门静脉高压症1课件

门静脉高压症

门静脉高压症

1概念门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。正常门静脉压力13~24cmH2O(1.27～2.35kpa),242高于此界为门静脉高压。概念门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。2解剖概要肝受双重血液供应（门V、肝A）。门脉系统起自胃肠道、脾、胰等毛细血管，终于肝小叶窦状隙，两端均系毛细血管。无静脉瓣，不能控制血流方向。与腔静脉系统有四个交通支。解剖概要肝受双重血液供应（门V、肝A）。3门静脉解剖分布门静脉解剖分布4门静脉系统的四个交通支胃底食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最主要的是胃底食管交通支。门静脉系统的四个交通支胃底食管下段交通支5门静脉高压症1课件6病理生理肝脏病理改变门脉高压后，脾充血,纤维组织、网状内皮细胞增生，脾亢，外周血细胞减少，血小板减少脾肿大、

脾亢脾长期充血，诱发脾周围炎，与膈肌粘连，侧支形成。肝内静脉受阻，四个交通支开放，尤其是食管胃底交通支曲张，易破裂出血上消化道大出血肝硬化后肝功受损，血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，水钠潴留，产生腹水。病理生理肝脏病理改变7临床表现多见于中年男性。有肝炎病史。脾肿大。脾亢：血小板减少，牙龈出血，贫血。呕血，黑便。肝功能异常。腹水。临床表现多见于中年男性。8辅助检查辅助检查9血象血小板减少白细胞减少贫血。血象血小板减少10肝功能白蛋白降低。球蛋白上升。白/球比倒置。凝血时间延长。各项酶指标上升。血清总胆红素增高。(附加乙肝免疫学及AFP检查）肝功能白蛋白降低。11超声检查可显示腹水、肝脏密度、门静脉宽度等。超声检查可显示腹水、肝脏密度、门静脉宽度等。12食管吞钡检查有静脉曲张时可显示蚓状或串珠状充盈缺损食管吞钡检查有静脉曲张时可显示蚓状或串珠状充盈缺损13门静脉高压症1课件14治疗治疗15食管胃底静脉曲张破裂出血伴有食管胃底静脉曲张的病人约一半以上出现破裂出血。目前一般不主张预防性手术。以内科保肝治疗为主。外科手术目的是紧急制止大出血。食管胃底静脉曲张破裂出血伴有食管胃底静脉曲张的病人约一半以上16Child分级ABC胆红素（μmol/L)34.234.2~51.3>51.3白蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻昏迷营养优良差能否手术依病人肝脏储备功能而定。常用的评价方法为Child分级手术死亡率按A、B、C级分别为0~15%、10~15%、>25%。Child分级ABC胆红素（μmol/L)34.234.217门静脉高压症1课件18门静脉高压症1课件19门静脉高压症1课件20门静脉高压症1课件21门静脉高压症1课件22食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗输液、输血、治疗休克药物治疗血管加压素、生长抑素、止血药、抑酸药内镜下止血三腔二囊管压迫止血。经颈静脉门体分流术(TIPS)。食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗输液、输血、治疗休克23门静脉高压症1课件24三腔二囊管压迫法止血三腔二囊管压迫法止血25TIPS方法经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。TIPS方法经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。26置入引导丝置入引导丝27放入支架放入支架28展开支架展开支架29门体分流门体分流30手术方法可在出血时手术，也可在出血停止后手术。分为分流手术和断流手术。手术方法可在出血时手术，也可在出血停止后手术。31门-腔静脉端侧分流术门静脉肝端结扎，门静脉与下腔静脉分流。此法制止出血效果好，但肝病发生率高。门-腔静脉端侧分流术门静脉肝端结扎，门静脉与下腔静脉32肠系膜上-下静脉“桥式分流”属非选择性门体分流肠系膜上-下静脉“桥式分流”属非选择性门体分流33中心性脾-肾静脉分流切除脾，脾静脉与左肾静脉吻合。

中心性脾-肾静脉分流切除脾，脾静脉与左肾静脉吻合。34贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图35外科在门脉高压症治疗中的地位各种原因所致的门脉高压症中，食道下端胃底曲张静脉破裂出血均是致死的主要原因之一。非手术方法止血有效，但有局限性外科手术成为有效止血的重要手段外科手术本身是治标不治本，不能使原发疾病逆转手术不论分流还是断流，或者肝移植都有各自难以克服的缺点远期疗效仍不尽人意因此，门脉高压症治疗中，外科不是万能的，但没有外科是万万不能的外科在门脉高压症治疗中的地位各种原因所致的门脉高压症中，食道36门脉高压症外科治疗的一般原则外科手术主要是预防和控制食管胃底曲张静脉裂出血及治疗脾功能亢进不倾向作预防性手术肝功能要求ChildA、B级门脉高压症外科治疗的一般原则外科手术主要是预防和控制食管胃底37门脉高压症：外科治疗概况手术方式分流术断流术分流+断流肝移植门脉高压症：外科治疗概况手术方式38门脉高压症手术治疗：分流术1903，Vidal,非选择性门腔分流

降压效果、曲张静脉消失率、腹水消失率、止血率满意。但脑病、肝功损害突出1966，孙衍庆，限制性门腔分流；1967，Warren,

选择性门体分流(远端脾肾分流），有效降压，同时保留部分向肝血流。脑病下降，术后再出血率上升，存在较高的分流口栓塞1981，Colapinto,TIPS,

高脑病发生率，高堵管率。现仅作为肝移植的准备

有效降低门脉高压、控制出血、减少腹水肝性脑病、肝功损害、远期分流口狭窄、栓塞门脉高压症手术治疗：分流术1903，Vidal,非选择性门腔39门脉高压症手术治疗：断流术Hassab1967脾切除、胃底食管断流术Sugiura1973经胸食管断流、食管横断再吻合，经腹食管胃底周围血管离断并行脾切除术裘法祖70s脾切除+贲门周围血管离断术是目前国内应用最为广泛的术式有效的控制出血；可维持门静脉压力和向肝血流；脑病发生率低约30%门脉高压性胃病，高术后再出血率（16.3～29.6%）门脉高压症手术治疗：断流术Hassab196740门脉高压症手术治疗：肝移植理论上的最终解决方案肝移植主要用于治疗终末期肝硬化合并门脉高压症存在器官移植固有的不足门脉高压症手术治疗：肝移植理论上的最终解决方案41门脉高压症手术治疗：腹腔镜的应用门脉高压症手术治疗：腹腔镜的应用42微创手术的好处创伤小（生理、心理）恢复快（胃肠功能、下床时间、出院时间）免疫功能影响小手术疤痕小缺点费用高手术有难度和风险微创手术的好处创伤小（生理、心理）缺点43--我们的工作腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断11例全腔镜下完成7例。中转2例，为分离脾蒂时出血。手助式2例，手助完成断流。出血量：中转者估计出血量在500ml以上，非中转者＜200ml。全腔镜下手术者，术后三日内肛门排气，并可下床轻微活动。--我们的工作腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断11例44体位：

右侧卧30～450±，头高30°

根据手术要求调整腰部可垫高体位：45门脉高压症入路12mm10mm5mm5mm10mm切口，4cm门脉高压症入路12mm10mm5mm5mm10mm切口，446手术设备Ligasure完成脾周韧带分离和贲门周围血管离断直线切割闭合器（ENDO-GIA）离断闭合脾蒂超声刀不足以独立完成切割止血任务手术设备Ligasure完成脾周韧带分离和贲门周围血管离断47门静脉高压症1课件48手术步骤1、脾周游离（可预断脾动脉）2、离断脾蒂3、游离脾上极4、胃底、贲门周围血管离断5、食道下端周围血管离断手术步骤1、脾周游离（可预断脾动脉）49手术难点和风险巨脾（术前充分评估：体检、B超、CT）脾蒂处理胃底贲门周围暴露出血（术中遇出血影响视野时，强烈建议中转开腹）手术难点和风险巨脾（术前充分评估：体检、B超、CT）50手术后处理引流胃肠减压护肝、止血治疗营养支持预防感染手术后处理引流51病例选择原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管离断术者都可以施行腹腔镜手术腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术是高风险高难度的微创手术，因此，不是所有有手术指征的门脉高压症病人都适合腹腔镜手术应该在设备齐备、技术娴熟、配合默契的前提下开展此项手术病例选择原则上凡是适合开腹行脾切除加贲门周围血管离断术者都可52病例选择建议选择下述病人施行腹腔镜手术：肝功能ChildA级，部分ChildB级脾肿大不超过Ⅰ度（长径≤15cm）偏瘦体形经济条件较好心理上接受微创手术，并能接受中转开腹。病例选择建议选择下述病人施行腹腔镜手术：53门静脉高压症

门静脉高压症

54概念门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。正常门静脉压力13~24cmH2O(1.27～2.35kpa),242高于此界为门静脉高压。概念门静脉高压症发生在门静脉血流受阻、血液淤滞时。55解剖概要肝受双重血液供应（门V、肝A）。门脉系统起自胃肠道、脾、胰等毛细血管，终于肝小叶窦状隙，两端均系毛细血管。无静脉瓣，不能控制血流方向。与腔静脉系统有四个交通支。解剖概要肝受双重血液供应（门V、肝A）。56门静脉解剖分布门静脉解剖分布57门静脉系统的四个交通支胃底食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最主要的是胃底食管交通支。门静脉系统的四个交通支胃底食管下段交通支58门静脉高压症1课件59病理生理肝脏病理改变门脉高压后，脾充血,纤维组织、网状内皮细胞增生，脾亢，外周血细胞减少，血小板减少脾肿大、

脾亢脾长期充血，诱发脾周围炎，与膈肌粘连，侧支形成。肝内静脉受阻，四个交通支开放，尤其是食管胃底交通支曲张，易破裂出血上消化道大出血肝硬化后肝功受损，血浆蛋白降低，血浆胶体渗透压下降，水钠潴留，产生腹水。病理生理肝脏病理改变60临床表现多见于中年男性。有肝炎病史。脾肿大。脾亢：血小板减少，牙龈出血，贫血。呕血，黑便。肝功能异常。腹水。临床表现多见于中年男性。61辅助检查辅助检查62血象血小板减少白细胞减少贫血。血象血小板减少63肝功能白蛋白降低。球蛋白上升。白/球比倒置。凝血时间延长。各项酶指标上升。血清总胆红素增高。(附加乙肝免疫学及AFP检查）肝功能白蛋白降低。64超声检查可显示腹水、肝脏密度、门静脉宽度等。超声检查可显示腹水、肝脏密度、门静脉宽度等。65食管吞钡检查有静脉曲张时可显示蚓状或串珠状充盈缺损食管吞钡检查有静脉曲张时可显示蚓状或串珠状充盈缺损66门静脉高压症1课件67治疗治疗68食管胃底静脉曲张破裂出血伴有食管胃底静脉曲张的病人约一半以上出现破裂出血。目前一般不主张预防性手术。以内科保肝治疗为主。外科手术目的是紧急制止大出血。食管胃底静脉曲张破裂出血伴有食管胃底静脉曲张的病人约一半以上69Child分级ABC胆红素（μmol/L)34.234.2~51.3>51.3白蛋白(g/L)>3530~35<30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻昏迷营养优良差能否手术依病人肝脏储备功能而定。常用的评价方法为Child分级手术死亡率按A、B、C级分别为0~15%、10~15%、>25%。Child分级ABC胆红素（μmol/L)34.234.270门静脉高压症1课件71门静脉高压症1课件72门静脉高压症1课件73门静脉高压症1课件74门静脉高压症1课件75食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗输液、输血、治疗休克药物治疗血管加压素、生长抑素、止血药、抑酸药内镜下止血三腔二囊管压迫止血。经颈静脉门体分流术(TIPS)。食管胃底静脉曲张出血的非手术治疗输液、输血、治疗休克76门静脉高压症1课件77三腔二囊管压迫法止血三腔二囊管压迫法止血78TIPS方法经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。TIPS方法经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。79置入引导丝置入引导丝80放入支架放入支架81展开支架展开支架82门体分流门体分流83手术方法可在出血时手术，也可在出血停止后手术。分为分流手术和断流手术。手术方法可在出血时手术，也可在出血停止后手术。84门-腔静脉端侧分流术门静脉肝端结扎，门静脉与下腔静脉分流。此法制止出血效果好，但肝病发生率高。门-腔静脉端侧分流术门静脉肝端结扎，门静脉与下腔静脉85肠系膜上-下静脉“桥式分流”属非选择性门体分流肠系膜上-下静脉“桥式分流”属非选择性门体分流86中心性脾-肾静脉分流切除脾，脾静脉与左肾静脉吻合。

中心性脾-肾静脉分流切除脾，脾静脉与左肾静脉吻合。87贲门周围血管离断术示意图贲门周围血管离断术示意图88外科在门脉高压症治疗中的地位各种原因所致的门脉高压症中，食道下端胃底曲张静脉破裂出血均是致死的主要原因之一。非手术方法止血有效，但有局限性外科手术成为有效止血的重要手段外科手术本身是治标不治本，不能使原发疾病逆转手术不论分流还是断流，或者肝移植都有各自难以克服的缺点远期疗效仍不尽人意因此，门脉高压症治疗中，外科不是万能的，但没有外科是万万不能的外科在门脉高压症治疗中的地位各种原因所致的门脉高压症中，食道89门脉高压症外科治疗的一般原则外科手术主要是预防和控制食管胃底曲张静脉裂出血及治疗脾功能亢进不倾向作预防性手术肝功能要求ChildA、B级门脉高压症外科治疗的一般原则外科手术主要是预防和控制食管胃底90门脉高压症：外科治疗概况手术方式分流术断流术分流+断流肝移植门脉高压症：外科治疗概况手术方式91门脉高压症手术治疗：分流术1903，Vidal,非选择性门腔分流

降压效果、曲张静脉消失率、腹水消失率、止血率满意。但脑病、肝功损害突出1966，孙衍庆，限制性门腔分流；1967，Warren,

选择性门体分流(远端脾肾分流），有效降压，同时保留部分向肝血流。脑病下降，术后再出血率上升，存在较高的分流口栓塞1981，Colapinto,TIPS,

高脑病发生率，高堵管率。现仅作为肝移植的准备

有效降低门脉高压、控制出血、减少腹水肝性脑病、肝功损害、远期分流口狭窄、栓塞门脉高压症手术治疗：分流术1903，Vidal,非选择性门腔92门脉高压症手术治疗：断流术Hassab1967脾切除、胃底食管断流术Sugiura1973经胸食管断流、食管横断再吻合，经腹食管胃底周围血管离断并行脾切除术裘法祖70s脾切除+贲门周围血管离断术是目前国内应用最为广泛的术式有效的控制出血；可维持门静脉压力和向肝血流；脑病发生率低约30%门脉高压性胃病，高术后再出血率（16.3～29.6%）门脉高压症手术治疗：断流术Hassab196793门脉高压症手术治疗：肝移植理论上的最终解决方案肝移植主要用于治疗终末期肝硬化合并门脉高压症存在器官移植固有的不足门脉高压症手术治疗：肝移植理论上的最终解决方案94门脉高压症手术治疗：腹腔镜的应用门脉高压症手术治疗：腹腔镜的应用95微创手术的好处创伤小（生理、心理）恢复快（胃肠功能、下床时间、出院时间）免疫功能影响小手术疤痕小缺点费用高手术有难度和风险微创手术的好处创伤小（生理、心理）缺点96--我们的工作腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断11例全腔镜下完成7例。中转2例，为分离脾蒂时出血。手助式2例，手助完成断流。出血量：中转者估计出血量在500ml以上，非中转者＜200ml。全腔镜下手术者，术后三日内肛门排气，并可下