颅高压及颅外伤课件

颅高压IncreasedIntracranialPressure颅高压IncreasedIntracranial1一、颅内压颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积固定不变，约1400~1500ml。上述三种内容物使颅内保持一定压力，称颅内压（intracranialpressure,ICP）一、颅内压颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。2

按流体力学原理，可以CSF的静水压代表颅内压，正常值：成人70~200mmH2O儿童50~100mmH2O按流体力学原理，可以CSF的静水压代表颅内压，正常值：成人3

各种原因使颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。各种原因使颅内压持续在4二、颅内压增高的原因：1、颅腔内容物体积增大2、颅内空间相对变小3、颅腔容积变小二、颅内压增高的原因：1、颅腔内容物体积增大2、颅内空间相对5三、影响颅内压增高的因素：1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位4.伴发脑水肿的程度5.全身系统性疾病三、影响颅内压增高的因素：1.年龄2.病变扩张速6

Langlitt在1965年做了一个著名的实验,得出了体积压力反应（Volume-pressureresponseVPR）Langlitt在1965年做了一个著名的实验7四、颅高压的后果：1、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡:

脑血流量（CBF）＝脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）四、颅高压的后果：1、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡:8脑灌注压（CPP）=平均动脉压

（MAP）－颅内压（ICP）脑灌注压正常值：

9.3~12Kpa脑血管阻力：

0.16~0.33Kpa脑灌注压（CPP）=平均动脉压92、脑移位和脑疝3、脑水肿

细胞中毒性脑水肿

血管源性脑水肿2、脑移位和脑疝3、脑水肿细胞中毒性脑水肿血管源性脑104、库欣（Cushing）反应颅内压急剧增高时，病人出现血压↑，心跳和脉博缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等生命体征变化，称库欣反应。4、库欣（Cushing）反应11

5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿12

五、颅高压的临床表现：（三主征）头痛

呕吐

视神经乳头水肿

意识障碍及生命体征变化

其他症状和体征五、颅高压的临床表现：（三主征）13

一般处理

病因治疗

降低颅内压七、治疗

激素

冬眠低温疗法或亚低温疗法

脑脊液体外引流

巴比妥疗法

七、治疗

过度换气疗法

控制或预防感染

对症治疗一般处理14

八、脑疝（一）定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。八、脑疝15

幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝（颞叶疝）。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向16（二）引起脑疝的常见病变:1

损伤引起的各种颅内血肿2

颅内肿瘤特别是一侧大脑

半球的肿瘤和颅后窝肿瘤3

颅内脓肿4

颅内寄生虫病及其他各类慢性肉芽肿（二）引起脑疝的常见病变:1损伤引起的各种颅内血肿17（三）小脑幕切迹疝的临床表现：1颅内压增高症状2瞳孔改变3运动障碍4意识改变5生命体征紊乱（三）小脑幕切迹疝的临床表现：1颅内压增高症状218

（四）枕骨大孔疝

剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位，生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚，没有瞳孔改变而较早发生呼吸骤停。（四）枕骨大孔疝19

（五）处理

1、紧急处理

必要的病史询问与体格检查

降颅压

必要的诊断性检查以明确病变的性质和部位

去病因治疗（五）处理20

2、姑息性手术脑室外引流减压术脑脊液分流术内减压2、姑息性手术脑室外引流21

颅脑损伤

分类:头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤22第一节头皮损伤一、头皮血肿1、头皮分层：皮层皮下层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜第一节头皮损伤1、头皮分层：232、头皮血肿分类：头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。2、头皮血肿分类：24

皮下血肿：位于皮下层,受纤维隔限制而表现为体积小、张力高、疼痛明显，扪诊中心软，周边隆起较硬，易误认为凹陷性骨折。颅骨X线摄片可鉴别。

处理:早期冷敷以减少出血和疼痛，24~48小时后改热敷以促进吸收。皮下血肿：位于皮下层,受纤维隔限制而表现为体积小、25

帽状腱膜下血肿

位于帽状腱膜下层，该层组织疏松，血肿范围宽广，可蔓延至全头部，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，易引起休克或贫血。帽状腱膜下血肿26处理：a.早期冷敷、加压包扎,24~48小时后改热敷b.血肿巨大可分次穿刺抽吸并加压包扎c.给予抗生素，预防感染d.必要时需补充血容量处理：27

骨膜下血肿

位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围之内。骨膜下血肿位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为28处理：a.先冷敷后热敷，适度加压包扎，忌用强力加压包扎，因为骨膜下血肿常伴有颅骨骨折，过度加压易使血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿b.较大血肿可穿刺抽吸c.预防感染处理：29二、头皮裂伤1.可由锐器或钝器伤所致2.头皮血管丰富，出血多，可致休克3.处理原则：

着重检查有无颅骨及脑损伤；

压迫止血，尽早施行清创缝合术。清创缝合时限可放宽至24小时；

预防感染；

肌注TAT。二、头皮裂伤1.可由锐器或钝器伤所致30

三、头皮撕脱伤多因发瓣受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，易导致休克（失血性或疼痛性）三、头皮撕脱伤31处理：

压迫止血，镇痛

防治休克

抗感染，肌注TAT

清创

植皮

a.头皮瓣复位再植

b.清创后自体植皮

c.晚期创面植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤处理：植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤32

第二节颅骨损伤

颅骨骨折暴力作用所致颅骨结构的改变。第二节颅骨损伤33分类

按部位:颅盖骨折颅底骨折按形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折与外界是否相通:

开放性骨折闭合性骨折分类34

颅骨侧面示意图颅骨侧面示意图35

一、颅盖骨折（一）颅盖线形骨折：

颅盖部线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊，CT可了解有无脑损伤和颅内血肿。一、颅盖骨36处理：

严密观察，警惕是否合并脑损伤或颅内血肿，必要时行头部CT检查（骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位，要警惕硬膜外血肿）

骨折线通过气窦者可致颅内积气，需应用抗生素预防颅内感染。处理：37

（二）颅盖凹陷性骨折

好发于额骨及顶骨（多呈全层，少数仅为内板），成人多为粉碎性骨折，婴幼儿多为“乒乓球凹陷性骨折”。（二）颅盖凹陷性骨折38诊断：

临床表现骨折部位的切线位X线片：显示骨折及其陷入颅内的深度

CT：了解骨折及陷入深度，有无合并脑损伤。诊断：39手术指征：大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高者（特别是CT示中线结构移位，有脑疝可能者）骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍者，如偏瘫、癫痫凹陷性骨折深度超过1cm者开放性骨折（开放性骨折的碎骨片须全部取出）手术指征：40注意事项：位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，不宜手术；必须手术时，应做好处理大出血的准备。开放性骨折尽早行清创术，清除异物及碎骨片，并修补破裂的硬脑膜。注意事项：41

二、颅底骨折

主要为线性骨折，原因：①颅盖骨折延伸到颅底②间接暴力所致，按部位分类：

颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折二、颅底骨折42颅骨底示意图颅骨底示意图43

（一）颅前窝骨折1明确的头部外伤史2熊猫眼征、鼻出血3

CSF鼻漏4嗅N、视N损伤（一）颅前窝骨折44

（二）颅中窝骨折1

明确的头部外伤史；2

CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及颞骨岩部）或CSF经咽鼓管流往鼻咽部3

常合并第Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤，还可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤；4

颈内A海绵窦瘘；5

破裂孔或颈内A管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。（二）颅中窝骨折45

（三）颅后窝骨折1明确的头部外伤史2Battle征、枕下部肿胀及瘀血斑3可合并后组颅神经（Ⅸ~Ⅻ）损伤（三）颅后窝骨折46

（四）颅底骨折诊断依据

诊断主要依靠临床表现，X线仅有30%~50%能显示骨折线1、明确的头部外伤史2、迟发性非受力部位软组织出血斑3、CSF漏4、颅N损伤（四）颅底骨折诊断依据47

（五）治疗预防颅内感染（尤其合并CSF漏时）;处理合并症；CSF漏起过一个月仍未停止者，可行手术修补硬脑膜。禁忌：腰椎穿刺、堵塞或冲洗耳、鼻腔。（五）治疗48注意：头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过一个月未停止漏液,可考虑行手术修补硬膜，以封闭瘘口。外伤后，视力减退疑为碎骨片或血肿压迫视N者，应争取12小时内行视N探查。注意：49第三节脑损伤

第三节脑损伤50

一、分类1、按伤后脑组织与外界是否相通分为：

开放性脑损伤

闭合性脑损伤2、按损伤性质分为：

原发性脑损伤

继发性脑损伤一、分类51二、闭合性脑损伤的机制（见图）很复杂，可简化为两种作用力所致

1、接触力2、惯性力受力侧的脑损伤称为冲击伤;受力对侧的脑损伤称对冲伤。闭合性脑损伤机制二、闭合性脑损伤的机制（见图）闭合性脑损伤机制52

三、原发性脑损伤

（一）脑震荡

表现为一过性的脑功能障碍，肉眼下无病理改变，显微镜下见神经组织结构紊乱。

临床表现与诊断

1、明确的头部外伤史2、伤后立即发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘3、NS、CSF及CT检查均正常三、原发性脑损伤53

（二）脑挫裂伤

主要发生于大脑皮层，有肉眼可见的器质性损伤。（二）脑挫裂伤54临床表现与诊断明确的头部外伤史。伤后立即发生意识障碍时间较长（绝大多数在半小时以上）伤后立即出现神经系统定位体征伤后有脑膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF临床表现与诊断55CT检查示低密度脑水肿区中出现多发散在点、片状高密度出血灶影。CT检查示低密度脑水肿区中出现多发散在点、片状高密度出血56（三）弥散性轴索损伤主要表现：①意识障碍②脑干受累③CT扫描示皮质白质交界处胼胝体脑干内囊区或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。（三）弥散性轴索损伤57（四）原发性脑干损伤主要表现：意识障碍瞳孔改变去大脑强直生命体征紊乱中枢性瘫痪（四）原发性脑干损伤58

（五）下丘脑损伤

主要表现

受伤早期意识或睡眠障碍；

高热或低温；

尿崩症、水电质紊乱；

消化道出血穿孔；

急性肺水肿等。（五）下丘脑损伤59

四、继发性脑损伤

(一)颅内血肿

分类按血肿的来源和部位分:

◆

硬膜外血肿

◆

硬膜下血肿

◆

脑内血肿

◆

脑室内血肿四、继发性脑损伤60⑴硬脑膜外血肿⑵硬脑膜下血肿⑶脑内血肿⑴硬脑膜外血肿61

按血肿引起症状的时间分：

◆

急性型：（72h以内）（≤72h）

◆亚急性型：（3日~3周）(3<~≤3周)

◆

慢性型：（＞3周）按血肿引起症状的时间分：62（二）硬膜外血肿：1、机制:

多见于颅盖部，与颅骨损伤有密切关系；出血来源：脑膜中动脉最常见，少数由于静脉窦或板障出血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。

（二）硬膜外血肿：632、临床表现与诊断外伤史；意识障碍：

典型者在原发性脑损伤引起的原发昏迷与血肿引起脑疝所致的继发昏迷之间有“中间清醒期”，一般为数小时，超过24小时者甚少。2、临床表现与诊断64非典型病例原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，患者未及清醒却又加重，表现为“意识好转期”或意识障碍持续加重原发性脑损伤很轻或无，早期无意识障碍，可有头痛、呕吐等。随着血肿形成引起脑疝、出现意识障碍。（迟发性昏迷）非典型病例65瞳孔改变：脑疝引起锥体束征：若无脑挫裂伤,锥体束征应在受伤后稍晚出现生命体征变化：库欣反应瞳孔改变：脑疝引起66CT检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高密度影。CT检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高67

（三）硬膜下血肿（三）硬膜下血肿68

急性型出血来源：a.脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂出血b.脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔c.桥V损伤出血

颅高压及颅外伤课件69CT检查：

颅骨内板与脑表面之间有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影CT检查：70慢性型

好发于50岁以上老人

可无头部外伤史

血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,介于硬膜与蛛网膜之间,有完整包膜。慢性型71

临床表现慢性颅内压增高症状、体征(三主征)血肿所致局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状临床表现72

CT检查:

颅骨内板下与脑表面之间有新月形或半月形低密度影,少数为高密度、等密度或混杂密度影.CT检查:73（四）脑内血肿（四）脑内血肿74临床表现

表现以进行性意识障碍加重为主,与急性硬膜下血肿相似。

临床表现75

CT：皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水肿区。CT：皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水76

五、开放性脑损伤

1、特点：有创口，可存在失血性休克易引起颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤.

2、分类：非火器伤与火器伤.五、开放性脑损伤77开放性脑损伤火器伤开放性脑损伤火器伤78

六、脑损伤的处理

（一）病情观察的内容

意识状态、瞳孔、NS体征、生命体征、其他（头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等）六、脑损伤的处理79

（二）特殊监测1

CT检查目的早期发现继发性脑损伤及其进展情况以便及时处理;判断疗效及后期有无脑积水，脑萎缩等改变发生.（二）特殊监测802颅内压监测：颅内压＜530mmH2O时,压力高低与治疗效果无明显相关性;颅内压≥530mmH2O时死亡率升高。颅内压进行性升高,提示有颅内血肿可能;颅内压稳定在270mmH2O以下,提示无需手术。2颅内压监测：81经各种积极治疗，颅内压仍≥530mmH2O，提示预后极差。3脑诱发电位：反映脑干、皮质下及皮质的功能情况。经各种积极治疗，颅内压仍≥530mmH2O，提示预后82（三）Glasgow昏迷评分法及脑损伤的分级

1、GCS昏迷评分法（三）Glasgow昏迷评分法及脑损伤的分级83

2、脑损伤分级轻度：昏迷时间在20分钟内,GCS在13

~15分中度：昏迷时间在6小时内,GCS在9~12分重度：昏迷时间在6小时以上,GCS在3~8分2、脑损伤分级84（四）脑外伤昏迷病人的护理与治疗呼吸道头位与体位

营养维持水、电解质、酸碱平衡促苏醒及应用神经营养药物预防和治疗并发症（四）脑外伤昏迷病人的护理与治疗85（五）脑水肿的治疗（五）脑水肿的治疗86

（六）手术治疗

开放性脑损伤原则：

尽早行清创缝合术，使之成为闭合性脑损伤。清创缝合应争取在伤后6小时内进行，在应用抗生素的前提下可延长至72小时。（六）手术治疗87

闭合性脑损伤

颅内血肿的手术指征:

意识障碍程度逐渐加深

颅内压监测压力＞270mmH2O,并进行性升高

有局灶性脑损害体征颅高压及颅外伤课件88

CT示血肿较大或中线结构明显移位,脑室或脑池明显受压;

非手术治疗过程中病情恶化者.注意：

颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝,手术指征应放宽.

硬膜外血肿不易吸收,手术指征应放宽CT示血肿较大或中线结构明显移位,脑室或脑池明显受压;89脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：意识障碍进行性加重或出现一侧瞳孔散大的脑疝表现;

CT示中线结构明显移位，脑室明显受压;脱水治疗过程中的病情恶化者.脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征：90注意：出现一侧瞳孔散大的脑疝表现者,应力争在30分钟、最迟1小时内手术,超过3小时将产生严重后果.常用手术方式

开颅血肿清除术去骨瓣减压术钻孔探查术脑室引流术钻孔引流术注意：常用手术方式91

（七）对症治疗及并发症处理1、高热：原因：脑干或下丘脑损伤,呼吸道、泌尿系或颅内感染；处理：积极降温措施－物理、药物.（七）对症治疗及并发症处理92

2、躁动

原因：疼痛、颅内压增高、尿潴留体位或环境不适；

处理：必须先寻找原因作相应处理然后才给予镇静剂。2、躁93

3、蛛网膜下腔出血

早期给予镇痛剂，病情稳定后腰穿放出血性脑脊液。3、蛛网膜下腔出血94

4、外伤性癫痫

原因：

早期（伤后1月以内）：凹陷骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑挫裂伤.

晚期（伤后1月以上）：脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物。4、外伤性癫痫95处理：预防：苯妥因钠0.1g三次/日;发作时,安定10mg~20mg静脉缓慢注射，癫痫完全控制后，应继续服药1~2年，不能突然停药.处理：965、消化道出血

处理

输血，补充血容量停用激素洛赛克（Losec）5、消化道出血976、尿崩尿崩

尿量＞4000ml/日，尿比重＜1.005处理

①记录24小时出入水量，监测血电解质②垂体后叶素;③补充水、电解质.6、尿崩987、急性神经源性肺水肿主要表现呼吸困难、血性泡沬痰、肺部满布水泡音；血气分析示PaO2降低及PaCO2升高。7、急性神经源性肺水肿99

处理头胸稍高位,双下肢下垂,以减少回心血量;气管切开,保持呼吸道通畅;吸入经过95%乙醇湿化40%~60%浓度氧气;最好使用呼吸机辅助呼吸,呼气末正压换气;强心、利尿。处100一

思考题1、一外伤患者，伤后神志清楚，24小时后昏迷，如何解释，还需要做什么检查。2、一退伍老兵，三十年前在战争中受过轻伤，近一月来感头昏，并出现右侧肢体乏力。试从神经外科角度分析其病因及为明确病因、可做哪些体查和检查?如何治疗？一

思考题101

书山有路勤为径学海无涯苦作舟结束语課件制作人刘浩书山有路勤为径结束语課件制作人刘浩102

颅高压IncreasedIntracranialPressure颅高压IncreasedIntracranial103一、颅内压颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。儿童颅缝闭合后或成人，颅腔容积固定不变，约1400~1500ml。上述三种内容物使颅内保持一定压力，称颅内压（intracranialpressure,ICP）一、颅内压颅腔内容物有三种：脑组织、脑脊液、血液。104

按流体力学原理，可以CSF的静水压代表颅内压，正常值：成人70~200mmH2O儿童50~100mmH2O按流体力学原理，可以CSF的静水压代表颅内压，正常值：成人105

各种原因使颅内压持续在200mmH2O以上，从而引起相应的综合征，称为颅内压增高。各种原因使颅内压持续在106二、颅内压增高的原因：1、颅腔内容物体积增大2、颅内空间相对变小3、颅腔容积变小二、颅内压增高的原因：1、颅腔内容物体积增大2、颅内空间相对107三、影响颅内压增高的因素：1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位4.伴发脑水肿的程度5.全身系统性疾病三、影响颅内压增高的因素：1.年龄2.病变扩张速108

Langlitt在1965年做了一个著名的实验,得出了体积压力反应（Volume-pressureresponseVPR）Langlitt在1965年做了一个著名的实验109四、颅高压的后果：1、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡:

脑血流量（CBF）＝脑灌注压（CPP）/脑血管阻力（CVR）四、颅高压的后果：1、脑血流量降低、脑缺血甚至脑死亡:110脑灌注压（CPP）=平均动脉压

（MAP）－颅内压（ICP）脑灌注压正常值：

9.3~12Kpa脑血管阻力：

0.16~0.33Kpa脑灌注压（CPP）=平均动脉压1112、脑移位和脑疝3、脑水肿

细胞中毒性脑水肿

血管源性脑水肿2、脑移位和脑疝3、脑水肿细胞中毒性脑水肿血管源性脑1124、库欣（Cushing）反应颅内压急剧增高时，病人出现血压↑，心跳和脉博缓慢，呼吸节律紊乱，体温升高等生命体征变化，称库欣反应。4、库欣（Cushing）反应113

5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿114

五、颅高压的临床表现：（三主征）头痛

呕吐

视神经乳头水肿

意识障碍及生命体征变化

其他症状和体征五、颅高压的临床表现：（三主征）115

一般处理

病因治疗

降低颅内压七、治疗

激素

冬眠低温疗法或亚低温疗法

脑脊液体外引流

巴比妥疗法

七、治疗

过度换气疗法

控制或预防感染

对症治疗一般处理116

八、脑疝（一）定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。八、脑疝117

幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝（颞叶疝）。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）。幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向118（二）引起脑疝的常见病变:1

损伤引起的各种颅内血肿2

颅内肿瘤特别是一侧大脑

半球的肿瘤和颅后窝肿瘤3

颅内脓肿4

颅内寄生虫病及其他各类慢性肉芽肿（二）引起脑疝的常见病变:1损伤引起的各种颅内血肿119（三）小脑幕切迹疝的临床表现：1颅内压增高症状2瞳孔改变3运动障碍4意识改变5生命体征紊乱（三）小脑幕切迹疝的临床表现：1颅内压增高症状2120

（四）枕骨大孔疝

剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直、强迫头位，生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚，没有瞳孔改变而较早发生呼吸骤停。（四）枕骨大孔疝121

（五）处理

1、紧急处理

必要的病史询问与体格检查

降颅压

必要的诊断性检查以明确病变的性质和部位

去病因治疗（五）处理122

2、姑息性手术脑室外引流减压术脑脊液分流术内减压2、姑息性手术脑室外引流123

颅脑损伤

分类:头皮损伤颅骨损伤脑损伤颅脑损伤124第一节头皮损伤一、头皮血肿1、头皮分层：皮层皮下层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜第一节头皮损伤1、头皮分层：1252、头皮血肿分类：头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。2、头皮血肿分类：126

皮下血肿：位于皮下层,受纤维隔限制而表现为体积小、张力高、疼痛明显，扪诊中心软，周边隆起较硬，易误认为凹陷性骨折。颅骨X线摄片可鉴别。

处理:早期冷敷以减少出血和疼痛，24~48小时后改热敷以促进吸收。皮下血肿：位于皮下层,受纤维隔限制而表现为体积小、127

帽状腱膜下血肿

位于帽状腱膜下层，该层组织疏松，血肿范围宽广，可蔓延至全头部，血肿张力低，波动明显，疼痛较轻，易引起休克或贫血。帽状腱膜下血肿128处理：a.早期冷敷、加压包扎,24~48小时后改热敷b.血肿巨大可分次穿刺抽吸并加压包扎c.给予抗生素，预防感染d.必要时需补充血容量处理：129

骨膜下血肿

位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围之内。骨膜下血肿位于骨膜与颅骨之间，血肿以骨缝为130处理：a.先冷敷后热敷，适度加压包扎，忌用强力加压包扎，因为骨膜下血肿常伴有颅骨骨折，过度加压易使血液经骨折缝流向颅内，引起硬膜外血肿b.较大血肿可穿刺抽吸c.预防感染处理：131二、头皮裂伤1.可由锐器或钝器伤所致2.头皮血管丰富，出血多，可致休克3.处理原则：

着重检查有无颅骨及脑损伤；

压迫止血，尽早施行清创缝合术。清创缝合时限可放宽至24小时；

预防感染；

肌注TAT。二、头皮裂伤1.可由锐器或钝器伤所致132

三、头皮撕脱伤多因发瓣受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱，易导致休克（失血性或疼痛性）三、头皮撕脱伤133处理：

压迫止血，镇痛

防治休克

抗感染，肌注TAT

清创

植皮

a.头皮瓣复位再植

b.清创后自体植皮

c.晚期创面植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤处理：植皮头皮撕脱伤头皮撕脱伤134

第二节颅骨损伤

颅骨骨折暴力作用所致颅骨结构的改变。第二节颅骨损伤135分类

按部位:颅盖骨折颅底骨折按形态：线形骨折凹陷性骨折按骨折与外界是否相通:

开放性骨折闭合性骨折分类136

颅骨侧面示意图颅骨侧面示意图137

一、颅盖骨折（一）颅盖线形骨折：

颅盖部线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊，CT可了解有无脑损伤和颅内血肿。一、颅盖骨138处理：

严密观察，警惕是否合并脑损伤或颅内血肿，必要时行头部CT检查（骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦所在部位，要警惕硬膜外血肿）

骨折线通过气窦者可致颅内积气，需应用抗生素预防颅内感染。处理：139

（二）颅盖凹陷性骨折

好发于额骨及顶骨（多呈全层，少数仅为内板），成人多为粉碎性骨折，婴幼儿多为“乒乓球凹陷性骨折”。（二）颅盖凹陷性骨折140诊断：

临床表现骨折部位的切线位X线片：显示骨折及其陷入颅内的深度

CT：了解骨折及陷入深度，有无合并脑损伤。诊断：141手术指征：大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压增高者（特别是CT示中线结构移位，有脑疝可能者）骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍者，如偏瘫、癫痫凹陷性骨折深度超过1cm者开放性骨折（开放性骨折的碎骨片须全部取出）手术指征：142注意事项：位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如未引起神经体征或颅内压增高，不宜手术；必须手术时，应做好处理大出血的准备。开放性骨折尽早行清创术，清除异物及碎骨片，并修补破裂的硬脑膜。注意事项：143

二、颅底骨折

主要为线性骨折，原因：①颅盖骨折延伸到颅底②间接暴力所致，按部位分类：

颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折二、颅底骨折144颅骨底示意图颅骨底示意图145

（一）颅前窝骨折1明确的头部外伤史2熊猫眼征、鼻出血3

CSF鼻漏4嗅N、视N损伤（一）颅前窝骨折146

（二）颅中窝骨折1

明确的头部外伤史；2

CSF鼻漏（累及蝶骨）或耳漏（累及颞骨岩部）或CSF经咽鼓管流往鼻咽部3

常合并第Ⅶ、Ⅷ颅神经损伤，还可有Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经损伤；4

颈内A海绵窦瘘；5

破裂孔或颈内A管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。（二）颅中窝骨折147

（三）颅后窝骨折1明确的头部外伤史2Battle征、枕下部肿胀及瘀血斑3可合并后组颅神经（Ⅸ~Ⅻ）损伤（三）颅后窝骨折148

（四）颅底骨折诊断依据

诊断主要依靠临床表现，X线仅有30%~50%能显示骨折线1、明确的头部外伤史2、迟发性非受力部位软组织出血斑3、CSF漏4、颅N损伤（四）颅底骨折诊断依据149

（五）治疗预防颅内感染（尤其合并CSF漏时）;处理合并症；CSF漏起过一个月仍未停止者，可行手术修补硬脑膜。禁忌：腰椎穿刺、堵塞或冲洗耳、鼻腔。（五）治疗150注意：头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。给予抗生素。绝大多数漏口会在伤后1~2周内自行愈合。如超过一个月未停止漏液,可考虑行手术修补硬膜，以封闭瘘口。外伤后，视力减退疑为碎骨片或血肿压迫视N者，应争取12小时内行视N探查。注意：151第三节脑损伤

第三节脑损伤152

一、分类1、按伤后脑组织与外界是否相通分为：

开放性脑损伤

闭合性脑损伤2、按损伤性质分为：

原发性脑损伤

继发性脑损伤一、分类153二、闭合性脑损伤的机制（见图）很复杂，可简化为两种作用力所致

1、接触力2、惯性力受力侧的脑损伤称为冲击伤;受力对侧的脑损伤称对冲伤。闭合性脑损伤机制二、闭合性脑损伤的机制（见图）闭合性脑损伤机制154

三、原发性脑损伤

（一）脑震荡

表现为一过性的脑功能障碍，肉眼下无病理改变，显微镜下见神经组织结构紊乱。

临床表现与诊断

1、明确的头部外伤史2、伤后立即发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘3、NS、CSF及CT检查均正常三、原发性脑损伤155

（二）脑挫裂伤

主要发生于大脑皮层，有肉眼可见的器质性损伤。（二）脑挫裂伤156临床表现与诊断明确的头部外伤史。伤后立即发生意识障碍时间较长（绝大多数在半小时以上）伤后立即出现神经系统定位体征伤后有脑膜刺激征，腰椎穿刺有血性CSF临床表现与诊断157CT检查示低密度脑水肿区中出现多发散在点、片状高密度出血灶影。CT检查示低密度脑水肿区中出现多发散在点、片状高密度出血158（三）弥散性轴索损伤主要表现：①意识障碍②脑干受累③CT扫描示皮质白质交界处胼胝体脑干内囊区或三脑室周围有多个点状或小片状出血灶。（三）弥散性轴索损伤159（四）原发性脑干损伤主要表现：意识障碍瞳孔改变去大脑强直生命体征紊乱中枢性瘫痪（四）原发性脑干损伤160

（五）下丘脑损伤

主要表现

受伤早期意识或睡眠障碍；

高热或低温；

尿崩症、水电质紊乱；

消化道出血穿孔；

急性肺水肿等。（五）下丘脑损伤161

四、继发性脑损伤

(一)颅内血肿

分类按血肿的来源和部位分:

◆

硬膜外血肿

◆

硬膜下血肿

◆

脑内血肿

◆

脑室内血肿四、继发性脑损伤162⑴硬脑膜外血肿⑵硬脑膜下血肿⑶脑内血肿⑴硬脑膜外血肿163

按血肿引起症状的时间分：

◆

急性型：（72h以内）（≤72h）

◆亚急性型：（3日~3周）(3<~≤3周)

◆

慢性型：（＞3周）按血肿引起症状的时间分：164（二）硬膜外血肿：1、机制:

多见于颅盖部，与颅骨损伤有密切关系；出血来源：脑膜中动脉最常见，少数由于静脉窦或板障出血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间。

（二）硬膜外血肿：1652、临床表现与诊断外伤史；意识障碍：

典型者在原发性脑损伤引起的原发昏迷与血肿引起脑疝所致的继发昏迷之间有“中间清醒期”，一般为数小时，超过24小时者甚少。2、临床表现与诊断166非典型病例原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，患者未及清醒却又加重，表现为“意识好转期”或意识障碍持续加重原发性脑损伤很轻或无，早期无意识障碍，可有头痛、呕吐等。随着血肿形成引起脑疝、出现意识障碍。（迟发性昏迷）非典型病例167瞳孔改变：脑疝引起锥体束征：若无脑挫裂伤,锥体束征应在受伤后稍晚出现生命体征变化：库欣反应瞳孔改变：脑疝引起168CT检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高密度影。CT检查：颅骨内板与脑表面之间有梭形高169

（三）硬膜下血肿（三）硬膜下血肿170

急性型出血来源：a.脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂出血b.脑内血肿穿破皮层流到硬膜下腔c.桥V损伤出血

颅高压及颅外伤课件171CT检查：

颅骨内板与脑表面之间有新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影CT检查：172慢性型

好发于50岁以上老人

可无头部外伤史

血肿可发生于一侧或双侧,大多覆盖于额顶部大脑表面,介于硬膜与蛛网膜之间,有完整包膜。慢性型173

临床表现慢性颅内压增高症状、体征(三主征)血肿所致局灶症状和体征脑萎缩、脑供血不全症状临床表现174

CT检查:

颅骨内板下与脑表面之间有新月形或半月形低密度影,少数为高密度、等密度或混杂密度影.CT检查:175（四）脑内血肿（四）脑内血肿176临床表现

表现以进行性意识障碍加重为主,与急性硬膜下血肿相似。

临床表现177

CT：皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水肿区。CT：皮层或白质内有圆形或不规则高密度影，周围有水178

五、开放性脑损伤

1、特点：有创口，可存在失血性休克易引起颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤.

2、分类：非火器伤与火器伤.五、开放性脑损伤179开放性脑损伤火器伤开放性脑损伤火器伤180

六、脑损伤的处理

（一）病情观察的内容

意识状态、瞳孔、NS体征、生命体征、其他（头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等）六、脑损伤的处理181

（二）特殊监测1

CT检查目的早期发现继发性脑损伤及其进展情况以便及时处理;判断疗效及后期有无脑积水，脑萎缩等改变发生.（二）特殊监测1822颅内压监测：颅内压＜530mmH2O时,压力高低与治疗效果无明显相关性;颅内压≥530mmH2O时死亡率升高。颅内压进行性升高,提示有颅内血肿可能;颅内压稳定在270mmH2O以下,提示无需手术。2颅内压监测：183经各种积极治疗，颅内压仍≥530mmH2O，提示预后极差。3脑诱发电位：反映脑干、皮质下及皮质的功能情况。经各种积极治疗，颅内压仍≥530mmH2O，提示预后184（三）Glasgow昏迷评分法及脑损伤的分级

1、GCS昏迷评分法（三）Glasgow昏迷评分法及脑损伤的分级185

2、脑损伤分级轻度：昏迷时间在20分钟内,GCS在13

~15分中度：昏迷时间在6小时内,GCS在9~12分重度：昏迷时间在6小时以上,GCS在3~8分2、