刘玉宁-肾小球疾病不同病理变化的病机与治疗课件

肾小球疾病不同病理变化的中医病机分析与治疗

北京中医药大学东直门医院刘玉宁探讨肾小球疾病不同病理变化的中医病机的意义

作为中医望诊的延伸，是其从宏观走向微观的重要一环。丰富了肾脏病的中医辨证内容，有利于肾脏病辨证之客观化。较之肾脏病的中医宏观辨证，更能直窥肾脏病的本质变化。有助于制定既体现出中医对肾小球疾病微观病理变化为要素的局部治疗，又有宏观辨证为依据的整体调节，达到了局部与整体，辨病与辨证治疗的结合。肾小球疾病不同病理变化的中医病机分析与治疗1.3毒邪致病临床特征：(1)凶：致病暴戾，病势急剧。如急进性肾炎，由于毒伤肾络，患者除表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征外，患者在短期内出现少尿、甚至无尿，并伴有肾功能迅速坏转，多数患者在3个月甚至半年内进入尿毒症期。部分患者可出现溺毒入血窜脑，而见出血、神昏之危重证候；(2)顽：病情顽固，易于反复。如难治性肾病之湿毒、热毒、痰毒、瘀毒常交相济恶等，难分难解，常令医者束手；(3)难：病位广泛，病机复杂，变症叠出。如狼疮性肾炎常可出现多系统受累以及肾脏损害之临床和病理上的多样性和多变性；(4)痼：病期冗长，病位深沉。如系膜毛细血管性肾炎，病理上表现为系膜细胞和基质重度增生，并向毛细血管内皮下间隙广泛插入。其临床治疗难度大，病期长；(5)杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。1.4毒邪伤肾的主要肾脏病理表现：(1)增生性病变：增生性病变主要是肾小球固有细胞增多。常见于内皮细胞增生和系膜细胞增生，如果在一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞或大部分毛细血管腔都能看到内皮细胞是为内皮细胞增生；在一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞则为系膜细胞增生；内皮细胞增加或内皮细胞肿胀可致使襻腔狭窄，影响肾小球滤过功能。各种肾小球肾炎的急性期，均可见肾小球内皮细胞的变化。增生性病变（系膜细胞增生）系膜增生性肾炎约50%的患者有呼吸道、肠道或尿路的前趋感染，近乎100%的系膜增生性IgA肾炎患者有血尿，并且肉眼血尿发生率高达60%；非IgA的系膜增生性肾炎患者血尿发生率也在70%左右，肉眼血尿发生率达30%。以内皮细胞增生为主要病理特点的肾小球疾病最常见于急性肾小球肾炎，是以链球菌感染为发病的主因，血尿为其诊断上不可或缺的条件。免疫复合物多数是血液中循环免疫复合物滞留于在肾组织中，或为肾组织中原位免疫复合物形成。其一经形成和沉积后，便可激活补体，形成C5b~9补体膜攻击复合物，致使所在部位的细胞受损，受损的系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞可进一步释放出大量炎症介质以及活性氧、蛋白酶、细胞因子（如TGF-β等）、生长因子、血管活性分子、细胞外基质等，可加重肾小球相对应的局部结构和功能的破坏。

（3）炎症细胞滞留或浸润：多见中性粒细胞在肾小球毛细血管腔内滞留或腔外浸润。是由免疫复合物的形成，补体的活化进一步趋化和激活中性粒细胞（PMN），并通过PMN的呼吸爆发所释放的活性氧自由基（ROS）能再次活化补体。在补体-PMN-ROS之间形成了相互反馈活化、增强炎症应答的辅助机制。PEN的聚集、活化并通过释放毒性内容物而导致肾组织的炎症性损伤。这一病理现象与毒蕴肾络，邪热炽燔极为一致。（4）毛细血管壁的纤维素样坏死，细胞性新月体形成：多见于原发性或继发性新月体性肾炎。是由免疫介导的严重的肾小球毛细血管壁炎性损伤，也可见于ANCA相关性小血管炎。由于毛细血管壁的纤维素样坏死，致使血浆成分渗入肾小囊，其进入肾小囊的巨噬细胞释放出多种细胞因子，刺激囊壁上皮细胞增殖，形成细胞型新月体。中医认为上述病理过程是由毒伤肾络，导致络体破损，络血外溢所致。

1.5毒滞肾络的治疗区别毒邪的性质注意毒邪所在的肾外部位明确毒邪兼挟的其它病邪热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒客咽则用射干、蚤休、木蝴蝶、马勃利咽解毒；热毒入胃则选生石膏、黄连、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、莲子心、黄连清心宁神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、蒲公英、土茯苓清热利湿解毒；热毒入血则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。风毒入肾则常用全蝎、蜈蚣、广地龙、炙僵蚕搜风解毒；湿毒浸淫常用土茯苓、黄柏、苦参、半边莲除湿解毒；痰毒留滞常用制南星、白附子、浙贝、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒盘结常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。2.3痰阻肾络的肾小球病理表现：⑴肾小球入球小动脉及毛细血管壁的玻璃样变：构成玻璃样变的物质基础是血浆蛋白，是因小动脉持续痉挛或因其它因素导致血管内皮的损伤，通透性升高，血浆蛋白渗入内膜下形成透明样物质。在HE染色呈均质伊红半透明无结构物质。⑵内皮细胞和/或上皮细胞的肿胀、肥大：临床上多由缺氧、中毒、脂质过氧化、病毒及细菌感染、免疫反应等。可直接损伤细胞膜的结构，也可使线粒体的生物氧化发生障碍，ATP产生减少，钠泵功能障碍，导致细胞内钠离子的增多，水份蓄积，而引起细胞肿胀。

⑶肾小球中异常蛋白沉积:如胶原Ⅲ肾病，免疫触须病、脂蛋白肾病和淀粉样肾病等。这些渗入血管壁，或蓄积在细胞内，或浸润在肾小球内的血浆蛋白成分，水和钠离子以及异常蛋白与中医痰浊之病理较为合拍。寒痰凝滞者，选用半夏、生姜、细辛、桂枝、白芥子等以温化寒痰。痰火结聚者，选用竹茹、浙贝、竹沥、天竹黄、胆南星等以清化热痰。痰气互结者，选用菖蒲、炒莱菔子、陈皮、郁金等以行气化痰。气虚痰盛者，选用党参、茯苓、半夏、陈皮等益气化痰。3.肾络瘀阻3.1瘀的概念：肾络中血液运行不畅或滞留；或络脉破损，血溢络外。3.2临床特点：肾络瘀阻是肾小球疾病贯穿病程始终的病机。在肾小球疾病的发生、发展与预后上有着不可忽视的作用。临床上外感、内生之邪入侵肾络并混处络中，致使络气受阻，络津凝滞，络血不畅，络脉瘀滞，入络之邪与络中痰、瘀相互攀援，导致络脉痹阻，日久络息成积。血小板又可释放出各种生物活性物质，如血小板活性肽，增加毛细血管的通透性，促进免疫复合物在血管壁的沉积，加重肾小球基膜的损伤。3.3肾络瘀阻的肾小球病理：表现为肾小球基底膜增厚，毛细血管腔狭窄或闭塞，管腔内微血栓形成等。3.4肾络瘀阻的治疗治瘀当行气，“血不自行，随气而行，气滞于中，血因停积，凝而不散”（《不居集》），故气行瘀自散。治瘀当清热，一是热入血分，煎灼血液，血粘而滞；二是热伤血络，迫血妄行，离经成瘀，故热清瘀自消。治瘀当温散，血得寒则凝，得温则行，不论是外感内生之寒，皆可致“血受寒，则凝结成块”（《医林改错》），故寒去瘀自化。治瘀当益气，一是气虚推血无力则血行不畅而瘀滞，二是气虚统血无权，则血溢脉外而成瘀。故气充则瘀自除。气滞血瘀者选用郁金、元胡、乳香、没药、降香等以行气活血药。瘀热相搏者选用丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黄、益母草、泽兰、丹参等以凉血散瘀。寒凝血滞者选用川芎、桃仁、红花、桂枝、当归、山楂等以温化活血药。气虚血瘀者选用三七、苏木、王不留行等益气活血。瘀久成积者选用穿山甲、水蛭、虻虫等以化瘀散结药肾积可以通过肾组织病理学检查而显现出来。构成肾积的主要成份为细胞外基质或纤维蛋白成分。

4.2肾积的肾小球病理：在肾小球病理上表现为肾小球的节段性或球性硬化，纤维化的新月体形成等。4.3肾积的治疗治积当标本兼治，以气虚为本，痰、瘀、毒为标。李中梓《医宗必读·积聚》阐发症积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为症瘕”。方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者，痰之积也”。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营