药理-利尿药与脱水药-课件

第一节利尿药第十九章利尿药和脱水药

第一节利尿药第十九章利尿药和脱水药1定义：直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水排出，消除水肿的药物。临床主要用于治疗水肿非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症定义：2一、利尿药作用的生理学基础尿液生成肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球的滤过血浆的超滤液—原尿药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱一、利尿药作用的生理学基础3原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管、集合管原尿量180升终尿量1～2升99%被4（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管原尿中85%NaHCO340%NaCL、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：钠泵Na+--H+交换作用此段药物不产生强利尿作用（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌1．近曲小管5H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂基侧膜面（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CAH+-Na+交换基侧膜面CA+Na+CAHCO3-+H+62.髓袢升支粗段重吸收原尿中30%～35%的Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同转运载体作用此段的药物会产生很强的利尿作用2.髓袢升支粗段作用此段的药物会产生很强的利尿作用7

Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）髓襻升支粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散驱使二价阳离子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓襻升支粗段基侧8尿液的稀释过程尿液的浓缩过程呋塞米尿液的稀释过程尿液的浓缩过程呋塞米93.远曲小管及集合管

重吸收原尿Na+10%远曲小管近端Na+-CL-共同转运载体远曲小管远端Na+-H+交换－受CA抑制集合管Na+-K+交换醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药3.远曲小管及集合管重吸收原尿Na+10%10方式：（1）远曲小管近端的Na+—Cl-同向转运载体：

Na+Cl-噻嗪类利尿药主要抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。方式：Na+Cl-噻嗪类利尿药主要抑制Na11（2）远曲小管远端和集合管：H+—Na+交换：

Na+H++NH3NH4+（3）远曲小管远端和集合管：Na+和K+通道Na+—K+交换例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）

（2）远曲小管远端和集合管：H+—Na+交换：Na+H+12HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小13常用利尿药的分类及作用机制

1．高效利尿药（髓袢利尿药）作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+—K+—2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2．中效利尿药

作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。常用利尿药的分类及作用机制14机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常用药物为噻嗪类。

3．低效利尿药（保钾利尿药）作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。（1）螺内酯：醛固酮受体拮抗药，抑制Na+—K+交换（2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道

机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常15二、常用利尿药(-)高效能利尿药(髓袢利尿药)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)托拉赛米二、常用利尿药(-)高效能利尿药(髓袢利尿药)呋塞米(f16【体内过程】口服迅速吸收静注起效快（5-10分钟）大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄吲哚美辛和丙磺舒竞争

呋塞米（速尿）【体内过程】口服迅速吸收呋塞米（速尿）17[药理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+使尿酸排出减少1.利尿强大迅速暂短作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+—K+—2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。扩张血管扩张肾血管肾血流扩张小静脉减轻肺水肿[药理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃ18【临床应用】严重水肿急性肺水肿和脑水肿急慢性肾功能衰竭加速毒物排出高血钾症和高血钙症袢利尿药【临床应用】严重水肿袢利尿药19【不良反应】１.水和电解质紊乱2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能与氨基糖苷类抗生素合用（庆大霉素）3.胃肠道反应4.高尿酸血症

袢利尿药5.其他：血糖↑血脂↑恶心、呕吐；大量引起胃出血；少数人发生白细胞、血小板减少，也可发生过敏反应。【不良反应】１.水和电解质紊乱2.耳毒性:依他尼酸最易引起，20低血K+最常见用药后1～4周出现表现为：食欲不振,恶心,呕吐,腹胀,心律失常增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷低血K+最常见用药后1～4周出现21（二）中效能利尿药

噻嗪类及类噻嗪类氢氯噻嗪、氯噻嗪其他：吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿药氢氯噻嗪、氯噻嗪22氢氯噻嗪(双氢克尿噻)[体内过程]脂溶性较高，口服吸收良好。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。

氢氯噻嗪(双氢克尿噻)23【药理作用】

利尿作用：温和,持久作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3

（对碳酸酐酶有一定的抑制作用）

促进远曲小管的Ca2+重吸收减少尿酸的排泄【药理作用】利尿作用：温和,持久作用部位：远曲小管近端，24

2.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状3.降压作用：基础药物降压机制：早期：利尿→血容量↓长期：Na+↓→Ca+↓→血管平滑肌对缩血管物质的反应性下降→血管扩张→Bp↓2.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状降压机制：25【临床应用】1.轻、中度水肿:

噻嗪类2.高血压病：3.尿崩症:【临床应用】1.轻、中度水肿:噻嗪类2.高血压病：3.尿26电解质紊乱：2.代谢紊乱:高血糖高血脂症糖尿病和高血脂症患者甚用高尿酸血症痛风者甚用3.过敏反应【不良反应】电解质紊乱：【不良反应】27(三)低效能利尿药保钾利尿药：

螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利

作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。(三)低效能利尿药保钾利尿药：作用部位：远曲小管远端和集合28

螺内酯(安体舒通）2.留钾利尿－醛固酮依赖性用于：与醛固酮升高有关的水肿、CHF不良反应：高钾血症性激素样副作用化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体抑制Na+—K+交换弱缓慢持久低效螺内酯(安体舒通）2.留钾利尿－醛固酮依赖性用于：与醛固酮29氨苯蝶啶及阿米洛利Triamtereneandamiloride低效1.作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔Na+通道，减少Na+重吸收；抑制K+分泌。2.非竞争醛固酮对切除肾上腺动物仍有作用3.保钾利尿药4.多与其他利尿药合用治疗顽固性水肿氨苯蝶啶及阿米洛利低效1.作用于远曲小管和集合管，阻滞管腔N30第二节脱水药渗透性利尿药特点①注射后不易通过毛细血管进入组织②易经肾小球滤过③不易被肾小管再吸收④在体内不被代谢常用药物：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖第二节脱水药31

临床用其20%的高渗溶液[药理作用]静脉注射1．脱水作用2．利尿作用甘露醇（mannitol）脱水药临床用其20%的高渗溶液甘露醇（mannitol）脱水药32[临床应用]脑水肿、降低颅内压的首选药青光眼病人急性发作及术前应用可降低眼内压预防急性肾功能衰竭：早期脱水药[临床应用]脱水药33不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用:心功能不全及活动性颅内出血注意：1.静脉注射切勿漏出血管外，可引起局部组织肿胀，及时热敷；2.注意观察血压、呼吸，预防循环血量增加引起肺水肿；3.气温低时易析出结晶，热水浴加温溶解；4.忌与其他药物混滴脱水药不良反应脱水药34第一节利尿药第十九章利尿药和脱水药

第一节利尿药第十九章利尿药和脱水药35定义：直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水排出，消除水肿的药物。临床主要用于治疗水肿非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症定义：36一、利尿药作用的生理学基础尿液生成肾小球滤过肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球的滤过血浆的超滤液—原尿药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱一、利尿药作用的生理学基础37原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管、集合管原尿量180升终尿量1～2升99%被38（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌

1．近曲小管原尿中85%NaHCO340%NaCL、葡萄糖、氨基酸Na+重吸收方式：钠泵Na+--H+交换作用此段药物不产生强利尿作用（二）肾小管和集合管的重吸收和分泌1．近曲小管39H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂基侧膜面（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CAH+-Na+交换基侧膜面CA+Na+CAHCO3-+H+402.髓袢升支粗段重吸收原尿中30%～35%的Na+重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同转运载体作用此段的药物会产生很强的利尿作用2.髓袢升支粗段作用此段的药物会产生很强的利尿作用41

Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白呋噻米管腔膜面（原尿）髓襻升支粗段肾小管上皮细胞基侧膜面（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向扩散驱使二价阳离子重吸收Na+-K+-2Cl-呋噻米管腔膜面髓襻升支粗段基侧42尿液的稀释过程尿液的浓缩过程呋塞米尿液的稀释过程尿液的浓缩过程呋塞米433.远曲小管及集合管

重吸收原尿Na+10%远曲小管近端Na+-CL-共同转运载体远曲小管远端Na+-H+交换－受CA抑制集合管Na+-K+交换醛固酮调节螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，它们又称留钾利尿药3.远曲小管及集合管重吸收原尿Na+10%44方式：（1）远曲小管近端的Na+—Cl-同向转运载体：

Na+Cl-噻嗪类利尿药主要抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。方式：Na+Cl-噻嗪类利尿药主要抑制Na45（2）远曲小管远端和集合管：H+—Na+交换：

Na+H++NH3NH4+（3）远曲小管远端和集合管：Na+和K+通道Na+—K+交换例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）

（2）远曲小管远端和集合管：H+—Na+交换：Na+H+46HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支高渗髓质髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小47常用利尿药的分类及作用机制

1．高效利尿药（髓袢利尿药）作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+—K+—2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼2．中效利尿药

作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。常用利尿药的分类及作用机制48机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常用药物为噻嗪类。

3．低效利尿药（保钾利尿药）作用部位：远曲小管远端和集合管，减少的Na+重吸收1-5%。（1）螺内酯：醛固酮受体拮抗药，抑制Na+—K+交换（2）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的Na+通道

机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。常49二、常用利尿药(-)高效能利尿药(髓袢利尿药)

呋塞米

(furosemid,速尿)

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(ethacrynicacid利尿酸)托拉赛米二、常用利尿药(-)高效能利尿药(髓袢利尿药)呋塞米(f50【体内过程】口服迅速吸收静注起效快（5-10分钟）大部分以原形经肾脏近曲小管有机酸分泌系统排泄吲哚美辛和丙磺舒竞争

呋塞米（速尿）【体内过程】口服迅速吸收呋塞米（速尿）51[药理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃa2+使尿酸排出减少1.利尿强大迅速暂短作用部位：髓袢升支粗段，减少的Na+重吸收15-20%，产生强大利尿作用。机制：抑制Na+—K+—2C1-共同转运载体，即影响了肾脏的稀释功能，又影响了肾脏的浓缩功能。扩张血管扩张肾血管肾血流扩张小静脉减轻肺水肿[药理作用］排：Ｃl->Na+>K+,Mg2+，Ｃ52【临床应用】严重水肿急性肺水肿和脑水肿急慢性肾功能衰竭加速毒物排出高血钾症和高血钙症袢利尿药【临床应用】严重水肿袢利尿药53【不良反应】１.水和电解质紊乱2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小不能与氨基糖苷类抗生素合用（庆大霉素）3.胃肠道反应4.高尿酸血症

袢利尿药5.其他：血糖↑血脂↑恶心、呕吐；大量引起胃出血；少数人发生白细胞、血小板减少，也可发生过敏反应。【不良反应】１.水和电解质紊乱2.耳毒性:依他尼酸最易引起，54低血K+最常见用药后1～4周出现表现为：食欲不振,恶心,呕吐,腹胀,心律失常增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷低血K+最常见用药后1～4周出现55（二）中效能利尿药

噻嗪类及类噻嗪类氢氯噻嗪、氯噻嗪其他：吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗（二）中效能利尿药氢氯噻嗪、氯噻嗪56氢氯噻嗪(双氢克尿噻)[体内过程]脂溶性较高，口服吸收良好。主要以原形从近曲小管分泌自尿排出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期延长。

氢氯噻嗪(双氢克尿噻)57【药理作用】

利尿作用：温和,持久作用部位：远曲小管近端，减少的Na+重吸收5-10%。机制：抑制Na+—Cl-同向转运载体，影响尿液的稀释过程。排:Na+、Cl-、K+、HCO-3

（对碳酸酐酶有一定的抑制作用）

促进远曲小管的Ca2+重吸收减少尿酸的排泄【药理作用】利尿作用：温和,持久作用部位：远曲小管近端，58

2.抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状3.降压作用：基础药物降压机制：早期：利尿→血容量↓长期：Na+