精神障碍临床路径新课件

精神障碍临床路径.1精神障碍临床路径.1主要内容概述临床路径定义简介背景、特点与实施意义发展现状临床路径管理原则实施过程中存在的问题精神障碍临床路径精神科临床路径简介精神分裂症临床路径.2主要内容概述.2定义临床路径（Clinicalpathway）：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式；以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法；最终起到规范医疗行为，减少治疗变异，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。.3定义临床路径（Clinicalpathway）：.3产生背景DRGs-PPS制度:诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(DiagnosisRelatedGroup-ProspectivePaymentSystem,DRGs-PPS)60`~80`：医疗费用剧增（﹩80~1710）1983年：美国以法律的形式确定DRGs-PPS同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关；DRGs的费用,与病人接受多少服务脱钩；医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利——住院需要多少天？花多少钱？哪天做什么检查？用什么药？哪天手术？

CP(Clinicalpathway):"IntegratedCarePathways","CareMaps"1985年：NEMC的护士KarenZander第一个运用到2007年：美国80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径2009年12月：我国正式启动试点工作.4产生背景DRGs-PPS制度:诊断相关分组为付款基础的定额预DRGs-PPS

费用质量医院医保患者.5DRGs-PPS费用质量医院医保意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。提高医疗质量和安全：提高医疗的一致性和连续性，利于宏观控制与管理_制定“标准流程图”；实现“同病同治”减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同；而导致结果的差异促进质量持续改进控制医疗成本，降低医疗费用：医疗成本核算提供客观的依据，减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本提高工作效率：减少医务人员时间与劳动的浪费，促进医疗资源的有效利用，减少住院天数_医疗“流水线”提高病人满意度：加强医患沟通，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，提高患者及家属对医务工作的理解与配合.6意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化特点相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。强调有效性和实践性：医疗服务标准化——做什么、怎么做强调时间性：规定服务介入时间，节约医疗成本强调完整性和合作性：整合医疗、护理、医技、管理等资源；制定程序，加强合作.7特点相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具发展现状境外：台湾：1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。1997年10月开始，台湾中央健康保险局实施论病例计酬制度(Casepaymentsystem)新加坡：1996年9月日本：1998年11月---2004年3月：DRGs-PPS；在此基础上，形成了DPC.（DiagnosisProcedureCombination）比利时：2000年3月，启动比利时-荷兰临床路径网络(BelgianDutchClinicalPathwayNetwork，简称BDCPW)英国：20世纪90年代末，“整合保健路径”（lntegratedCarePathway简称ICP)

德国：2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统我国：试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束

卫生部于分别于2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作2010年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》；最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位截止2013年1月：24个专业332个病种.8发展现状境外：.8路径目录（截止2013年1月）呼吸内科（14）消化内科（15）神经内科（15）心内科（16）血液内科（8）肾内科（10）内分泌科（10）普通外科（31）神经外科（19）骨科（25）泌尿外科（12）胸外科（14）心外科（13）妇科（5）产科（9）儿科（25）小儿外科（20）眼科（13）耳鼻喉科（15）口腔科（16）皮肤科（12）肿瘤科（4）精神科（5）感染科（6）.9路径目录（截止2013年1月）呼吸内科（14）心外科临床路径的开发与制定参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试行）》（第三章）病种选择：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种诊疗项目：包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目：应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等非医嘱类服务项目：包括健康教育指导和心理支持等项目.10临床路径的开发与制定参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径完成时间及费用：遵循循证医学原则确定；应基于实证依据缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。应评估证据的质量和运用于关键环节时的控制必备文本：医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单.11临床路径完成时间及费用：.11附件1：医师版临床路径表××临床路径表门诊号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:

适用对象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日标准住院天数:×—×天实际住院天数:

天

住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件1：医师版临床路径表

.12附件1：医师版临床路径表门诊号:适用对象附件2：临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第­

天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作.13附件2：临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生附件3：变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主治医师签名：日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生.14附件3：变异记录单日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住临床路径的组织管理参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试行）

》（第二章）管理模式：三级管理技术管理委员会指导评价小组实施小组（含个案管理员）人员组成及职责.15临床路径的组织管理参照卫生部2009年10月13日发布的《临技术管理委员会人员组成：医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。.16技术管理委员会人员组成：医院院长和分管医疗工作的副院长分别指导评价小组人员：由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。.17指导评价小组人员：由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责实施小组人员：由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。.18实施小组人员：由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和个案管理员人员：实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。职责：（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。.19个案管理员人员：实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级临床路径的实施医疗机构应当具备的条件实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。制定流程图并按流程实施进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况变异的处置：临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：（一）记录。（二）分析。（三）报告。（四）讨论。.20临床路径的实施医疗机构应当具备的条件.20临床路径的评价和改进医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。.21临床路径的评价和改进医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果我国临床路径实施中存在的问题政策制度层面

医保制度不够健全，按服务项目付费；国家对公立医院的补偿占医院年收入的比例低6-8%无对应的法律法规支持医院管理层面管理水平和观念有待于转变：控制成本=不赚钱？医务人员：工作负担增加？机械操作？医院的综合实力影响（医/教/研/设备）信息系统建设及基础设施建设

院内制度：绩效考核、分配制度脱节（赔本赚吆喝？）

疾病及临床路径本身病种的选择：慢性病、复杂程度、疑难程度等影响路径设计的科学性、针对性：规范化程度、诊疗项目设置、变异的处置患者方面

患者的经济状况参加的医保对临床路径的认识（信任度、对变异的理解等）.22我国临床路径实施中存在的问题政策制度层面.22（一）要与付费方式改革相衔接发现的问题：“按医疗服务项目付费”后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。解决的思路：尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。问题及解决方法——卫生部医政司王羽.23（一）要与付费方式改革相衔接问题及解决方法——卫生部医政司（二）医院和科室绩效考核机制需要转变发现的问题：部分医院仍然以科室收入作为重要的考核指标，在一定程度上影响了临床路径的推广。解决的思路：引导医疗机构逐步转变观念，建立以“质量、安全、服务”为核心的综合绩效考核制度。.24（二）医院和科室绩效考核机制需要转变.24（三）加强医院信息化建设。发现的问题：部分试点医院现有的信息系统不能满足临床路径管理的需要，医务人员手工填写临床路径表格文件，一定程度上增加了医务人员工作量，影响临床路径的推行。解决的思路：结合电子病历工作，进一步加强医院信息化建设，将临床路径管理与电子病历系统建设相结合，用信息化手段进一步提高临床路径管理的效率.25（三）加强医院信息化建设。.25（四）医务人员观念需要进一步转变。发现的问题：部分医务人员对临床路径工作认识不足，积极性不高，参与意识不强，持观望态度。执行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径。流于形式，应付检查解决的思路建立综合绩效评估和激励机制，例如通过付费方式改革，促使医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。.26（四）医务人员观念需要进一步转变。.26精神科临床路径2012年：卫办医政发〔2012〕106号《卫生部办公厅关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》双向情感障碍、SCH、持久的妄想型障碍、分裂情感性障碍、DEP

.27精神科临床路径2012年：卫办医政发〔2012〕106号《精神科临床路径管理实施存在问题精神疾病由于目前病因未明、临床表现的多样性、诊断标准非实验性、非单一药物治疗性、病人不配合等复杂原因，而导致其明显有别于其它科的疾病疾病因素：诊断把握问题（主观影响）、症状丰富、临床表现差异大、转归差异大无法准确判断、治愈率低高复发高致残率、变异大且实施阻力大患者因素：自知力多变、依从性问题、共病/并发症问题治疗因素：治疗方式多样、联合治疗多、疗效及不良反应评价（工具）医院因素：人员（制度）配置、配套设施不齐、资源整合困难其它特殊情况：对跌倒的预防和管理,入院流程,患者转病房管理,意识障碍/攻击性病患管理,故意的自我伤害管理,急性发作患者住院和评估的规范化流程,精神病的早期干预临规,社区康复流程,ECT规范化流程等。.28精神科临床路径管理实施存在问题精神疾精神科临床路径发展现状1．病种涉及少，处于初级阶段2．未形成统一的评价方法：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意度评价~疾病知晓率和复发率生活质量、精神状态、日常活动能力、社会交往能力？3．变异因素复杂（主观/客观），缺乏有效分析4．流程粗略（vs.指南）~如何整合医生、护士、心理、社会、工娱治疗等资源，制定合理而完善的综合治疗标准？.29精神科临床路径发展现状1．病种涉及少，处于初级阶段.29精神分裂症、持久的妄想性障碍、

分裂情感性障碍临床路径

（2012年版）.30精神分裂症、持久的妄想性障碍、

分裂情感性障碍临床路径

（2一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。

1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。2.病程至少1个月。3.社会功能明显受损。

4.无器质性疾病的证据。.31一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。2.抗精神病药物治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗.32（三）治疗方案的选择.32（四）标准住院日为≤56天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。.33（四）标准住院日为≤56天。.33（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。

.34（六）住院后的检查项目。.34（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物。（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）遵循单一抗精神病药物治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。（4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。2.药物种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药物，常用的第一代抗精神病药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3.药物剂量调节：遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。病情稳定后，确定最佳有效剂量。.35（七）选择用药。.35（八）出院标准。1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十）参考费用标准。约10000-22000元。.36（八）出院标准。.36二、精神分裂症等精神病性障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日：≤56天.37二、精神分裂症等精神病性障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作病史采集，体格检查，精神检查开立医嘱化验检查、物理检查临床评估、风险评估生活功能评估初步诊断和治疗方案向患者及家属交待病情完成入院病历上级医师查房明确诊断确定治疗方案药物副反应评估风险评估完成病程记录上级医师查房确定诊断确定治疗方案风险评估完成病程记录重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗心理、康复治疗临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查胸片、心电图、脑电图PANSS量表、护士观察量表(NOSIE)自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估量表、日常生活能力量表长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗临时医嘱：复查异常化验对症处理药物副作用自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：复查异常化验自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表依据病情需要下达心理治疗初始访谈收集患者资料参加医师查房心理治疗参加三级医师查房诊断评估心理治疗康复治疗药物知识睡眠知识适宜的康复治疗病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名.38时间住院第1天住院第2天住院第3天主病史采集，体格检查，精神时间住院第1周住院第2周住院第3周主要诊疗工作临床评估药物副反应评估风险评估确认检查结果完整并记录完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险因素评估表依据病情需要下达心理治疗阶段性评估各种心理治疗阶段性评估各种心理治疗阶段性评估各种心理治疗康复治疗情绪管理技能训练其他适当的康复治疗行为适应技能训练其他适当的康复治疗技能评估技能训练其他适当的康复治疗病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名.39时间住院第1周住院第2周住院第3周主要临床评估临床评估临床评时间住院第4周住院第6周住院第7周主要诊疗工作临床评估化验检查心电检查药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险评估表血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗处理药物副作用心理、康复治疗临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险评估表依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风险评估表依据病情需要下达心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗康复治疗技能评估技能训练技能评估技能训练家庭社会评估技能评估技能训练家庭社会评估病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名.40时间住院第4周住院第6周住院第7周主要临床评估临床评估临床评时间住院第8周出院日（末次评估）主要诊疗工作完善化验检查心电检查临床评估药物副反应评估完成病程记录出院风险评估、生活功能评估药物治疗方案向患者及家属介绍出院后注意事项重点医嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗处理药物副作用临时医嘱：血常规、肝肾功能、电解质心电图PANSS量表护士观察量表(NOSIE)TESS量表临时医嘱：日常生活能力量表（ADL）自杀风险因素评估量表、攻击风险评估表出院心理治疗出院总评估集体心理治疗康复治疗技能评估对疾病知晓家庭适应改善工作或学习适应改善病情变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名.41时间住院第8周出院日（末次评估）主要完善化验检查出院风险评估.42.42.43.43.44.44精神障碍临床路径.45精神障碍临床路径.1主要内容概述临床路径定义简介背景、特点与实施意义发展现状临床路径管理原则实施过程中存在的问题精神障碍临床路径精神科临床路径简介精神分裂症临床路径.46主要内容概述.2定义临床路径（Clinicalpathway）：是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式；以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法；最终起到规范医疗行为，减少治疗变异，降低医疗成本，提高医疗质量的作用。.47定义临床路径（Clinicalpathway）：.3产生背景DRGs-PPS制度:诊断相关分组为付款基础的定额预付款制(DiagnosisRelatedGroup-ProspectivePaymentSystem,DRGs-PPS)60`~80`：医疗费用剧增（﹩80~1710）1983年：美国以法律的形式确定DRGs-PPS同一种诊断相关分类(DRGs)病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关；DRGs的费用,与病人接受多少服务脱钩；医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利——住院需要多少天？花多少钱？哪天做什么检查？用什么药？哪天手术？

CP(Clinicalpathway):"IntegratedCarePathways","CareMaps"1985年：NEMC的护士KarenZander第一个运用到2007年：美国80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径2009年12月：我国正式启动试点工作.48产生背景DRGs-PPS制度:诊断相关分组为付款基础的定额预DRGs-PPS

费用质量医院医保患者.49DRGs-PPS费用质量医院医保意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。提高医疗质量和安全：提高医疗的一致性和连续性，利于宏观控制与管理_制定“标准流程图”；实现“同病同治”减少病人住院期间因医护人员治疗程序和方法的不同；而导致结果的差异促进质量持续改进控制医疗成本，降低医疗费用：医疗成本核算提供客观的依据，减少不必要的医疗行为，控制病人就医成本提高工作效率：减少医务人员时间与劳动的浪费，促进医疗资源的有效利用，减少住院天数_医疗“流水线”提高病人满意度：加强医患沟通，加强对病人及其家庭的教育与沟通，使其积极参与治疗过程，提高患者及家属对医务工作的理解与配合.50意义实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化特点相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。强调有效性和实践性：医疗服务标准化——做什么、怎么做强调时间性：规定服务介入时间，节约医疗成本强调完整性和合作性：整合医疗、护理、医技、管理等资源；制定程序，加强合作.51特点相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具发展现状境外：台湾：1995年2月，林口长庚纪念医院泌尿外科首先发展了经尿道前列腺切除手术的临床路径，是文献上最早开始发展临床路径的医疗团队。1997年10月开始，台湾中央健康保险局实施论病例计酬制度(Casepaymentsystem)新加坡：1996年9月日本：1998年11月---2004年3月：DRGs-PPS；在此基础上，形成了DPC.（DiagnosisProcedureCombination）比利时：2000年3月，启动比利时-荷兰临床路径网络(BelgianDutchClinicalPathwayNetwork，简称BDCPW)英国：20世纪90年代末，“整合保健路径”（lntegratedCarePathway简称ICP)

德国：2000年11月研究开发了适合德国应用的G-DRG系统我国：试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束

卫生部于分别于2009年10月13日、12月7日组织制定和颁发了《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》，2009年12月8日，中华人民共和国卫生部明确提出：在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管理试点工作2010年1月5日公布了《临床路径管理试点工作试点医院名单》；最终确定了23个省（市）110家医院作为卫生部临床路经管理试点单位截止2013年1月：24个专业332个病种.52发展现状境外：.8路径目录（截止2013年1月）呼吸内科（14）消化内科（15）神经内科（15）心内科（16）血液内科（8）肾内科（10）内分泌科（10）普通外科（31）神经外科（19）骨科（25）泌尿外科（12）胸外科（14）心外科（13）妇科（5）产科（9）儿科（25）小儿外科（20）眼科（13）耳鼻喉科（15）口腔科（16）皮肤科（12）肿瘤科（4）精神科（5）感染科（6）.53路径目录（截止2013年1月）呼吸内科（14）心外科临床路径的开发与制定参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试行）》（第三章）病种选择：1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种诊疗项目：包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目：应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等非医嘱类服务项目：包括健康教育指导和心理支持等项目.54临床路径的开发与制定参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径完成时间及费用：遵循循证医学原则确定；应基于实证依据缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。应评估证据的质量和运用于关键环节时的控制必备文本：医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单.55临床路径完成时间及费用：.11附件1：医师版临床路径表××临床路径表门诊号:

住院号:

姓名:

性别:

年龄:

适用对象:

患者ICD-10:

住院日期:

年

月

日出院日期:

年

月

日标准住院天数:×—×天实际住院天数:

天

住院日数住院日(第一天)住院日(第二天)手术日前1天(第三天)临床诊断与病情评估主要诊疗工作主要医嘱长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：长期医嘱：临时医嘱：护理与健康教育变异有无原因：有无原因：有无原因：特殊医嘱护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签名附件1：医师版临床路径表

.56附件1：医师版临床路径表门诊号:适用对象附件2：临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第­

天（手术日）术前术后入院第天（术后第一天）医生的工作护士的工作患者及家属的工作入院第天（术后第二天）入院第天（术后第三天）入院第天（出院日）医生的工作护士的工作患者及家属的工作.57附件2：临床路径患者告知单入院第一天入院第二天入院第三天医生附件3：变异记录单姓名：性别：住院时间：住院号：护士长签名：主治医师签名：日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住院医生主治医生.58附件3：变异记录单日期变异原因对住院日影响护士签名责任组长住临床路径的组织管理参照卫生部2009年10月13日发布的《临床路径管理指导原则（试行）

》（第二章）管理模式：三级管理技术管理委员会指导评价小组实施小组（含个案管理员）人员组成及职责.59临床路径的组织管理参照卫生部2009年10月13日发布的《临技术管理委员会人员组成：医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员职责：（一）制定本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。.60技术管理委员会人员组成：医院院长和分管医疗工作的副院长分别指导评价小组人员：由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制定临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。医疗机构可根据实际情况指定本单位医疗质量管理委员会承担指导评价小组工作。.61指导评价小组人员：由医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责实施小组人员：由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。职责：（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（四）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。.62实施小组人员：由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和个案管理员人员：实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。职责：（一）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（二）牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。.63个案管理员人员：实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级临床路径的实施医疗机构应当具备的条件实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。制定流程图并按流程实施进入临床路径的患者应满足以下条件：诊断明确、没有严重的合并症、能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（四）其他严重影响临床路径实施的情况变异的处置：临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：（一）记录。（二）分析。（三）报告。（四）讨论。.64临床路径的实施医疗机构应当具备的条件.20临床路径的评价和改进医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。.65临床路径的评价和改进医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果我国临床路径实施中存在的问题政策制度层面

医保制度不够健全，按服务项目付费；国家对公立医院的补偿占医院年收入的比例低6-8%无对应的法律法规支持医院管理层面管理水平和观念有待于转变：控制成本=不赚钱？医务人员：工作负担增加？机械操作？医院的综合实力影响（医/教/研/设备）信息系统建设及基础设施建设

院内制度：绩效考核、分配制度脱节（赔本赚吆喝？）

疾病及临床路径本身病种的选择：慢性病、复杂程度、疑难程度等影响路径设计的科学性、针对性：规范化程度、诊疗项目设置、变异的处置患者方面

患者的经济状况参加的医保对临床路径的认识（信任度、对变异的理解等）.66我国临床路径实施中存在的问题政策制度层面.22（一）要与付费方式改革相衔接发现的问题：“按医疗服务项目付费”后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。解决的思路：尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGs等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。问题及解决方法——卫生部医政司王羽.67（一）要与付费方式改革相衔接问题及解决方法——卫生部医政司（二）医院和科室绩效考核机制需要转变发现的问题：部分医院仍然以科室收入作为重要的考核指标，在一定程度上影响了临床路径的推广。解决的思路：引导医疗机构逐步转变观念，建立以“质量、安全、服务”为核心的综合绩效考核制度。.68（二）医院和科室绩效考核机制需要转变.24（三）加强医院信息化建设。发现的问题：部分试点医院现有的信息系统不能满足临床路径管理的需要，医务人员手工填写临床路径表格文件，一定程度上增加了医务人员工作量，影响临床路径的推行。解决的思路：结合电子病历工作，进一步加强医院信息化建设，将临床路径管理与电子病历系统建设相结合，用信息化手段进一步提高临床路径管理的效率.69（三）加强医院信息化建设。.25（四）医务人员观念需要进一步转变。发现的问题：部分医务人员对临床路径工作认识不足，积极性不高，参与意识不强，持观望态度。执行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径。流于形式，应付检查解决的思路建立综合绩效评估和激励机制，例如通过付费方式改革，促使医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。.70（四）医务人员观念需要进一步转变。.26精神科临床路径2012年：卫办医政发〔2012〕106号《卫生部办公厅关于印发双相情感障碍等5个重性精神病病种临床路径的通知》双向情感障碍、SCH、持久的妄想型障碍、分裂情感性障碍、DEP

.71精神科临床路径2012年：卫办医政发〔2012〕106号《精神科临床路径管理实施存在问题精神疾病由于目前病因未明、临床表现的多样性、诊断标准非实验性、非单一药物治疗性、病人不配合等复杂原因，而导致其明显有别于其它科的疾病疾病因素：诊断把握问题（主观影响）、症状丰富、临床表现差异大、转归差异大无法准确判断、治愈率低高复发高致残率、变异大且实施阻力大患者因素：自知力多变、依从性问题、共病/并发症问题治疗因素：治疗方式多样、联合治疗多、疗效及不良反应评价（工具）医院因素：人员（制度）配置、配套设施不齐、资源整合困难其它特殊情况：对跌倒的预防和管理,入院流程,患者转病房管理,意识障碍/攻击性病患管理,故意的自我伤害管理,急性发作患者住院和评估的规范化流程,精神病的早期干预临规,社区康复流程,ECT规范化流程等。.72精神科临床路径管理实施存在问题精神疾精神科临床路径发展现状1．病种涉及少，处于初级阶段2．未形成统一的评价方法：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及患者满意度评价~疾病知晓率和复发率生活质量、精神状态、日常活动能力、社会交往能力？3．变异因素复杂（主观/客观），缺乏有效分析4．流程粗略（vs.指南）~如何整合医生、护士、心理、社会、工娱治疗等资源，制定合理而完善的综合治疗标准？.73精神科临床路径发展现状1．病种涉及少，处于初级阶段.29精神分裂症、持久的妄想性障碍、

分裂情感性障碍临床路径

（2012年版）.74精神分裂症、持久的妄想性障碍、

分裂情感性障碍临床路径

（2一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）（二）诊断依据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。

1.起病突然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为主要症状群，或者同时存在情感症状。2.病程至少1个月。3.社会功能明显受损。

4.无器质性疾病的证据。.75一、精神分裂症等精神病性障碍临床路径标准住院流程（一）适用对（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗策略。2.抗精神病药物治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗.76（三）治疗方案的选择.32（四）标准住院日为≤56天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。.77（四）标准住院日为≤56天。.33（六）住院后的检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。

.78（六）住院后的检查项目。.34（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物。（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）遵循单一抗精神病药物治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。（4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。2.药物种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药物，常用的第一代抗精神病药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3.药物剂量调节：遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。病情稳定后，确定最佳有效剂量。.79（七）选择用药。.35（八）出院标准。1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十）参考费用标准。约10000-22000元。.80（八）出院标准。.36二、精神分裂症等精神病性障碍临床路径表单适用对象：第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）、持久的妄想性障碍（ICD-10：F22）、分裂情感性障碍（ICD-10：F25）患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年