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口腔医院病历管理制度口腔医院病历管理制度口腔医院病历管理制度资料仅供参考文件编号：2022年4月口腔医院病历管理制度版本号：A修改号：1页次：1.0审核：批准:发布日期：口腔门诊病历管理制度在诊疗工作中，诊疗水平、病历书写质量如同一面镜子，其质量高低直接反映出医院规范化管理工作中的水平。而且折射出医务工作者的综合功底，在临床医疗、教学科研、医院管理、法律实践、疾病预防、社会医疗保险、维护医患双方合法权益等诸多方面都有重要的作用。也是支付医疗费用的重要凭证，处理医疗问题和评定伤残的客观依据，为此制定本制度。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历首页上要求填写的内容不能留有空项。病历书写要按要求认真填写，使用蓝黑墨水、碳素笔，书写出现错别字时，双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当有本人或监护人签字，对需要取得患者书面同意进行诊疗活动的，应当签署知情同意书。病历应当在所有诊疗结束24h内完成，一月一交。归档时间，所有门诊病历按月收集、检查、归档。转外院患者病历在病历续页上书写完成，诊疗结束后归档。病历质量检查实行分级检查制度一级病历质量检查，由科室主任负责检查，每月检查，要有记录。二级病历质量检查，由执业总医师负责，每月检查一次。所有纸质病历应有相应的一份电子病历，每位患者的病历号应统一成一个。所有病历资料一律不得外借。病历由实习医师负责书写，经上级医师审查签字，并做必要的补充修改。门诊会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结等均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由执业总医师负责写入病程记录内。各项检查结果回报单按顺

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