体肺侧支课件

体肺侧支栓塞术在复杂先心病中的应用中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院放射科金敬琳前言随着介入心脏病学的发展，不仅一些简单的先天性心脏畸形可以通过介人方法得到根治，在复杂先天性心脏病的外科矫治过程中，也越来越多地应用多种介人技术心血管介入治疗因具有操作简便、创伤小、可重复性强、能到达手术野不易到达的部位等优势，与外科手术互为补充简化手术过程、降低手术风险及并发症发生率、使治疗效果最优化，提高了患儿预后，避免了多次手术的危险前言1972年，Blati等在动脉导管未闭缝合手术中为充分暴露手术野，利用球囊导管暂时性堵塞动脉导管内血流获得成功，这是介人技术与心外科手术联合应用的首次报道30余年来，这种联合治疗已应用于多种复杂先天性心脏病的治疗过程中，并且根据不同需要，介入治疗可于外科矫治术前、术中及术后应用术中结扎体肺侧支血管的难点正中切口有时探查困难，尚需胸部侧切口,创伤大来自膈下腹主动脉及其分支侧支血管，处理困难结扎不充分，将导致术中手术野回血过多，手术野暴露差，体外循环灌注压难以保持稳定，术后出现低心排血量综合征及充血性心力衰竭体肺侧支血管变异较大，且受手术野的限制部分患者可因体肺侧支无法处理而不能接受心内畸形矫治肺血减少型先天性心脏病右心排血受阻的先天性畸形,常合并体肺侧支PAA+VSDTOFDORV+PSTGA+PSSV+PS体肺侧支的分型Rabinovitch,etal.Circulation,1981,64:1234-12491.支气管动脉系统2.直接体肺侧支3.间接体肺侧支体肺侧支的分型支气管动脉为支气管－肺的营养动脉，可明显扩张，分支于肺实质，向肺动脉细小分支供血，与直接或间接体肺侧支不同，多共同存在直接体肺侧支多发自降主动脉上－中段，直接于肺动脉叶/段动脉相连向其供血，吻合处常有狭窄间接体肺侧支头臂动脉、冠状动脉、腹主动脉间接体肺侧支侧支直接体肺侧支体肺侧支栓塞血管的选择拟栓塞的侧支血管应与固有肺动脉共同参与相关肺组织的血供(即双重血供)若拟栓塞的侧支为某部分肺组织的唯一或主要血供来源，则其必须与固有肺动脉有一定程度的相通，才能保证栓塞及手术后该部分的血供，不致发生肺梗死体肺侧支单独参与肺供血，且与固有肺动脉无交通，栓塞后易发生肺梗死体肺侧支栓塞血管的选择少数支气管和肋间动脉发出脊髓动脉，文献曾有报道栓塞这些动脉后发生脊髓损伤引起肢体运动及感知障碍栓塞时应仔细辨认脊髓动脉是否由支气管和肋间动脉发出，若由上述动脉发出，则应将导管先端放置于脊髓动脉分支以远进行栓塞，如不能将其送至远端，则放弃栓塞外科矫治术时体肺侧支的处理与固有肺动脉融合术结扎术经导管栓塞术栓塞材料管径较小的侧支血管明胶海绵氰丙烯酸异丁酯中等大小血管硅酮微型球囊可脱球囊可控弹簧钢圈/弹簧钢圈/plug粗大的血管乳胶球囊介入治疗过程详细心导管检查及心血管造影明确心内畸形的诊断及体肺侧支的起源、走行、管径大小、与固有肺动脉有否交通及供血范围等选择性侧支血管造影以手推方式注入对比剂，选用导管为Judkins右冠状动脉造影导管、Cobra或Simons导管明确诊断后行体肺侧支血管栓塞术栓塞前后均监测股动脉血氧饱和度，栓塞完毕后即行外科手术治疗栓塞材料

Cook公司非可控弹簧钢圈明胶海绵plug输送导管5FJudkins右冠脉造影导管COBRA导管SIMONS导管4FCOBRA导管SIMONS导管结果体肺侧支栓塞术外科矫治术前93例外科矫治术后17例体肺侧支血管191支支气管动脉75支直接体肺侧支70支间接体肺侧支46支包括侧支源于膈下动脉的12支发自冠状动脉的1支结果体肺侧支栓塞术176支未能行栓塞术的15支血管体肺侧支粗大，与固有肺动脉无交通，行体肺侧支肺动脉融合术2支体肺侧支近心段管径细小、狭窄9支，导管先端无法进入体肺侧支血管粗大，与固有肺动脉有交通，但远端无狭窄，行外科结扎术4支B-T术后主动脉造影右上肺选择性造影B-T术后体肺侧支封堵（plug)间接体肺侧支栓塞后栓塞术前再循环左房显影栓塞术后

栓塞术前栓塞术后并发症介入治疗并发症5例严重并发症1例，栓塞后发生肺梗死，行外科矫治术后死亡1例行栓塞术时因侧支血管受损出血3例栓塞术中栓子脱落，2例脱入肺动脉

1例有网篮导丝取出，另1例因早年行栓塞术时尚无网篮导丝无法取出，留置于肺动脉内1例弹簧钢圈脱落至左侧髂总动脉分叉处，后经导管钩住栓子并将其拉入动脉套管中取出动脉导管未闭行栓塞术中弹簧钢圈脱落

圈套取出弹簧圈动脉导管造影示其远端与左肺动脉连接处狭窄栓子脱落选择性造影示右侧支气管动脉参与右肺门部分肺组织灌注

用1枚3mm×3mm弹簧钢圈栓塞，造影见造影剂溢出至纵隔内（黑箭），遂紧急送入另1枚钢圈栓塞支气管动脉近心段，重复造影示支气管动脉前向血流阻断

栓塞术未成功的原因体肺侧支粗大，与固有肺动脉无交通，外科可行体肺侧支肺动脉融合术体肺侧支管径细小，导管先端无法进入无重要血流动力学意义，一般不造成不良临床后果

体肺侧支血管管径粗大，与固有肺动脉有交通，但远端无狭窄，行外科结扎术侧支血管内保留导丝及导管，以利外科结扎术中便于辨认、游离体肺侧支明显迂曲，开口狭窄，导管不能送入并发症的处理弹簧钢圈脱落：肺动脉及主动脉分支圈套器取出外科手术肺梗死以及股动脉血栓避免栓塞单独向肺段供血的侧支取栓或外科血管破裂近段紧急追加弹簧栓子紧急手术操作时手法应轻柔，输送导丝或弹簧钢圈时避免速度过快 咳血可发生在法乐四联症和伴有室间隔缺损的肺动脉闭锁患者为代偿肺部缺血，支气管动脉及间接体肺侧支与毛细血管前肺动脉形成广泛的侧支吻合，为咯血的主要原因早年常采用内科保守治疗和外科手术治疗，后者主要适应于大咳血的患者目前介入栓塞术已成为咯血尤其是大咯血的首选治疗手段，