CTC 幻灯结肠课件

CTColonography

现状与未来

上海交通大学附属第六人民医院放射科赵俊功尚克中1994年，在23届世界胃肠放射学年会

首次展现CTColonography

以前曾使用的名称：virtualcolonoscopyCTcolonoscopyhelical3DCTpneumocolon

CTcolography具有“革命化”意义受到放射界和医学界的重视受到社会各界的关注作为结直肠肿瘤的筛查方法经济上形成重要的商机未来的结肠、直肠肿瘤普查手段应用现状存在的问题及解决办法CTColonography

结直肠肿瘤发病率和死亡率在世界范围内均占第3位美国占肿瘤死亡率的第二位男性中仅次于肺癌女性中仅次于乳腺癌约占各类恶性肿瘤总数的9%其发病率和死亡率均有逐年上升的趋势结直肠癌的发病率(国外)

有30%-50%患有结肠腺瘤性息肉美国每年需作7百万次结肠镜检查花费35亿美元6000万50岁以上的美国人中结直肠癌的发病率(国外)华东医院每年3000结肠镜检查1/3患有结肠息肉其中10%为恶性肿瘤结直肠癌的发病率(国内)结直肠癌5年生存率改善不明显？漏诊女，89岁，结肠肝曲腺癌伴腹水发现晚74岁，男，右侧横结肠癌侵犯至浆膜外及系膜脂肪64岁，女，盲肠腺癌，浆膜外条束（stranding），弯箭示坏死区，无增强大肠肿瘤早期筛查高危人群普查的方法高危人群家族遗传史家族性大肠息肉综合症（50%遗传可能性）Gardner综合症（常合并肠外病变）Peutz-Jeghers综合症（合并口唇、手足的色素沉着）Turcot综合症幼年性结肠息肉综合症Cronkhite-Canada综合症不明原因的消瘦大便习惯的改变便血大便隐血试验大便的隐血是非特异性可来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉因为小的息肉不会出血来自结直肠癌或大于1-2mm的息肉是间歇性的不能一次检查就可获得阳性结果需要每年检查，每次2-3个样本大便隐血试验的质量保障在家中留置3个样本检测前7天避免服用非甾体类消炎药、阿司匹林避免因补充而服250mgvitaminC或接触柑橘3天前避免吃红肉(beef,lamb,andliver)OBT

—Benefits,Limitations,andHarms.OBT无伤害、危险、并发症每年检查可以降低结直肠癌的病死率和患病率敏感性、特异性变异很大试验的方法、样本的留置、检测间隔时间、结果的解释大便免疫检测（FIT）1970s推出、1980s临床应用FIT与OBT相比其优势FIT检测人体珠蛋白，特异性高ThesensitivityforCRCoftheFITandthesensitiveOBTwas81.8%and64.3%,respectively人体珠蛋白在上消化道易被酶消化，所以FIT对消化道的出血更敏感对样本采集的要求相对低FSIG

—Benefits,Limitations,andHarms

两次快速灌肠后即可施行，无需镇静和特殊准备降低结直肠癌病死率的60%to80%不能检查整个结肠（onlytherectum,sigmoid,anddescendingcolon）并发症结肠穿孔1/20000）使用率降低，与结肠镜的广泛使用有关检查结肠腔的下半部分（insertionto40cmorbeyond）对结直肠腺瘤的检测与受检者的年龄、性别有关敏感性女人高、男人低，而进展期结直肠癌男高于女DCBE可以检查整个结肠、无需镇静可以检出大多数肿瘤和息肉对结肠镜检查失败或禁忌的患者（盆腔手术）可以施行DCBE穿孔率低(1of25,000versus1of1,000to2,000结肠镜)敏感性低充分的肠道准备病人能够站立、仰卧、俯卧操作者的经验、技巧不能施行活检、息肉摘除，大于6mm的息肉需作结肠镜息肉摘除后避免行DCBE使用率降低培训计划年轻人的热情不高CTC

—BenefitsCTC准确性高、损伤小需要肠道准备在结肠镜检查的同一天施行，无需额外的肠道准备4.5%to11%结肠以外的病变可以被发现对结肠镜检查失败或禁忌的患者第一次结肠镜检查失败影响筛查和普查方法

可行性的因素检查设备的数量和功能水平（如作CTC所必需的螺旋扫描机）每例每次检查所需的时间从事检查者的专业要求和工作量个人和社会（医疗体系和社会保障体系）的经济负担被检查者对检查方法的易接受度人才条件美国的调查显示能从事CTC扫描的技术人员人数众多能从事胃肠内镜检查的专业人员和能从事双对比灌肠检查的专业人员的人数较少需服用泻剂清洁肠道需要全身麻醉无放射性并发症0.3-1%仅能看到表面受插入长度的影响可以不服不需要麻醉有放射性无并发症多角度看到肠管内外面定位准确结肠镜CTC被检者的感觉对接受过结肠镜、双对比灌肠和CTC被检者进行调查不舒服不方便愿意再次接受

三项研究两项来自USA一项来自澳大利亚更喜欢结肠镜四项研究三项来自欧洲

CTC优越

“五无”：无侵入性、无麻醉剂、无泻剂、无不适感、无并发症危险“二快”：检查过程快、作出结论快“二低”：低漏诊、误诊，低费用

CTC“九大”优势得到临床医师的优选得到被检者和“医保”部门的欢迎采用包括CTC在内的适宜的影像学方法,很可能在近年内在美国国会通过德国已于2002年10月实行结直肠癌的CTC筛查英国有36%的单位可提供CTC检查，作为临床应用欧洲每年举行两次的CTC规范化应用培训班中国已有少数单位应用CTC，但尚未用于普查在不太长的时间之后，CTC将可能取代结肠镜和钡灌肠，用于结直肠病变的诊断和肿瘤的筛查未来的前景未来的结肠、直肠肿瘤普查手段应用现状存在的问题及解决办法CTColonographyCTC检查时间以前每例需8—10小时；还需将图像进一步“翻译”每例需4小时现在用CTC的自动图像后处理软件可将原来需要十几个小时的图像处理工作在十几分钟内完成检查方法病人的准备检查前两天进少渣饮食前一天流质饮食检查前当晚口服20%甘露醇500ml,配加5%葡萄糖1000ml患者右侧卧位，直肠注入气体直至病人能耐受为止CT定位扫描确认肠腔气体充盈程度结肠充气充分，没有残留粪便直肠腔残留粪便扫描技术扫描层厚3.0mm螺距2.0重建间隔1.5mmFOV35cmx40cm120kv,50mA-100mA屏气扫描检查方法常用后处理方法

多平面重建

(ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ,

ＭＰＲ)

ＣＴ仿真结肠镜

(ＣＴｖｉｒｔｕａｌｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ,

ＣＴＶＣ)

表面遮盖显示

(ｓｈａｄｅｄｓｕｒｆａｃｅｄｉｓｐｌａｙ,ＳＳＤ)

透明显示

(Ｒａｙｓｕｍ,tissuetransitionprojection)检查方法2D&3DＣＴ仿真结肠镜男，61岁，反复大便带血半年余多平面重建ＣＴ仿真结肠镜ＣＴ仿真结肠镜透明显示男，66岁，降结肠癌肿块长度的精确判定透明显示技术

表面遮盖显示（ＳＳＤ）CTCpooledCTCsensitivityandspecificityforlarge(＞10mm)polypswasfoundtobe85%to93%and97%,respectivelyPooledsensitivityandspecificityfordetectionofsmallpolyps(6to9mm)was70%to86%and86%to93%,respectivelythepooledCTCsensitivityforinvasiveCRCwas96%2meta-analyses

T分期T3期

T分期T2期

T分期

T3还是T4期

T分期

T290%93%T385%90%T480%98%

横断面横断面+MPRT分期的准确性

反应性增生

N分期

直肠周围小血管

N分期N分期的准确性单纯横断面准确性59%横断面+MPR准确性80%CTC的重点息肉小于10mm1%发生恶变息肉10–20mm10%发生恶变息肉大于20mm40%发生恶变息肉6–9mm5年内会发生恶变大于10m的息肉6-9mm息肉：突出于粘膜面隆起性病变总称肿瘤性、错构瘤性、炎症性、增生性腺瘤性、增生性息肉占大多数增生性息肉

-大多位于直肠、乙状结肠

-50%小于5mm,30%6–9mm

-不会发生恶变腺瘤与结肠癌的发生有一定的关系息肉的特点

从腺瘤到癌的发展历程从正常结肠至腺瘤需5年从正常结肠至浸润型结肠癌需10年较长时间的发展过程，结肠癌可预防

——只要早发现，早治疗

仰卧位俯卧位ＣＴ仿真结肠镜结肠镜乙状结肠息肉仰卧位ＣＴ仿真结肠镜结肠镜直肠息肉乙状结肠增生性息肉真假息肉的鉴别小息肉通常是圆形或椭圆形或结节状很少出现不规则、几何形不规则、几何形多是残留粪便CTC存在的问题敏感性、特异性假阳性假阴性数据量大密度不均匀含有气体当然是粪便真假息肉的鉴别球茎状粘膜皱襞形态球茎状粘膜皱襞盲肠脂肪瘤疑为回盲瓣回盲瓣的辨认回盲瓣疑为息肉回盲瓣的辨认厚皱褶状回盲瓣回盲瓣的辨认假阳性假阴性

CTC8没发现CTCCTC对息肉的检测结果息肉总的检测率75%6-9mm82%大于或等于10mm79-91%有蒂息肉100%无蒂息肉90%小于5mm较易漏诊扁平息肉（1-3mm高）均漏诊CTC较难对息肉进行病理分型ThemanagementofCTCfindingsanimportantpartofaCTCscreeningprogramAtthistime,thereisconsensusthatallpatientswithoneormorepolyps＞10mmor3ormorepolyps＞6mmshouldbereferredforcolonoscopy

CTC对≥10mm息肉的检查

敏感性特异性研究者94%Pichhardt64%Johnson55%Cotton75%96%Pescatore

差异很大，原因？未来的结肠、直肠肿瘤普查手段应用现状存在问题的解决办法CTColonography存在差异的原因及解决办法（1）观察方法

-2D或3D

-认知错误（perceptiveerror),34%

解决的办法CAD3D优越

CAD模拟有蒂或无蒂的息肉

息肉体积和大小的自动测算CAD10-mmtubulovillousadenoma(whitearrow)inascendingcolonfoundwithCADfoundwithCADcecalcancer3DendoluminalCT存在差异的原因及解决办法（2）肠道准备

-聚乙烯二醇，残存液面影响息肉的检查率

-粪便残留

phosphosodaandbisacodyl较聚乙烯二醇好

体位变化（仰卧+俯卧）

电子清洗（electroniccleansing)

粪便标识（fecaltagging)PositionalChange

67-year-oldman

有蒂息肉58-year-oldman

PositionalChange有蒂息肉PositionalChange

无蒂息肉69-year-oldman

电子清除10-mmpolypincolonphantomfor1:5dilution

(meanattenuation840HU)

Beforeafter电子清除

with1:20dilution(meanattenuation,300HU)

nocontrastmaterialand

nosubtraction

with1:20dilutionfollowingsubtraction

电子清除

Uncleansedcleansed电子清洗Uncleansedcleansed粪便标志法（fecaltagging）服用标志剂硫酸镁与稀薄钡剂混合聚乙烯与250mL稀钡常规服用泻剂聚乙烯二醇清洁肠道后作CTC的进行比较两种方法(50例)比较标志法息肉的发现率为88%（30/34例）无标志法为85%（17/20例）前者较后者的敏感性略高

息肉

有效标识残存粪便

粪便、腺瘤被清除鉴别有效标识残存粪便

粪便、腺瘤被清除鉴别Thehomogeneityoffluidtagging存在差异的原因及解决办法（3）对照标准—结肠镜作为金标准—结肠镜的漏诊率（6%-19%）录像结肠镜（降低了因结肠袋，肠曲或皱襞的影响而漏诊）

存在差异的原因及解决办法（4）漏诊扁平状腺瘤

肿瘤掩藏在粘膜皱襞后方

形态异常的肿瘤Detectionofflatlesionshasbeenvariable,rangingfromsensitivitiesof13%to65%inearlyCTCstudiesto80%whenusingmultidetectorCTandcombined3D-2Dpolypdetection

男75岁乙状结肠16x12x3-mm扁平状腺癌CTC漏诊误认为残存粪便

扁平息肉CTC漏诊俯卧位仰卧位CTVC结肠镜直肠绒毛状腺癌存在差异的原因及解决办法（4）射线辐射

MR结肠造影

（MRColonography）CTCexaminationina50-year-oldindividualwithanestimatedorgandosetothecolonof7to13mSv(65mAs)isestimatedtoaddanadditional0.044%tothelifetimeriskofcoloncancer.MRC的三种技术brightlumenblacklumenfecaltaggingbrightlumen使用水和Gd-DTPA灌肠

(即40mLof0.5M磁显普胺加入2升水中)