危重症学习班-压疮课件

压疮的护理及院内监控

北京朝阳医院泌尿外科张朝霞授课内容压疮的基本知识预防压疮风险评估压疮的院内监控压疮—压力性溃疡（PU）

压疮(pressuresores)：

是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。压疮(pressuresores)：

皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。很多与压疮有关或混杂的因素的重要性仍有待说明

2007国家压疮分期定义—国家压疮咨询小组（内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）一、压疮发生的原因

局部因素：全身因素：压疮发生的危险因素评估局部性因素评估全身性因素评估压力摩擦力剪切力潮湿感染年龄营养状况组织灌注状态免疫功能低下血液﹑血管系统疾病感觉﹑运动障碍大小便失禁精神心理因素压疮发生的危险因素评估局部性因素评估全身性因素评估压力摩擦力剪切力潮湿感染年龄营养状况组织灌注状态免疫功能低下血液﹑血管系统疾病感觉﹑运动障碍大小便失禁精神心理因素压疮分级(2-1)0期（组织损伤的可疑深度）概念:潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。临床表现:在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。损伤在厚壁的水疱覆盖创面可能进一步发展更为甚，这个创伤部位可能进一步发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变可迅速发展，暴露多层皮下组织。2007国家压疮分期定义—国家压疮咨询小组（内容摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期）压疮分级(2-3)II期压疮的特征病理损害:真皮层，但未累及皮下组织临床表现:表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）没有组织脱落或擦伤

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤III期压疮的特征病理损害:累及皮肤全层，但筋膜未损失去临床表现:为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害.第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。

压疮分级(2-4)表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤IV期压疮的特征病理损害:深及筋膜、肌肉及骨骼临床表现:为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成压疮分级(2-5)表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤压疮分级(2-6)不可分期阶段：失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。

压疮的预防

要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。根据SueBale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。——CarloweJ.Pressure-sorepreventionpolicies.NursTimes，1998，94(12):60-62.

压疮危险性评估量表

（riskassessmentscale,RAS)Nortonscale(Nortonetal.1975)Bradenscale(BergstromBradenetal.1981)Waterlowscale(Waterlow,1985)NortonScale自1962年优点：简单、快速、易使用内容：5项身体状况、精神状态、活动情况、运动情况、失禁；总分5－20分，随着分值降低危险性相应增加（Norton.et.al.1975)14-16分为危险值（Hamilton,1992;Norton,1989)NortonScaleBradenScale（1）1987年美国Braden，Bergstrom包括六个方面：感觉、移动、活动能力、影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）BradenScale.doc概述项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

BradenScale（2）—评估标准6个方面除“摩擦力和剪切力”一项外，各项得分均为1～4分，总分6～23分，得分越低发生压疮危险性越高。15～18分轻度危险13～14分中度危险10～12分高度危险9分以下极度危险病例（1）-基本情况曹洪生男72岁病历号：1289860入院时间：2007年7月29日主诉：左侧肢体无力1天入院诊断：脑出血既往：高血压及冠心病史查体：呈嗜睡状态,呼之能应但不能言语，左侧上下肢肌力II级右侧V级，肌张力高，患者自发病以来精神弱，进食水呛咳，小便失禁，大便未解病例（1）-波顿评分表评分感觉，病人呈嗜睡状态，对疼痛有反应但不能表达 2分潮湿，小便失禁，皮肤频繁受潮 2分活动方式，卧床 1分移动能力，左侧肌力II级，偶尔能改变身体或四肢位置但非常受限 2分营养，自发病以来一直未进食水（2天）但急诊查alb，39.6g／l可能不足 2分摩擦力和剪切力，需要协助才能搬动病人1分总分10分说明有压疮发生高度危险病例（1）-入院评分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

危险因素总分数:10分科室：神内姓名：曹洪生病历号：1289860姓别：男年龄：72岁病例（1）-护理措施公开资料表明此表预测灵敏度为90％－100％，也就是说如果我们不采取任何护理措，得分小于12分的患者将有90-100％发生压疮且均在II°PU以上，必须采取相应护理措施后24小时再评估此病人采取的具体措施是：防褥疮气垫持续使用建立翻身卡,翻身时需二人以上,严格交接班制度遵医嘱放置胃管及尿管增加营养减少潮湿刺激等病例（1）-24小时后再评分危险因素总分数:13分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

科室：神内姓名：曹洪生病历号：1289860姓别：男年龄：72岁病例（1）-再评分24小时再评分结果是13分，其中在湿度、营养及摩擦力和剪力方面得到改善愈后：病例（1）-测评感受值得关注营养这一项,需补充说明。我个人认为当意识障碍达到昏睡以上级别，或患者由于某种原因不能进食未下鼻词且全身营养差（alb＜25g/l），符合其中一条此项就得1分，如果留置了胃管由于经济原因每天只能喂食米汤和水，或由于疾病原因一天只喂500瑞代，瑞高或能全力等其中的一种，营养不足时只能得2分，当鼻饲量指能全力以上级别的鼻饲饮食量＞1000毫升时得3分，还需大家再讨论病例（2）-基本情况师秀芬女79岁病历号：1289860入院时间：2007年6月27日主诉：左下肢无力2天入院，诊断：脑出血既往：高血压病史查体：嗜睡，呼之能应并能正确表达，右上肢肌力V级左上肢肌力IV级，右下肢肌力II级左下肢肌力I肌，肌张力正常，自发病以来精神弱，进食差，小便失禁大便干燥病例（2）-波顿评分表评分感觉：嗜睡，对指令性语言有反应，有2个肢体感觉障碍 3分湿度：小便失禁 2分活动方式：卧床1分移动能力：由于双下肢肌力均在2以下 2分营养：很少吃完一餐，是平时饭量1/2摄取食物单一，缺少蛋白质，alb；29g／L 2分摩擦力 1分总分11分病例（2）-入院评分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

危险因素总分数:11分科室：神内姓名：师秀芬病历号：1289860姓别：女年龄：79岁病例（2）-再评分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

危险因素总分数:14分科室：神内姓名：师秀芬病历号：1289860姓别：女年龄：79岁病例（2）-测评感受从这个病历我们来分析一下活动方式、活动能力和摩擦力这三者的关系，如果这个病人是一个绝对卧床有二个或以上肢体活动障碍，那么摩擦力这一项肯定是1分，如果活动方式得2分活动能力得2分时那摩擦力是2分，如果活动方式得3分或以上则该病人可被认为无压疮发生危险，无需进一步评估。在评估这几项时我们着重点放在病人活动度上，那么肌力分级及肌张力的水平也要非常清楚，才能准确的评分病例（3）-基本情况杨大刚男75岁病历号：1291881入院时间：2007年8月2日主诉：意识不清1天入院诊断：脑梗死既往：糖尿病史查体：昏睡、躁动查体不合作，不能进食水〔1天〕二便均失禁病例（3）-波顿评分表评分感觉 2分湿度：二便均失禁1分活动方式：卧床1分活动能力：2分营养：2分摩擦力1分总分9分为高危病例（3）-入院评分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

危险因素总分数:9分科室：神内姓名：杨大刚病历号：1291881姓别：男年龄：75岁病例（3）-护理措施我们采取了同病例1的护理措施，但此病人为进展性卒中病情加重，意识障碍加重成浅昏迷，并上呼吸机病例（3）-再评分项目1分2分3分4分感觉完全受损非常受损轻微受损无受损湿度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动方式卧床坐位偶尔行走经常行走活动能力完全不自主非常受限轻微受限不受限营养非常缺乏可能缺乏充足营养丰富摩擦力和剪力有问题潜在的问题无明显问题

危险因素总分数:9分科室：神内姓名：杨大刚病历号：1291881姓别：男年龄：75岁病例（3）-再评分24小时再评分为9分，仍然为高危病例（3）-测评感受评估表的感觉这一项,它是对压力导致的不适感觉的能力,与意识障碍有关,〔清醒.嗜睡.昏睡.昏迷〕。可以这样理