4.5ug每天2次，可维持12小时。副作用：心动过速，冠心病慎用。第27页，共66页。缓解药物2.抗胆碱药胆碱能受体（M受体）拮抗剂（降低迷走神经张力舒张支气管）异丙托溴胺（短效）（MDI）噻托溴胺（长效）（吸入）副作用：口干、前列腺肥大、青光眼禁用。

第28页，共66页。缓解药物3.茶碱类氨茶碱（口服、静脉）多索茶碱副作用：胃肠道症状：恶心、呕吐、心动过速，治疗剂量与中毒剂量接近。第29页，共66页。控制药物主要治疗气道炎症，也成抗炎药，抑制炎症介质、炎症细胞。1.糖皮质激素2.白三烯受体拮抗剂3.其他药物第30页，共66页。一、糖皮质激素最强的抗炎药。通过减少炎性细胞的聚集，减少炎性介质的产生，或者阻断其作用达到控制、逆转气道炎症的作用。给药方式：吸入，口服，静脉。副作用：骨质疏松、高血压、糖尿病和下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制等。第31页，共66页。一、糖皮质激素吸入（目前推荐长期抗炎药物）临床目前应用为ß2激动剂与激素混合制剂舒立迭（沙美特罗/氟替卡松）（50/500ug、50/250ug）信必可（布地奈德/福莫特罗）（4.5/160ug）口服（不推荐长期应用）强的松：可从每日30-60mg，逐渐减量

静脉（重度、急性发作应用氢化考地松（短效）、甲强龙（中效）第32页，共66页。二白三烯受体拮抗剂孟鲁斯特（顺尔宁）4mg10mg

每日一次第33页，共66页。三其他药物酮替芬抗阻胺药氯雷他定第34页，共66页。哮喘急性发作期的治疗持续雾化吸入

2激动剂，抗胆碱能药或静点沙丁胺醇雾化吸入或静脉使用糖皮质激素，病情控制后改口服，乃至吸入用药（续贯治疗）静脉注射氨茶碱维持水电介质平衡，纠正酸碱失衡氧疗有指征时进行机器辅助通气下呼吸道感染时选用敏感抗生素第35页，共66页。PEF持续<预计值80%（或病人最好值80％），连续2天，或高于70%，但对支气管扩张剂效果不佳临床特征：咳嗽、气短、喘鸣胸闷，辅助呼吸肌参与呼吸活动起始治疗吸入快速作用b2受体激动剂，最多可达3次/hr疗效良好轻度发作如PEF>预计值80%，对b2受体激动剂疗效>4hr：继续每3-4hr给予b2受体激动剂一次，连续24-48h有一定效果中度发作如PEF在预计值60-80%：加口服糖皮质激素加吸入抗胆碱能制剂继续b2受体激动剂治疗看医师疗效差重度发作如PEF<60%:加口服糖皮质激素重复b2受体激动剂加吸入抗胆碱能制剂立即送到医院急诊科与临床医师联系以求指导紧急与临床医师联系到急诊科哮喘急性加重的治疗策略第36页，共66页。经住院或急诊室治疗症状没有好转，或进行性加重伴有神志模糊，嗜睡或昏迷症状没有改善，而肺内哮鸣音消失PEF<预计值25-30%经吸氧治疗，PaO2<60mmHgPCO2>45mmHg并发呼吸衰竭、呼吸性酸中毒，代谢性酸中毒哮喘入住重症呼吸监护的指征第37页，共66页。非急性发作期的治疗第38页，共66页。第1级第5级根据控制水平制定阶梯治疗控制水平治疗措施控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级第3级第4级Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.按需使用速效β2受体激动剂按需使用速效β2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效β2受体激动剂中高剂量ICS加长效β2受体激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱39第39页，共66页。第40页，共66页。第41页，共66页。第42页，共66页。第43页，共66页。第44页，共66页。哮喘的鉴别诊断1.支气管扩张2.慢性支气管炎和COPD3.心源性哮喘4.肺栓塞5.肺癌6.复发性多软骨炎7.以哮喘为部分表现的疾病，如CSS、ABPA等8.其他第45页，共66页。支气管扩张一、定义是指支气管树的异常扩张，为一种常见的慢性支气管化脓性疾病，大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞，尤其儿童或青年时期的麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于支气管及其周围肺组织的炎症破坏管壁引起支气管管腔变形、持久扩张。第46页，共66页。支气管扩张二.症状反复咳嗽、咳脓痰、反复咯血三.病因先天性发育缺陷和遗传因素继发第47页，共66页。支气管扩张病因先天、遗传先天性巨大气管-支气管症遗传相关囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症、低丙种球蛋白血症。第48页，共66页。支气管扩张多见继发因素1.支气管-肺感染和阻塞麻疹、百日咳、支气管肺炎2.肺结核纤维组织增生和收缩牵引3.ABPA损伤支气管壁4.长期接触腐蚀性气体如氨气直接损伤气道和反复感染第49页，共66页。支气管扩张第50页，共66页。支气管扩张第51页，共66页。慢性支气管炎和COPD慢性支气管炎每年持续咳嗽超过3个月，连续2年，并除外其他引起咳嗽、咳痰的疾病多既往有长期吸烟史、长期接触粉尘病史，中老年发作。随病情发展，出现肺气肿，肺功能提示不可逆阻塞性通气功能障碍，诊断COPD第52页，共66页。肺气肿第53页，共66页。心源性哮喘患者多既往有高血压、冠心病、风湿性心脏病、心肌病，多于感染、劳累等诱因下出现突发喘憋，表现夜间阵发性呼吸困难、不能平卧，端坐位，大汗，查体双肺可闻及散在干湿性啰音，支气管舒张剂治疗效果差。血管扩张剂及利尿治疗好转。第54页，共66页。肺间质水肿第55页，共66页。肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。第56页，共66页。症状症状：80%以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病7,8。较小栓子可能无任何临床症状。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别第57页，共66页。轨道征第58页，共66页。完全型充盈缺损第59页，共66页。段及亚段肺栓塞LA7+8第60页，共66页。肺功能指标（均为比值）

FVC（用力肺活量）FEV1（第一秒用力呼吸量1秒量）FEV1/FVC（1秒率）（阻塞指标）

TLC(肺总量）（限制指标）TCO-SB（弥散）

RV（残气量）第61页，共66页。重度阻塞性通气功能合并限制性通气障碍？COPD?哮喘？CASE1第62页，共66页。大气道梗阻第63页，共66页。肺功能阻塞性通气功能障碍FEV1\FVC