胆脂瘤术后患者的药学监护-病例分析课件

一例脑胶质瘤术后患者的药学监护汇报人：李晓晔带教药师：樊蓉孙宇一例脑胶质瘤术后患者的药学监护汇报人：李晓晔1病例简介基本信息：男40岁已婚主诉：头晕、耳鸣半年加重半个月入院现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、双侧耳鸣症状，近半月加重。伴有眩晕及恶心，无呕吐。于当地医院行头部MRI检查，提示“左侧桥小脑角区占位病变”，今为求手术治疗来我院。患者病来无发热，无面部麻木，饮水经常性呛咳，无声音嘶哑，无肢体抽搐。目前无发热，精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大小便正常。病例简介基本信息：男40岁已婚主诉：头晕、耳鸣半年加重半2病例简介既往史：2个月前因右手外伤致右手中指末节指节缺损。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。辅助检查：头部MRI（外院）：左侧桥小脑角池区及左侧鞍区、邻近中颅窝见不规则片状长T1长T2异常信号影，其内信号较均匀，界限清楚，邻近灰质及脑干受压移位，左侧脑室变窄。FLAIR序列病灶呈稍低信号，增强扫描病灶未见强化。中线结构居中。诊断：1.左侧桥小脑角区胆脂瘤；2.右手中指末节缺损病例简介既往史：2个月前因右手外伤致右手中指末节指节缺损。否3监护要点抗感染血象变化药物不良反应监护要点抗感染4病情变化7月24日入院第7天患者于今日行幕上下联合入路左侧岩斜区肿瘤切除术。整个手术顺利，麻醉满意，历时约7小时，术中出血约700ml。病情变化7月24日入院第7天5初始用药方案用药目的药品名称用法用量给药途径围术期预防头孢曲松钠粉针2g1/日静脉输液化痰细辛脑注射液24mg3/日雾化吸入止血蛇毒血凝酶注射液2u1/日静脉输液防水肿地塞米松磷酸钠注射液10mg1/日静脉输液脱水降颅压甘油果糖氯化钠注射液250ml1/8h静脉输液抑酸泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液预防癫痫丙戊酸钠粉针0.8g1/日静脉输液抑制脑血管痉挛尼莫地平注射液10mg2/日泵内注入营养脑神经奥拉西坦注射液4g1/日静脉输液防止脑水肿，减轻炎症粘连，增加蛋白质合成并具有抗炎抗内毒素作用。初始用药方案用药目的药品名称用法用量给药途径围术期预防头孢曲6抗感染——病情变化7月25日术后第2天患者术后出现发热，体温最高38.3℃，无呕吐或肢体抽搐。查体：体温38.3度，脉搏91次/分，呼吸18次/分、血压120/74mmHg，朦胧，GCS:3+1+5=9分，瞳孔大小不等迟钝，左侧直径2.5mm，右侧直径1.5mm。眼球正常，双肺湿啰音呼吸音粗。肌张力正常。今晨血常规示：外周血白细胞23.210^9/L↑（危机值）；单核细胞计数0.910^9/L↑；中性粒细胞计数21.610^9/L↑；中性粒细胞百分比93.0%↑。药物调整：头孢曲松粉针调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g3/日利奈唑胺注射液300ml2/日抗感染——病情变化7月25日术后第2天7抗感染——病情变化7月27日术后第4天今患者无发热，无肢体抽搐或呕吐。查体：脉搏：118次/分；呼吸：20次/分；体温：37℃；血压：124/78mmHg.昏迷，GCS：1+1+5=7分。双侧瞳孔正圆等大，直径为2.5mm，对光反射迟钝。检验回报：白细胞19.710^9/L↑；血红蛋白90g/L↓；血小板23410^9/L；今复查头部CT，患者水肿较重，加大抗炎消肿力度。药物调整：地塞米松磷酸钠10mg1/日调整为甲泼尼龙琥珀酸钠80mg2/日抗感染——病情变化7月27日术后第4天8抗感染——病情变化7月29日术后第6天患者无发热，无肢体抽搐。查体：体温37.2℃，血压148/85mmHg.昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，右侧1.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，心率快，肺部听诊呼吸音粗，腹软，未触及包块，双侧病理征未引出。今日化验：白细胞11.710^9/L↑；中性粒细胞百分比90.6%↑；中性粒细胞计数10.610^9/L↑。药物调整：停利奈唑胺注射液抗感染——病情变化7月29日术后第6天9血象变化——病情变化8月3日术后第11天患者血象出现再次升高，白细胞16.2

10^9/L，中性粒细胞百分比88.5%，中性粒细胞计数14.410^9/L，血小板614（危机值）。体温正常，尿常规基本正常。血象变化——病情变化8月3日术后第11天10血象变化——病情变化8月7日术后第15天患者血象持续升高，并回报危急值。血常规：白细胞31.310^9/L，中性粒细胞百分比97.8%，中性粒细胞计数30.610^9/L，血小板618。体温正常。尿常规：细菌917.2血象变化——病情变化8月7日术后第15天11原因分析患者之前感染控制有效，血象已好转，近乎正常，突然再次升高，再次感染？肺部？尿路？颅内？体温一直正常。

建议：查C-反应蛋白、降钙素原等感染指标，明确是否有感染。药物对血象的影响原因分析患者之前感染控制有效，血象已好转，近乎正常，突然再次128月3日~8月7日之间所用药物药物名称剂量可疑度80mg2/日+甘油果糖氯化钠250ml1/8h—甘露醇注射液250ml1/8h—丙戊酸钠粉针800mg1/日氨溴索注射液30mg2/日—头孢哌酮钠舒巴坦钠3g2/日美托洛尔片25mg1/日巴氯芬片5mg3/日—泮托拉唑肠溶片40mg2/日—尼莫地平注射液20mg1/日依达拉奉注射液30mg2/日多见：血小板减少罕见：全血细胞减少、贫血、白细胞减少中性粒细胞减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少甲泼尼龙琥珀酸钠粉针8月3日~8月7日之间所用药物药物名称剂量可疑度80mg213糖皮质激素对血液系统的影响1、红细胞和血红蛋白含量↑2、血小板和纤维蛋白原↑3、中性粒细胞数量↑，但降低其游走，吞噬、消化及糖酵解功能，因此减弱对炎症区的侵润与吞噬活动。建议：停药糖皮质激素对血液系统的影响14血象变化——病情变化8月10日术后第18天患者今日白细胞13.010^9/L，中性粒细胞百分比81.3%，中性粒细胞计数10.610^9/L。停用甲强龙后，血象明显下降。进一步确定患者的血象升高是由糖皮质激素引起。血象变化——病情变化8月10日术后第18天15胆脂瘤术后患者的药学监护-病例分析课件16药品不良反应——病情变化8月14日术后22天患者出现尿频的现象。分析原因：1、患者之前长期留置导尿管，拔除后膀胱括约肌功能减退。2、巴氯芬片——患者术后出现右腿肌强直状态，给予巴氯芬片5mg3/日鼻饲巴氯芬是γ-GABA的衍生物，为作用于脊髓的骨骼肌松弛剂、镇静剂。不良反应：偶见或罕见排尿困难、尿频、遗尿。药品不良反应——病情变化8月14日术后22天巴氯芬是γ-17出院8月27日患者意识状态渐清醒，体温正常，血象正常，肌强直好转，予以出院。出院8月27日18小结血象升高不能单纯的只考虑感染，要结合用药，考虑是否为药物所致。糖皮质激素对血象的影响。当出现药物不良反应，权衡利弊。小结血象升高不能单纯的只考虑感染，要结合用药，考虑是否为药物19ThankYou！不当之处请指正！ThankYou！20一例脑胶质瘤术后患者的药学监护汇报人：李晓晔带教药师：樊蓉孙宇一例脑胶质瘤术后患者的药学监护汇报人：李晓晔21病例简介基本信息：男40岁已婚主诉：头晕、耳鸣半年加重半个月入院现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕、双侧耳鸣症状，近半月加重。伴有眩晕及恶心，无呕吐。于当地医院行头部MRI检查，提示“左侧桥小脑角区占位病变”，今为求手术治疗来我院。患者病来无发热，无面部麻木，饮水经常性呛咳，无声音嘶哑，无肢体抽搐。目前无发热，精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大小便正常。病例简介基本信息：男40岁已婚主诉：头晕、耳鸣半年加重半22病例简介既往史：2个月前因右手外伤致右手中指末节指节缺损。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。辅助检查：头部MRI（外院）：左侧桥小脑角池区及左侧鞍区、邻近中颅窝见不规则片状长T1长T2异常信号影，其内信号较均匀，界限清楚，邻近灰质及脑干受压移位，左侧脑室变窄。FLAIR序列病灶呈稍低信号，增强扫描病灶未见强化。中线结构居中。诊断：1.左侧桥小脑角区胆脂瘤；2.右手中指末节缺损病例简介既往史：2个月前因右手外伤致右手中指末节指节缺损。否23监护要点抗感染血象变化药物不良反应监护要点抗感染24病情变化7月24日入院第7天患者于今日行幕上下联合入路左侧岩斜区肿瘤切除术。整个手术顺利，麻醉满意，历时约7小时，术中出血约700ml。病情变化7月24日入院第7天25初始用药方案用药目的药品名称用法用量给药途径围术期预防头孢曲松钠粉针2g1/日静脉输液化痰细辛脑注射液24mg3/日雾化吸入止血蛇毒血凝酶注射液2u1/日静脉输液防水肿地塞米松磷酸钠注射液10mg1/日静脉输液脱水降颅压甘油果糖氯化钠注射液250ml1/8h静脉输液抑酸泮托拉唑钠粉针80mg1/日静脉输液预防癫痫丙戊酸钠粉针0.8g1/日静脉输液抑制脑血管痉挛尼莫地平注射液10mg2/日泵内注入营养脑神经奥拉西坦注射液4g1/日静脉输液防止脑水肿，减轻炎症粘连，增加蛋白质合成并具有抗炎抗内毒素作用。初始用药方案用药目的药品名称用法用量给药途径围术期预防头孢曲26抗感染——病情变化7月25日术后第2天患者术后出现发热，体温最高38.3℃，无呕吐或肢体抽搐。查体：体温38.3度，脉搏91次/分，呼吸18次/分、血压120/74mmHg，朦胧，GCS:3+1+5=9分，瞳孔大小不等迟钝，左侧直径2.5mm，右侧直径1.5mm。眼球正常，双肺湿啰音呼吸音粗。肌张力正常。今晨血常规示：外周血白细胞23.210^9/L↑（危机值）；单核细胞计数0.910^9/L↑；中性粒细胞计数21.610^9/L↑；中性粒细胞百分比93.0%↑。药物调整：头孢曲松粉针调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠3g3/日利奈唑胺注射液300ml2/日抗感染——病情变化7月25日术后第2天27抗感染——病情变化7月27日术后第4天今患者无发热，无肢体抽搐或呕吐。查体：脉搏：118次/分；呼吸：20次/分；体温：37℃；血压：124/78mmHg.昏迷，GCS：1+1+5=7分。双侧瞳孔正圆等大，直径为2.5mm，对光反射迟钝。检验回报：白细胞19.710^9/L↑；血红蛋白90g/L↓；血小板23410^9/L；今复查头部CT，患者水肿较重，加大抗炎消肿力度。药物调整：地塞米松磷酸钠10mg1/日调整为甲泼尼龙琥珀酸钠80mg2/日抗感染——病情变化7月27日术后第4天28抗感染——病情变化7月29日术后第6天患者无发热，无肢体抽搐。查体：体温37.2℃，血压148/85mmHg.昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm，右侧1.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射迟钝，心率快，肺部听诊呼吸音粗，腹软，未触及包块，双侧病理征未引出。今日化验：白细胞11.710^9/L↑；中性粒细胞百分比90.6%↑；中性粒细胞计数10.610^9/L↑。药物调整：停利奈唑胺注射液抗感染——病情变化7月29日术后第6天29血象变化——病情变化8月3日术后第11天患者血象出现再次升高，白细胞16.2

10^9/L，中性粒细胞百分比88.5%，中性粒细胞计数14.410^9/L，血小板614（危机值）。体温正常，尿常规基本正常。血象变化——病情变化8月3日术后第11天30血象变化——病情变化8月7日术后第15天患者血象持续升高，并回报危急值。血常规：白细胞31.310^9/L，中性粒细胞百分比97.8%，中性粒细胞计数30.610^9/L，血小板618。体温正常。尿常规：细菌917.2血象变化——病情变化8月7日术后第15天31原因分析患者之前感染控制有效，血象已好转，近乎正常，突然再次升高，再次感染？肺部？尿路？颅内？体温一直正常。

建议：查C-反应蛋白、降钙素原等感染指标，明确是否有感染。药物对血象的影响原因分析患者之前感染控制有效，血象已好转，近乎正常，突然再次328月3日~8月7日之间所用药物药物名称剂量可疑度80mg2/日+甘油果糖氯化钠250ml1/8h—甘露醇注射液250ml1/8h—丙戊酸钠粉针800mg1/日氨溴索注射液30mg2/日—头孢哌酮钠舒巴坦钠3g2/日美托洛尔片25mg1/日巴氯芬片5mg3/日—泮托拉唑肠溶片40mg2/日—尼莫地平注射液20mg1/日依达拉奉注射液30mg2/日多见：血小板减少罕见：全血细胞减少、贫血、白细胞减少中性粒细胞减少血小板减少血小板减少血小板减少血小板减少甲泼尼龙琥珀酸钠粉针8月3日~8月7日之间所用药物药物名称剂量可疑度80m