诊断学第四章5、6、7节课件

诊断学主编张维雍怡敏普通高等教育国家级“十一五”规划教材诊断学主编张维雍怡敏普通高等教育国家级“十一五1

第三篇体格检查第四章胸部检查

第五节心脏检查重庆医药高等专科学校张红科学出版社卫生职业教育出版分社第三篇体格检查第四章胸部检查科学出版社卫生职2检查要求检查环境安静，光线柔和，温度适宜。被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸。方法及顺序视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。科学出版社卫生职业教育出版分社检查要求检查环境科学出版社卫生职业教育出版分社3视诊心前区隆起

儿童时期罹患心脏疾病并伴有心脏增大时可将发育时期的胸壁向外推挤致心前区向外隆起心前区外形正常人心前区无异常的隆起和凹陷心前区饱满大量心包积液时心前区外观饱满科学出版社卫生职业教育出版分社视诊心前区隆起心前区外形心前区饱满科学出版社卫生职业教育4视诊二.心尖搏动

心脏收缩时心尖发生逆钟向转位，心尖向前冲击胸壁，使局部组织向外搏动，称为心尖搏动。

正常心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5-1.0cm处搏动范围直径约为2.0-2.5cm。心尖搏动观察注意事项①观察时请注意位置、强度、范围、频率和节律。②肥胖者和乳房悬垂者心尖搏动位置可以不明显。③先天性右位心时，心尖搏动位于右侧正常心尖搏动相对应的位置。心脏收缩时，心尖搏动不向外突反而向内凹陷者称为负性心尖搏动。科学出版社卫生职业教育出版分社视诊心尖搏动观察注意事项心脏收缩时，心尖搏动不向5视诊三.心尖搏动的改变生理情况：激动、运动、睡眠等病理情况:

心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病等。心尖搏动位置改变心尖搏动强度及范围的改变

心前区异常搏动科学出版社卫生职业教育出版分社视诊三.心尖搏动的改变科学出版社卫生职业教育出版分6触诊

一.心尖搏动及心前区搏动

用触诊检查心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊比视诊更为准确，尤其是在视诊看不清楚的情况下更为重要。检查时感到手指被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，称心尖抬举性搏动，是左心室肥大的可靠体征。心尖搏动时的外向性运动标志心室收缩期的开始，可以因此来帮助判断心音、杂音及震颤所在的时期。右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别

检查者手指平放于剑突下，向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指腹且吸气时减弱，则为腹主动脉搏动。触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。科学出版社卫生职业教育出版分社触诊触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的7触诊二.震颤用手触诊时感觉到一种细微的振动称为震颤，因其与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，故又称为猫喘。是心血管器质性病变的特征性体征之一。

三.心包摩擦感

是心包炎时在心前区胸骨左缘3、4肋间可以触及的一种摩擦震动感。在心脏的收缩期和舒张期均能触及，以收缩期、坐位前倾或呼气末更易触及。心前区震颤的临床意义

部位时相常见病变

胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性）科学出版社卫生职业教育出版分社触诊二.震颤科学出版社卫生职业教育出版分社8叩诊心脏叩诊：在于确定心界的大小、形态及其在胸腔的位置。心脏及大血管为不含气器官，叩诊呈绝对浊音（实音），而心脏左右缘被肺覆盖部分则叩诊呈相对浊音。叩诊心界指心脏相对浊音界，因其反映心脏的实际大小和形状。科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊心脏叩诊：在于确定心界的大小、9叩诊叩诊的方法及顺序：

1．采用间接叩诊法2．叩诊顺序为先左后右，由外向内，自下而上。3．当叩诊音由清音变为相对浊音时，表示已达心脏边界。如再继续向内叩诊，当叩诊音变为实音时，表示已达心脏无肺覆盖区域的边界，此界为心脏的绝对浊音界。正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2～3Ⅱ

2～22～3

Ⅲ3.5～5.53～4

Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左锁骨中线距前正中线8.0～10cm。科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊叩诊的方法及顺序：正常心脏相对浊音10叩诊心浊音界改变的临床意义

心浊音界可因心脏本身因素或心外因素的影响而发生改变

左心室增大左心房增大心包积液心界呈靴型心界呈梨形卧位坐位科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊心浊音界改变的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社11听诊环境应安静，听诊器胸件应紧贴皮肤；1检查者注意力应高度集中；2被检查者一般采取仰卧位，必要时改变体位。3心脏听诊是心脏检查中最重要的方法，通过听诊能对一些心脏疾病作出正确的诊断。

听诊心脏时应注意以下几点：科学出版社卫生职业教育出版分社听诊环境应安静，听诊器胸件应紧贴皮肤；1检查者注意力应高12听诊心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜产生的声音在前胸壁听诊最清楚的区域称心脏瓣膜听诊区。瓣膜产生的声音受血流方向影响传导至胸壁不同部位，该处即为该瓣膜听诊区。因此，心脏各瓣膜听诊区与其瓣膜在胸壁上投影的位置并不完全一致。听诊顺序：通常按照逆时针方向二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

常用心瓣膜听诊区

1.二尖瓣区位于心尖区，即心尖搏动最强点。

2.肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。

3.主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。

4.主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间。

5.三尖瓣区位于胸骨左缘第4、5肋间。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心脏瓣膜听诊区：科学出版社卫生职业教育出版分社13听诊科学出版社卫生职业教育出版分社听诊科学出版社卫生职业教育出版分社14听诊1.心率：指每分钟心跳的次数正常成人心率为60-100次/min；女性较男性稍快，老年人稍慢，3岁以下儿童多在130次/min以上。

成人窦性心率超过100次/min，婴幼儿心率超过150次/min称为窦性心动过速；成人窦性心率频率低于60次/min时，称为窦性心动过缓。

听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等

科学出版社卫生职业教育出版分社听诊1.心率：指每分钟心跳的次数听诊内容包括心15听诊

2.心律：指心脏跳动的节律正常人心率规则。如吸气时心率增快、呼气时心率减慢，称为窦性心律不齐，可见于正常的儿童及青少年，一般无临床意义。

听诊时最常发现的心律失常是期前收缩和心房颤动：期前收缩：又称为过早搏动（简称早搏），是由于异位起搏点提前发出的冲动引起心脏提前收缩所致。

听诊特点：①在规则心跳的基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇（代偿间歇）；②提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱或难以听到。心房颤动：简称房颤，是由于心房异位节律点发出的冲动产生的多部位折返所致。

听诊特点：①心率绝对不规则；②第一心音强弱不等；③心率大于脉率（脉搏短绌）。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊2.心律：指心脏跳动的节律科学出版社卫生职业教育16听诊

3.心音：

正常心音：正常生理情况下心音图记录到每一心动周期有4个心音，按出现的先后顺序命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。

通常只能听到S1和S2，在部分健康儿童和青少年可听到S3，S4一般听不见，如能听到属病理性。

科学出版社卫生职业教育出版分社听诊3.心音：科学出版社卫生职业教育出版分社17听诊第一心音标志着心室收缩期的开始第三心音出现在心室舒张的早期，第二心音之后0.12-0.20秒。第四心音出现在心室舒张末期，下一心动周期的第一心音开始前约0.1秒。第二心音标志心室舒张期的开始科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一心音第三心音第四心音第二心音科学出版社卫生职业教18听诊第一心音听诊的特点：①音调较低顿；②强度较响；③历时较长（约0.1秒）；④与心尖搏动同时出现；⑤心尖部听诊最清楚。第二心音听诊的特点：①音调较高而清脆；②强度较S1弱；③历时较短（约0.08秒）；④在心尖搏动之后出现；⑤心底部最清楚。第三心音听诊的特点：①音调低而柔和；②紧接S2之后出现；③通常在心尖部的右上方听得较清楚。第四心音听诊的特点：很弱，一般听不到。第一心音与第二心音区别第一心音第二心音

音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较S1清脆所占时间较长，约0.1s较短，约0.08s

与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一心音听诊的特点：①音调较低顿；②强度较响；③历时19听诊心音强度改变：受心脏本身和心外因素影响，心音可增强或减弱。

第一心音改变

第一心音强度的改变主要取决于心肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜的完整性、弹性及位置有关。心音的改变及临床意义S1增强二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩增强完全性房室传导阻滞—“大炮音”S1强弱不等心房颤动、完全性房室传导阻滞S1减弱二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音强度改变：受心脏本身和心外因素影响，心音可增强或20听诊第二心音改变：第二心音的强弱主要取决于主动脉和肺动脉内压力，以及半月瓣的弹性和完整性。

心音的改变及临床意义S2增强A2增强，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。S2减弱A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第二心音改变：心音的改变及临床意义S2增强A2增强，21听诊第一第二心音同时改变：主要取决于心室收缩力、心排血量、声源距胸壁的距离以及声音传导介质的改变等。

心音的改变及临床意义同时增强主要见于情绪激动、贫血、甲亢等同时减弱主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克等心急严重受损和心排出量明显降低时。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一第二心音同时改变：心音的改变及临床意义同时增强主22听诊心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有特征而与第二心音相似，如果同时还伴有心率加快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，可形成“单音律”，听诊时心音类似钟摆的“dido声”，又称“钟摆律”。又因此音的性质与节律类似胎儿心音，故又称“胎心律”。提示心功能严重受损，常见于重症心肌炎、扩张形心肌病、急性心肌梗死等。心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音性质改变：心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业23听诊心音分裂:

正常生理情况下，心室收缩与舒张时房室瓣与半月瓣关闭并非绝对同步，由于此时间差极小，故人耳不能分辨。如果因某种原因致第一心音或第二心音非同步差距增大，导致听诊时闻及一个心音分裂为两个部分的现象，称为心音分裂。

S1分裂：见于完全性右柬支传导阻滞。偶可见于正常儿童与青少年。

S2分裂：临床较常见，在肺动脉瓣区听诊较明显。心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音分裂:心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育24听诊

指在正常第一、第二心音之外听到的病理性附加心音。多数为病理性。按其出现的时期不同，可以分为收缩期额外心音和舒张期额外心音，多数出现在舒张期。舒张期额外心音：包括奔马律、二尖瓣开放拍击音及心包叩击音等。

①奔马律：奔马律是心肌严重受损的重要体征。

②开瓣音：是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

③心包叩击音：见于缩窄性心包炎。4.额外心音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊指在正常第一、第二心音之外听到的病理性附加25听诊是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。它可与心音分开和相连续，甚至完全掩盖心音。杂音对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。5.心脏杂音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率26听诊瓣膜口狭窄血流加速瓣膜口关闭不全大血管瘤样扩张异常血流通道心腔内漂浮物杂音产生机制科学出版社卫生职业教育出版分社听诊瓣膜口狭窄血流加速瓣膜口关闭不全大血管瘤样扩张异常血27科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社28听诊①部位：一般来说杂音最响的部位常常提示就是病变部位。②时期：收缩期杂音(SM)；舒张期杂音(DM)；连续性杂音；双期杂音。③性质：如吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样和鸟鸣样等。④传导：杂音常沿着产生杂音的血流方向传导。⑤体位、呼吸和运动对杂音的影晌：体位、深呼吸、运动等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社听诊杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社29听诊⑥强度：杂音的强度受病变程度、血流速度、心肌收缩力、病变部位两侧的压力差等因素影响。收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法，对舒张期杂音的分级也可参照此标准，但亦有只分为轻、中、重度三级。

杂音强度分级级别听诊特点

1微弱、须安静环境下须仔细听诊才能听到

2较易听到，不太响亮

3明显杂音，较为响亮

4杂音响亮

5杂音很强，但听诊器离开胸壁即听不到

6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社听诊⑥强度：杂音的强度受病变程度、血流速度、心肌收缩力、30听诊二尖瓣区：

1.收缩期①功能性：见于运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等。杂音性质柔和、吹风样、强度多在2/6级以下，时限短，较局限。②相对性：见于二尖瓣相对性关闭不全，如高心病、冠心病、扩张型心肌病等。杂音呈吹风样，较柔和，强度一般不超过3/6级。③器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音吹风样、粗糙，多≥3/6级，可占据全收缩期，并向左腋下传导。

2.舒张期①相对性：主要见于相对性二尖瓣狭窄，此杂音又称AustinFlint杂音，其出现的时期与性质都与二尖瓣狭窄相似，但不伴第一心音亢进、开瓣音及震颤等，这可与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。隆隆样、递增型，平卧或左侧卧位易闻及。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊二尖瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出31听诊主动脉瓣区1.收缩期①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。②器质性：见于主动脉瓣狭窄。喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2.舒张期主要见于主动脉辩关闭不全所致的器质性杂音。递减型、柔和、叹气样，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，常沿胸骨左缘向心尖传导，前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎和马凡综合征所致主动脉瓣关闭不全。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊主动脉瓣区杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分32听诊肺动脉瓣区：

1.收缩期①功能性：多为生理性，在青少年及儿童多见。柔和、吹风样，常在2/6级以下。②相对性：常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。由肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄所致，杂音强度较响，伴P2亢进。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤，但P2减弱。

2.舒张期多数为肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，吹风样、柔和、较局限，常伴P2亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊肺动脉瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版33听诊三尖瓣区：

1.收缩期①相对性：多见于二尖瓣狭窄、肺心病等所致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。②器质性：极少见，杂音特点与器质性二尖瓣关闭不全相似，但不传导，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。

2.舒张期局限于胸骨左缘4、5肋间，低调隆隆样，少见。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊三尖瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分34听诊其他部位收缩期杂音：①功能性：部分青少年可在胸骨左缘第2、3肋间闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音常在2/6级及以下，柔和、不传导，平卧吸气时易闻及，坐位时减轻或消失。②器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，粗糙、响亮似机器样，在整个收缩与舒张期持续存在。常伴有震颤。此外，冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音。

杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊其他部位收缩期杂音：杂音的临床意义科学出版社卫生职业35听诊指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。各种感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等皆可出现。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。6.心包摩擦音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉36感谢您使用科学出版社卫生职业教育分社感谢您使用37

第三篇体格检查第四章胸部检查

第六节血管检查重庆医药高等专科学校张红科学出版社卫生职业教育出版分社第三篇体格检查第四章胸部检查科学出版社卫生职38诊断学第四章胸部检查第六节血管检查张红编写

科学出版社卫生职业教育出版分社诊断学第四章胸部检查科学出版社卫生职业教育出版分社39血管检查血管检查是心血管检查的重要组成部分。本节重点阐述周围血管检查，包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管征等。科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查血管检查是心血管检查的重要组成40血管检查脉搏：动脉血管随心脏的收缩和舒张活动而出项相应的扩张和回缩的现象，称为动脉搏动，简称脉搏（pulse）。检查方法

①检查部位：最常选用桡动脉，此外亦可选颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧几乎一致。某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。②注意事项：在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查脉搏：动脉血管随心脏的收缩和舒张活动而出项相应的扩张41血管检查1.脉率即每分钟脉搏的次数。正常为60～100次/min，与心率一致。任何可以导致心率加快或减慢的因数（包括生理、病理及药物等）皆可相应的影响脉率。心房颤动或频发期前收缩时，可由于部分心脏收缩时搏出量过低，使周围动脉不能产生搏动，故出现脉率少于心率，称为脉搏短绌。2.脉律即脉搏的节律。脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随吁吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常患者均可影响脉律，有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏；心房颤动时脉律绝对不规则，且强弱不等，常有脉搏短绌。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查1.脉率即每分钟脉搏的次数。一、脉搏科学42血管检查3.紧张度脉搏的紧张度与血压有关（主要是收缩压）。检查时，以手指指腹按压动脉（通常是桡动脉），逐渐施压直至远端手指触不到脉搏，此时，完全阻断动脉搏动所施加的压力，即为脉搏的紧张度。4.强弱脉搏的强弱取决于心脏每搏输出量、脉压以及外周血管阻力。每搏输出量增加、脉压增大、周围血管阻力降低时，脉搏强且振幅大，称为洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。反之，脉搏减弱而振幅低，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。一、脉搏动脉硬化正常人动脉壁光华、柔软、具有弹性，用手指压迫致血流阻断时，其远端的动脉管不能触及。有些时候，将动脉血管压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及动脉呈条索状，并且硬而缺乏弹性，提示动脉硬化。科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查3.紧张度脉搏的紧张度与血压有关（主要是收缩压）。43血管检查5.波形脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一定形态的曲线，称脉搏的波形。临床上亦常用触诊来粗略的估计脉搏的波形。了解脉波变化有助于心血管疾病的诊断。①水冲脉：即脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉或陷落脉。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，脉搏的冲击感更为明显。这是由于脉压差明显增大所致，临床常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血以及先天性动脉导管未闭等。②交替脉指节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为系左室收缩力强弱交替所致，是左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。③奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉（或吸停脉），常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心脏压塞的重要体征之一。奇脉产生的原因是，当心脏压塞或心包缩窄时，吸气时回心血量减少致心脏排血量减少所致。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查5.波形脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一44血管检查周围血管征即脉压差增大时出现的体征。临床主要见于重度主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血等疾病。除了出现水冲脉外，还可以出现：①枪击音用听诊器胸件放在四肢浅表大动脉（通常在肱动脉或股动脉）处，可闻及类似用枪射击的“Ta-Ta”音，称为枪击音。此为脉压增大时血流冲击动脉壁所致。②Duroziez双重杂音将听诊器胸件稍加压于股动脉处，可闻及收缩期与舒张期吹风样双期杂音，称为Duroziez双重杂音。此是由于脉压增大，血流往返于听诊器加压造成的动脉狭窄处所引起。③毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲甲床末端或以玻片轻压口唇黏膜，可见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，即为毛细血管搏动征。二、周围血管征科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查周围血管征即脉压差增大时出现的体征。临床主要见于45血管检查1.腹-颈静脉回流征（肝-颈静脉回流征）用手掌按压被检查者的右上腹部，颈静脉充盈更加明显，称为腹-颈静脉回流征阳性。是右心功能衰竭的重要体征之一，亦常见于缩窄性心包炎和心包积液。2.血管杂音

①动脉杂音甲状腺功能亢进时，在肿大的甲状腺上可以闻及血管杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部闻及收缩期杂音；周围动静脉瘘时，可在病变部位闻及连续性杂音；多发性大动脉炎时，根据狭窄部位不同，可在相应部位闻及收缩期杂音。②静脉杂音少数健康人在在颈部锁骨上下区域，尤其是右侧可以闻及低调、柔和的营营声，坐位及站立时更明显，以手指压迫颈静脉暂时中断血流杂音可消失，称为静脉杂音。为颈静脉血流快速流入上腔静脉所致，属无害性杂音。此外，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可以在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。三、其他血管征科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查1.腹-颈静脉回流征（肝-颈静脉回流征）用手掌按压46感谢您使用科学出版社卫生职业教育分社感谢您使用47

第三篇体格检查第四章胸部检查

第七节循环系统常见疾病主要症状和体征

重庆医药高等专科学校张红科学出版社卫生职业教育出版分社第三篇体格检查第四章胸部检查科学出版社卫生职48二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄

风湿热反复发作遗留的慢性心脏瓣膜损害。主要病理生理改变：二尖瓣叶炎症、水肿、粘连及融合造成瓣膜口缩小，左房增大和肺淤血，肺动脉压增高，右室肥厚与扩张，最终导致右心衰竭。

【症状】

最早劳力性呼吸困难，随后出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及急性肺水肿，可有咳痰、咯血。

【体征】

视诊：二尖瓣面容，心尖搏动可向左移位。触诊：心尖区常有舒张期震颤。叩诊：中度以上左房右室增大、肺动脉段扩张，心界可呈梨形。听诊：①心尖区舒张中晚期隆隆样杂音②常伴舒张期震颤；③心尖区第一心音亢进；④部分患者可闻及开瓣音⑤肺动脉瓣区第二音增强和分裂；⑥严重肺动脉高压时可闻GrahamSteell杂音。科学出版社卫生职业教育出版分社二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄风湿热反复发作遗留的慢性心脏瓣膜损49二尖瓣关闭不全

二尖瓣关闭不全

常由二尖瓣脱垂、冠心病、心肌病等导致的器质性瓣叶和腱索损害所致，部分由于左心室扩大引起的相对性关闭不全。二尖瓣关闭不全使收缩期部分血液返流至左房，导致左房充盈度和压力均增加，舒张期左室容量负荷加重，左室扩大，最终发生左心衰。

【症状】

严重者出现心悸、乏力、呼吸困难等。【体征】

视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举性。叩诊：心界向左下扩大。听诊：①心尖区闻及3/6以上粗糙、响亮的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下传导；②第一心音减弱或被掩盖；③肺动脉瓣区第二音增强和分裂。科学出版社卫生职业教育出版分社二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全常由二尖瓣脱垂、冠心病、心50主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄

由先天性、风湿性和退行性病变引起。主要病理改变是主动脉瓣口狭窄，左室排血阻力增大，排血量减少导致冠状动脉和周围动脉血流量减少。

【症状】头晕，心悸、重者可发生晕厥及心绞痛。

【体征】视诊：心尖搏动增强。触诊：心搏呈抬举样，可触及收缩期震颤。叩诊：心界可向左下扩大。听诊：①闻及3级以上粗糙响亮收缩期杂音，向颈部传导；②主动脉区第二心音减弱，伴第二心音反常分裂；③心尖区可闻及第四心音。科学出版社卫生职业教育出版分社主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄由先天性、风湿性和退行性病变引51主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全

主要由风湿性，亦可由先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎、动脉粥样硬化等引起。其主要的病理生理改变为舒张期主动脉血液返流，左室容量负荷过重，最终发展为左心室扩大，左心衰竭、脉压差增大等。

【症状】头晕、心悸，严重者出现左心衰。

【体征】

视诊：心尖向左下移位。可有点头运动（Musset征）触诊：心尖搏动呈抬举性。叩诊：心界呈靴型。听诊：①胸骨左缘3、4肋闻及叹息样舒张期杂音，向心尖部传导；②主动脉瓣区第二心音减弱；③闻及AustinFlint杂音。

周围血管征：

水冲脉、毛细血管搏动、枪击音、Duroziez双重杂音。科学出版社卫生职业教育出版分社主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主要由风湿性，亦可由先52心包积液心包积液

是由于感染或非感染性疾病引起的心包腔内大量液体积聚心脏舒张受限，导致静脉回流受阻，心排出量减少，严重时引起急性心包压塞而危及生命。

【症状】

心悸、呼吸困难。心脏压塞者可出现心源性休克。

【体征】

视诊：心前区饱满，心尖搏动明显减弱或消失。触诊：心尖搏动减弱或触不到。偶可触及心包摩擦感。叩诊：心浊音界卧位为球形，坐位为烧瓶状。听诊：小量积液时可听到心包摩擦音，大量积液时心音遥远。

其他体征：可出现颈静脉怒张、腹—颈静脉回流征阳性、奇脉等。由于肺部受到扩大心包的挤压，可在左肩胛下角处出现语音增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管肺泡呼吸音，称为Ewart征。科学出版社卫生职业教育出版分社心包积液心包积液是由于感染或非感染性疾病引起的心包53心力衰竭

心力衰竭

是指在静脉回流正常的情况下，由于各种原因引起心脏舒缩功能障碍导致心排血量减少，不能满足机体代谢需要的一种综合征。临床上以肺和（或）体循环淤血及组织灌注不足为特征，又称充血性心力衰竭。可分为左心衰竭和右心衰竭。科学出版社卫生职业教育出版分社心力衰竭心力衰竭科学出版社卫生职业教育出版分社54心力衰竭—左心衰竭【症状】乏力、咳嗽，咯血，进行性加重的劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸及咳粉红色泡沫痰。【体征】主要为肺淤血的体征。视诊：气促、发绀。急性肺水肿时可有呼吸窘迫，大汗等。触诊：可出现交替脉。叩诊：常有心界扩大。听诊：心率加快，可闻及舒张期奔马律，肺二音亢进，双肺底可闻细湿罗音。急性肺水肿时闻及广泛湿性罗音及哮鸣音。科学出版社卫生职业教育出版分社心力衰竭—左心衰竭【症状】乏力、咳嗽，咯血，进行性加重的劳力55心力衰竭—右心衰竭【症状】

食欲不振、腹胀、恶心、少尿。

【体征】

主要为体循环淤血的体征。视诊：颈静脉怒张。触诊：肝大，腹—颈静脉回流征阳性。双下肢水肿，严重者腹水、胸水及全身水肿。叩诊：心界扩大。听诊：三尖瓣区可闻及相对性关闭不全的收缩期吹风样杂音。科学出版社卫生职业教育出版分社心力衰竭—右心衰竭【症状】食欲不振、腹胀、恶心、少56感谢您使用科学出版社卫生职业教育分社感谢您使用57诊断学主编张维雍怡敏普通高等教育国家级“十一五”规划教材诊断学主编张维雍怡敏普通高等教育国家级“十一五58

第三篇体格检查第四章胸部检查

第五节心脏检查重庆医药高等专科学校张红科学出版社卫生职业教育出版分社第三篇体格检查第四章胸部检查科学出版社卫生职59检查要求检查环境安静，光线柔和，温度适宜。被检查者取仰卧位或坐位，充分暴露前胸。方法及顺序视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感叩：心浊音界听：心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音。科学出版社卫生职业教育出版分社检查要求检查环境科学出版社卫生职业教育出版分社60视诊心前区隆起

儿童时期罹患心脏疾病并伴有心脏增大时可将发育时期的胸壁向外推挤致心前区向外隆起心前区外形正常人心前区无异常的隆起和凹陷心前区饱满大量心包积液时心前区外观饱满科学出版社卫生职业教育出版分社视诊心前区隆起心前区外形心前区饱满科学出版社卫生职业教育61视诊二.心尖搏动

心脏收缩时心尖发生逆钟向转位，心尖向前冲击胸壁，使局部组织向外搏动，称为心尖搏动。

正常心尖搏动位于胸骨左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5-1.0cm处搏动范围直径约为2.0-2.5cm。心尖搏动观察注意事项①观察时请注意位置、强度、范围、频率和节律。②肥胖者和乳房悬垂者心尖搏动位置可以不明显。③先天性右位心时，心尖搏动位于右侧正常心尖搏动相对应的位置。心脏收缩时，心尖搏动不向外突反而向内凹陷者称为负性心尖搏动。科学出版社卫生职业教育出版分社视诊心尖搏动观察注意事项心脏收缩时，心尖搏动不向62视诊三.心尖搏动的改变生理情况：激动、运动、睡眠等病理情况:

心脏疾病、胸部疾病、腹部疾病等。心尖搏动位置改变心尖搏动强度及范围的改变

心前区异常搏动科学出版社卫生职业教育出版分社视诊三.心尖搏动的改变科学出版社卫生职业教育出版分63触诊

一.心尖搏动及心前区搏动

用触诊检查心尖搏动的位置、强弱和范围，触诊比视诊更为准确，尤其是在视诊看不清楚的情况下更为重要。检查时感到手指被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，称心尖抬举性搏动，是左心室肥大的可靠体征。心尖搏动时的外向性运动标志心室收缩期的开始，可以因此来帮助判断心音、杂音及震颤所在的时期。右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别

检查者手指平放于剑突下，向上后方加压，如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指腹且吸气时减弱，则为腹主动脉搏动。触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的体征。科学出版社卫生职业教育出版分社触诊触诊是为了进一步证实视诊所见，还能发现视诊未能查觉的64触诊二.震颤用手触诊时感觉到一种细微的振动称为震颤，因其与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，故又称为猫喘。是心血管器质性病变的特征性体征之一。

三.心包摩擦感

是心包炎时在心前区胸骨左缘3、4肋间可以触及的一种摩擦震动感。在心脏的收缩期和舒张期均能触及，以收缩期、坐位前倾或呼气末更易触及。心前区震颤的临床意义

部位时相常见病变

胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性）科学出版社卫生职业教育出版分社触诊二.震颤科学出版社卫生职业教育出版分社65叩诊心脏叩诊：在于确定心界的大小、形态及其在胸腔的位置。心脏及大血管为不含气器官，叩诊呈绝对浊音（实音），而心脏左右缘被肺覆盖部分则叩诊呈相对浊音。叩诊心界指心脏相对浊音界，因其反映心脏的实际大小和形状。科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊心脏叩诊：在于确定心界的大小、66叩诊叩诊的方法及顺序：

1．采用间接叩诊法2．叩诊顺序为先左后右，由外向内，自下而上。3．当叩诊音由清音变为相对浊音时，表示已达心脏边界。如再继续向内叩诊，当叩诊音变为实音时，表示已达心脏无肺覆盖区域的边界，此界为心脏的绝对浊音界。正常心脏相对浊音界右(cm)肋间左(cm)2～3Ⅱ

2～22～3

Ⅲ3.5～5.53～4

Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左锁骨中线距前正中线8.0～10cm。科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊叩诊的方法及顺序：正常心脏相对浊音67叩诊心浊音界改变的临床意义

心浊音界可因心脏本身因素或心外因素的影响而发生改变

左心室增大左心房增大心包积液心界呈靴型心界呈梨形卧位坐位科学出版社卫生职业教育出版分社叩诊心浊音界改变的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社68听诊环境应安静，听诊器胸件应紧贴皮肤；1检查者注意力应高度集中；2被检查者一般采取仰卧位，必要时改变体位。3心脏听诊是心脏检查中最重要的方法，通过听诊能对一些心脏疾病作出正确的诊断。

听诊心脏时应注意以下几点：科学出版社卫生职业教育出版分社听诊环境应安静，听诊器胸件应紧贴皮肤；1检查者注意力应高69听诊心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜产生的声音在前胸壁听诊最清楚的区域称心脏瓣膜听诊区。瓣膜产生的声音受血流方向影响传导至胸壁不同部位，该处即为该瓣膜听诊区。因此，心脏各瓣膜听诊区与其瓣膜在胸壁上投影的位置并不完全一致。听诊顺序：通常按照逆时针方向二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区

常用心瓣膜听诊区

1.二尖瓣区位于心尖区，即心尖搏动最强点。

2.肺动脉瓣区位于胸骨左缘第2肋间。

3.主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间。

4.主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间。

5.三尖瓣区位于胸骨左缘第4、5肋间。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心脏瓣膜听诊区：科学出版社卫生职业教育出版分社70听诊科学出版社卫生职业教育出版分社听诊科学出版社卫生职业教育出版分社71听诊1.心率：指每分钟心跳的次数正常成人心率为60-100次/min；女性较男性稍快，老年人稍慢，3岁以下儿童多在130次/min以上。

成人窦性心率超过100次/min，婴幼儿心率超过150次/min称为窦性心动过速；成人窦性心率频率低于60次/min时，称为窦性心动过缓。

听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音等

科学出版社卫生职业教育出版分社听诊1.心率：指每分钟心跳的次数听诊内容包括心72听诊

2.心律：指心脏跳动的节律正常人心率规则。如吸气时心率增快、呼气时心率减慢，称为窦性心律不齐，可见于正常的儿童及青少年，一般无临床意义。

听诊时最常发现的心律失常是期前收缩和心房颤动：期前收缩：又称为过早搏动（简称早搏），是由于异位起搏点提前发出的冲动引起心脏提前收缩所致。

听诊特点：①在规则心跳的基础上突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇（代偿间歇）；②提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱或难以听到。心房颤动：简称房颤，是由于心房异位节律点发出的冲动产生的多部位折返所致。

听诊特点：①心率绝对不规则；②第一心音强弱不等；③心率大于脉率（脉搏短绌）。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊2.心律：指心脏跳动的节律科学出版社卫生职业教育73听诊

3.心音：

正常心音：正常生理情况下心音图记录到每一心动周期有4个心音，按出现的先后顺序命名为第一心音（S1）、第二心音（S2）、第三心音（S3）和第四心音（S4）。

通常只能听到S1和S2，在部分健康儿童和青少年可听到S3，S4一般听不见，如能听到属病理性。

科学出版社卫生职业教育出版分社听诊3.心音：科学出版社卫生职业教育出版分社74听诊第一心音标志着心室收缩期的开始第三心音出现在心室舒张的早期，第二心音之后0.12-0.20秒。第四心音出现在心室舒张末期，下一心动周期的第一心音开始前约0.1秒。第二心音标志心室舒张期的开始科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一心音第三心音第四心音第二心音科学出版社卫生职业教75听诊第一心音听诊的特点：①音调较低顿；②强度较响；③历时较长（约0.1秒）；④与心尖搏动同时出现；⑤心尖部听诊最清楚。第二心音听诊的特点：①音调较高而清脆；②强度较S1弱；③历时较短（约0.08秒）；④在心尖搏动之后出现；⑤心底部最清楚。第三心音听诊的特点：①音调低而柔和；②紧接S2之后出现；③通常在心尖部的右上方听得较清楚。第四心音听诊的特点：很弱，一般听不到。第一心音与第二心音区别第一心音第二心音

音调较低较高强度较响较S1弱性质较钝较S1清脆所占时间较长，约0.1s较短，约0.08s

与心尖搏动关系同时出现之后出现听诊部位心尖部最清晰心底部最清晰科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一心音听诊的特点：①音调较低顿；②强度较响；③历时76听诊心音强度改变：受心脏本身和心外因素影响，心音可增强或减弱。

第一心音改变

第一心音强度的改变主要取决于心肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜的完整性、弹性及位置有关。心音的改变及临床意义S1增强二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩增强完全性房室传导阻滞—“大炮音”S1强弱不等心房颤动、完全性房室传导阻滞S1减弱二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音强度改变：受心脏本身和心外因素影响，心音可增强或77听诊第二心音改变：第二心音的强弱主要取决于主动脉和肺动脉内压力，以及半月瓣的弹性和完整性。

心音的改变及临床意义S2增强A2增强，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。S2减弱A2减弱，主要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第二心音改变：心音的改变及临床意义S2增强A2增强，78听诊第一第二心音同时改变：主要取决于心室收缩力、心排血量、声源距胸壁的距离以及声音传导介质的改变等。

心音的改变及临床意义同时增强主要见于情绪激动、贫血、甲亢等同时减弱主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克等心急严重受损和心排出量明显降低时。科学出版社卫生职业教育出版分社听诊第一第二心音同时改变：心音的改变及临床意义同时增强主79听诊心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有特征而与第二心音相似，如果同时还伴有心率加快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，可形成“单音律”，听诊时心音类似钟摆的“dido声”，又称“钟摆律”。又因此音的性质与节律类似胎儿心音，故又称“胎心律”。提示心功能严重受损，常见于重症心肌炎、扩张形心肌病、急性心肌梗死等。心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音性质改变：心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业80听诊心音分裂:

正常生理情况下，心室收缩与舒张时房室瓣与半月瓣关闭并非绝对同步，由于此时间差极小，故人耳不能分辨。如果因某种原因致第一心音或第二心音非同步差距增大，导致听诊时闻及一个心音分裂为两个部分的现象，称为心音分裂。

S1分裂：见于完全性右柬支传导阻滞。偶可见于正常儿童与青少年。

S2分裂：临床较常见，在肺动脉瓣区听诊较明显。心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊心音分裂:心音的改变及临床意义科学出版社卫生职业教育81听诊

指在正常第一、第二心音之外听到的病理性附加心音。多数为病理性。按其出现的时期不同，可以分为收缩期额外心音和舒张期额外心音，多数出现在舒张期。舒张期额外心音：包括奔马律、二尖瓣开放拍击音及心包叩击音等。

①奔马律：奔马律是心肌严重受损的重要体征。

②开瓣音：是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

③心包叩击音：见于缩窄性心包炎。4.额外心音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊指在正常第一、第二心音之外听到的病理性附加82听诊是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。它可与心音分开和相连续，甚至完全掩盖心音。杂音对某些心血管疾病的诊断具有重要意义。5.心脏杂音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊是指除心音和额外心音之外出现的具有不同频率83听诊瓣膜口狭窄血流加速瓣膜口关闭不全大血管瘤样扩张异常血流通道心腔内漂浮物杂音产生机制科学出版社卫生职业教育出版分社听诊瓣膜口狭窄血流加速瓣膜口关闭不全大血管瘤样扩张异常血84科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社85听诊①部位：一般来说杂音最响的部位常常提示就是病变部位。②时期：收缩期杂音(SM)；舒张期杂音(DM)；连续性杂音；双期杂音。③性质：如吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样（哈气样）、乐音样和鸟鸣样等。④传导：杂音常沿着产生杂音的血流方向传导。⑤体位、呼吸和运动对杂音的影晌：体位、深呼吸、运动等动作可使某些杂音增强或减弱，有助于杂音的判别。杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社听诊杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社86听诊⑥强度：杂音的强度受病变程度、血流速度、心肌收缩力、病变部位两侧的压力差等因素影响。收缩期杂音的强度一般采用Levine6级分级法，对舒张期杂音的分级也可参照此标准，但亦有只分为轻、中、重度三级。

杂音强度分级级别听诊特点

1微弱、须安静环境下须仔细听诊才能听到

2较易听到，不太响亮

3明显杂音，较为响亮

4杂音响亮

5杂音很强，但听诊器离开胸壁即听不到

6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到杂音听诊要点科学出版社卫生职业教育出版分社听诊⑥强度：杂音的强度受病变程度、血流速度、心肌收缩力、87听诊二尖瓣区：

1.收缩期①功能性：见于运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等。杂音性质柔和、吹风样、强度多在2/6级以下，时限短，较局限。②相对性：见于二尖瓣相对性关闭不全，如高心病、冠心病、扩张型心肌病等。杂音呈吹风样，较柔和，强度一般不超过3/6级。③器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征等，杂音吹风样、粗糙，多≥3/6级，可占据全收缩期，并向左腋下传导。

2.舒张期①相对性：主要见于相对性二尖瓣狭窄，此杂音又称AustinFlint杂音，其出现的时期与性质都与二尖瓣狭窄相似，但不伴第一心音亢进、开瓣音及震颤等，这可与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别。②器质性：主要见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。隆隆样、递增型，平卧或左侧卧位易闻及。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊二尖瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出88听诊主动脉瓣区1.收缩期①功能性：见于升主动脉扩张，如高血压和主动脉粥样硬化。杂音柔和，常有A2亢进。②器质性：见于主动脉瓣狭窄。喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常伴有震颤，且A2减弱。2.舒张期主要见于主动脉辩关闭不全所致的器质性杂音。递减型、柔和、叹气样，在胸骨左缘第3、4肋间最清楚，常沿胸骨左缘向心尖传导，前倾坐位、深呼气后暂停呼吸最清楚。常见原因为风湿性心瓣膜病或先天性心脏病的主动脉瓣关闭不全、梅毒性升主动脉炎和马凡综合征所致主动脉瓣关闭不全。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊主动脉瓣区杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分89听诊肺动脉瓣区：

1.收缩期①功能性：多为生理性，在青少年及儿童多见。柔和、吹风样，常在2/6级以下。②相对性：常见于二尖瓣狭窄、先天性心脏病的房间隔缺损等。由肺动脉高压导致肺动脉扩张产生的肺动脉瓣相对性狭窄所致，杂音强度较响，伴P2亢进。③器质性：见于肺动脉瓣狭窄，杂音喷射性、粗糙、强度≥3/6级，常伴有震颤，但P2减弱。

2.舒张期多数为肺动脉扩张导致相对性关闭不全所致的功能性杂音，吹风样、柔和、较局限，常伴P2亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压患者。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊肺动脉瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版90听诊三尖瓣区：

1.收缩期①相对性：多见于二尖瓣狭窄、肺心病等所致三尖瓣相对性关闭不全。杂音为吹风样、柔和，吸气时增强，一般在3/6级以下，可随病情好转、心腔缩小而减弱或消失。②器质性：极少见，杂音特点与器质性二尖瓣关闭不全相似，但不传导，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动。

2.舒张期局限于胸骨左缘4、5肋间，低调隆隆样，少见。杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊三尖瓣区：杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分91听诊其他部位收缩期杂音：①功能性：部分青少年可在胸骨左缘第2、3肋间闻及生理性（无害性）杂音，可能系左或右心室将血液排入主或肺动脉时产生的紊乱血流所致。杂音常在2/6级及以下，柔和、不传导，平卧吸气时易闻及，坐位时减轻或消失。②器质性：常见的有胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损等。连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，粗糙、响亮似机器样，在整个收缩与舒张期持续存在。常伴有震颤。此外，冠状动静脉瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音。

杂音的临床意义科学出版社卫生职业教育出版分社听诊其他部位收缩期杂音：杂音的临床意义科学出版社卫生职业92听诊指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉积而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。各种感染性心包炎、急性心肌梗死、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等皆可出现。当心包腔有一定积液量后，摩擦音可消失。6.心包摩擦音科学出版社卫生职业教育出版分社听诊指脏层与壁层心包由于感染或理化等因素致纤维蛋白沉93感谢您使用科学出版社卫生职业教育分社感谢您使用94

第三篇体格检查第四章胸部检查

第六节血管检查重庆医药高等专科学校张红科学出版社卫生职业教育出版分社第三篇体格检查第四章胸部检查科学出版社卫生职95诊断学第四章胸部检查第六节血管检查张红编写

科学出版社卫生职业教育出版分社诊断学第四章胸部检查科学出版社卫生职业教育出版分社96血管检查血管检查是心血管检查的重要组成部分。本节重点阐述周围血管检查，包括脉搏、血压、血管杂音和周围血管征等。科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查血管检查是心血管检查的重要组成97血管检查脉搏：动脉血管随心脏的收缩和舒张活动而出项相应的扩张和回缩的现象，称为动脉搏动，简称脉搏（pulse）。检查方法

①检查部位：最常选用桡动脉，此外亦可选颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉及足背动脉等。检查时需两侧脉搏情况对比，正常人两侧几乎一致。某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎或无脉症。②注意事项：在检查脉搏时应注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查脉搏：动脉血管随心脏的收缩和舒张活动而出项相应的扩张98血管检查1.脉率即每分钟脉搏的次数。正常为60～100次/min，与心率一致。任何可以导致心率加快或减慢的因数（包括生理、病理及药物等）皆可相应的影响脉率。心房颤动或频发期前收缩时，可由于部分心脏收缩时搏出量过低，使周围动脉不能产生搏动，故出现脉率少于心率，称为脉搏短绌。2.脉律即脉搏的节律。脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则，有窦性心律不齐者的脉律可随吁吸改变，吸气时增快，呼气时减慢。各种心律失常患者均可影响脉律，有期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉；二度房室传导阻滞者可有脉搏脱漏；心房颤动时脉律绝对不规则，且强弱不等，常有脉搏短绌。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查1.脉率即每分钟脉搏的次数。一、脉搏科学99血管检查3.紧张度脉搏的紧张度与血压有关（主要是收缩压）。检查时，以手指指腹按压动脉（通常是桡动脉），逐渐施压直至远端手指触不到脉搏，此时，完全阻断动脉搏动所施加的压力，即为脉搏的紧张度。4.强弱脉搏的强弱取决于心脏每搏输出量、脉压以及外周血管阻力。每搏输出量增加、脉压增大、周围血管阻力降低时，脉搏强且振幅大，称为洪脉，见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。反之，脉搏减弱而振幅低，称为细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与休克等。一、脉搏动脉硬化正常人动脉壁光华、柔软、具有弹性，用手指压迫致血流阻断时，其远端的动脉管不能触及。有些时候，将动脉血管压紧后，虽远端手指触不到动脉搏动，但可触及动脉呈条索状，并且硬而缺乏弹性，提示动脉硬化。科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查3.紧张度脉搏的紧张度与血压有关（主要是收缩压）。100血管检查5.波形脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一定形态的曲线，称脉搏的波形。临床上亦常用触诊来粗略的估计脉搏的波形。了解脉波变化有助于心血管疾病的诊断。①水冲脉：即脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉或陷落脉。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，脉搏的冲击感更为明显。这是由于脉压差明显增大所致，临床常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血以及先天性动脉导管未闭等。②交替脉指节律规则而强弱交替的脉搏，一般认为系左室收缩力强弱交替所致，是左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。③奇脉吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉（或吸停脉），常见于心包积液和缩窄性心包炎，是心脏压塞的重要体征之一。奇脉产生的原因是，当心脏压塞或心包缩窄时，吸气时回心血量减少致心脏排血量减少所致。一、脉搏科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查5.波形脉搏搏动的情况可用脉波仪描记出具有一101血管检查周围血管征即脉压差增大时出现的体征。临床主要见于重度主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血等疾病。除了出现水冲脉外，还可以出现：①枪击音用听诊器胸件放在四肢浅表大动脉（通常在肱动脉或股动脉）处，可闻及类似用枪射击的“Ta-Ta”音，称为枪击音。此为脉压增大时血流冲击动脉壁所致。②Duroziez双重杂音将听诊器胸件稍加压于股动脉处，可闻及收缩期与舒张期吹风样双期杂音，称为Duroziez双重杂音。此是由于脉压增大，血流往返于听诊器加压造成的动脉狭窄处所引起。③毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲甲床末端或以玻片轻压口唇黏膜，可见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，即为毛细血管搏动征。二、周围血管征科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查周围血管征即脉压差增大时出现的体征。临床主要见于102血管检查1.腹-颈静脉回流征（肝-颈静脉回流征）用手掌按压被检查者的右上腹部，颈静脉充盈更加明显，称为腹-颈静脉回流征阳性。是右心功能衰竭的重要体征之一，亦常见于缩窄性心包炎和心包积液。2.血管杂音

①动脉杂音甲状腺功能亢进时，在肿大的甲状腺上可以闻及血管杂音；肾动脉狭窄时，可在上腹部及腰背部闻及收缩期杂音；周围动静脉瘘时，可在病变部位闻及连续性杂音；多发性大动脉炎时，根据狭窄部位不同，可在相应部位闻及收缩期杂音。②静脉杂音少数健康人在在颈部锁骨上下区域，尤其是右侧可以闻及低调、柔和的营营声，坐位及站立时更明显，以手指压迫颈静脉暂时中断血流杂音可消失，称为静脉杂音。为颈静脉血流快速流入上腔静脉所致，属无害性杂音。此外，肝硬化门静脉高压引起腹壁静脉曲张时，可以在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。三、其他血管征科学出版社卫生职业教育出版分社血管检查1.腹-颈静脉回流征（肝-颈静脉回流征）用手掌按压103感谢您使用科学出版