老年胃食管反流病课件

第二节

老年胃食管反流病第二节老年胃食管反流病1

胃食管反流现象（gastroesophagealreflux,GER）是指胃内容物通过松弛的食管下括约肌（LES）进入食管下端的一种现象。

几乎所有正常人均有GER，但故不引起任何食管粘膜病变与症状，当机体的防御机制削弱或受损，反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就会引起组织损害和症状，即胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）

胃食管反流现象（gastroesoph2

发病高峰期年龄为60一70岁。研究结果表明，GERD患病的平均年龄为61岁，其中25％>75岁。国内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行病学资料。

发病高峰期年龄为60一70岁。研究结果3

反流性食管炎（refluxesophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。反流性食管炎（refluxesopha4老年胃食管反流病课件5【病因和发病机制】

正常人24h约有2%的时间可在食管下端测到胃内食物的PH<4，这种时间短、暂不产生症状的反流为生理性胃食管反流。如24hpH<4的百分比时间＞2%，且有胃食管反流症状或合并食管组织学改变证据的，则称之为病理性胃食管反流。【病因和发病机制】

6

GERD发生发展是

抗反流机

制破坏和反流物对食管粘膜攻击

作用的结果。GERD发生发展是抗反流机71．抗反流解剖屏障损害

食管胃连接处的解剖结构有利于抗反流，其中食管下括约肌(LES)在抗胃食管反流作用方面十分重要。LES为长约2一4cm的高压带，该处静息压约2.O一4.0kpa（15-30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。1．抗反流解剖屏障损害8

LES的抗反流功能受神经-体液控制，也受消化道及其他激素的影响。促胃液素、胃动素、缩胆囊素、P物质等可使LES收缩，

而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松弛。

9

老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓等，胃内压增加，加重抗反流屏障的破坏，使胃食管反流增加。老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘102．食管的清除作用↓

食管的清除能力是通过食管蠕动，唾液中和及食管的重力实现的。三者的相互作用决定了食管暴露于酸性反流物的时间，决定了反流物与食管粘膜接触的时间。2．食管的清除作用↓

11

老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发性收缩增加，唾液分泌减少，使食管消除能力下降。老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发123．食管粘膜抗反流屏障功能的下降

食管粘膜防御包括上皮前、上皮及上皮后三部分防御功能。

当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组织防御功能受影响，易致食管反流。反流物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘膜渗透性，更加重粘膜损害。3．食管粘膜抗反流屏障功能的下降13【临床表现】

多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃食管反流本身的症状为主，少数患者则以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主要表现。【临床表现】141.烧心

为本病的常见症状，50岁以上患者常有此症状。多出现于餐后lh左右。

平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后可消失，而过热、过酸食物可使之加重。1.烧心

152．反胃

空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸。2．反胃

163．胸痛

近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到重视。疼痛位于胸骨后，上腹部或剑突下，可放射到颈、肩背、耳部和上肢，有的胸痛酷似心绞痛，需注意鉴别。3．胸痛

近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到174．吞咽困难

5．出血及贫血

4．吞咽困难

186．呼吸道症状

部分老年患者以呼吸道症状为主，如咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生吸入性肺炎。

因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可能。值得注意的是，尽管老年人常常有严重胃食管反流，但反流症状并不一定与其平行。6．呼吸道症状

19【实验室检查】

1．内镜检查

按Kaharilas分型，内镜下反流性食管炎分为4级：

1级：食管下段有一个或几个充血、渗出的

非融合性病变。

2级：充血糜烂、渗出可融合成片，但尚未

弥漫成环周。

3级：糜烂、渗出病变弥漫环周。

4级：病变呈慢性，可为溃疡、狭窄、Barrett食管，局部组织增生可形成息肉。【实验室检查】

20老年胃食管反流病课件21老年胃食管反流病课件22

2．食管PH测定

24h食管pH测定是GERD诊断的金标准。通过食管腔内放置PH电极不仅可以发现反流，还可以定量了解反流程度。

测定24h食管PH＜4的百分比时间，PH＜4的反流次数，持续5min以上的反流次数，最长反流持续时间等参数，有助于可疑胃食管反流病的诊断，还可以用于估价治疗效果。2．食管PH测定

233．食管腔内压力测定

当静止时LES压力＜0.8kPa(6mmHg）,或两者比值<1、则提示CERD存在4．核素胃食管反流扫描

此法可估计胃食管的反流量3．食管腔内压力测定

245．食管吞钡X线检查

可观察食管蠕动情况5．食管吞钡X线检查

25【诊断和鉴别诊断】

对于有明显的反流症状和（或）内镜下有反流性食管炎表现+食管PH测定,诊断并不困难。【诊断和鉴别诊断】

26【治疗】

治疗的目的是减少反流对食管粘膜的损害，强化食管粘膜的防御功能。【治疗】

271．一般治疗

睡眠时抬高床头20一30cm,饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克力；避免餐后平卧；

避免使用任何能使LES压力下降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾上腺能抑制剂、地西泮等.1．一般治疗

282．促进食管和胃的排空

西沙比利（普瑞博思）是一种全胃肠道动力剂。该药选择性地促进肠肌间神经丛和胆碱能神经元释放乙酰胆碱，从而增加LES压力和促食管蠕动，加快胃排空，减少反流。

常用剂量为5一10mg，每日3次，餐前口服。2．促进食管和胃的排空

29

吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，能增加胃排空.

甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵、呕感平）作为一种多巴胺能拮抗剂，有促进食管蠕动，减少反流作用.吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，能增加胃排空.303．酸抑制疗法

应用抑酸剂是治疗胃食管反流的重要手段。质子泵抑制剂如兰索拉唑（30mg，每晚1次或每日2次）或奥美拉唑（(洛塞克)（20mg，每晚l次或每日2次）有较强抑酸效果。

亦可选择组胺H2受体拮抗剂如法莫替丁（20mg，每日2次或4Omg每晚l次）或雷尼替丁(150mg，每日2次）

3．酸抑制疗法

314.粘膜保护剂

硫糖铝、胶体次枸橼酸铋

4.粘膜保护剂

325．联合用药

促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。

5．联合用药

33

本病在用药后好转,停药后半年内复发率高达80％以上，为此维持治疗十分重要。

可在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维持用药，或有症状出现时及时用药，则可取得较好疗效。

346．手术治疗

主要适用于食管瘢痕狭窄（可行内镜扩张术或手术纠正）以及内科治疗无效，反复出血、反复并发肺炎等病情。6．手术治疗35病例孔××，男性，67岁。主诉:咽痒、阵发性干咳2年，夜间呛咳半年。

现病史:2年来经常咽部发痒，声音嘶哑，阵发性干咳，以夜间为明显，甚至咳醒，同时伴胸骨后烧灼感。经喉科检查友现咽部及一侧声带充血、肿胀。胸片示两肺下野纹理增强，按慢性咽炎及支气管炎冶疗有效，但经常复发。近年来夜间熟睡时出现阵发性呛咳，惊醒后常咳白痰，量不多，偶有少许黄痰。有时出现气短，常取坐住。间断发热，体温波动在37.5℃左右，曾多次按肺炎治疗，仍时好时犯。发痛以来无心悸，未咯血，也无盗汗，食欲如常，无恶心，未呕吐，大小便正常。因症状不改善而入院。病例36既往史:否认肺结核，无高血压及冠心病吏。吸烟30年，10支／天，巳戒烟一年，饮酒少量。

体格检查:体温36.8℃，脉搏80次／分，血压17.3／10.7kPa（130／80mrnIig）。一般状态较妤，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁骨上淋巴结未触及。双肺可闻及干罗音，偶闻湿罗音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝、脾肋下未触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，下肢无浮肿。既往史:否认肺结核，无高血压及冠心病吏。吸烟30年，10支37问题1本例临床主要特点是什么？从临床诊断思维角度考虑主要病变应在哪里？问题138

本例临床主要特点为：①老年男性；②病程长达两年，加重半年；③夜间咳嗽，甚至呛咳惊醒，坐位减轻；④间断发热；⑤多次按咽炎、肺炎治疗时好时犯；⑥咽痒、声音嘶哑；⑦有吸烟、饮酒史。本例临床主要特点为：①老年男性；②病程长达两39本例临床症状较多，但主要病变在呼吸系统。根据：两年来阵发性干咳，以夜间为重，甚至熟睡时出现阵发性呛咳、咳痰、气短，坐位减轻，间断发热，两肺可闻及干鸣音，偶闻湿罗音，按肺炎、支气管炎治疗时好时犯等，

首先考虑病变在呼吸系统，初步诊断为支气管炎、肺炎。

其次，应考虑喉科疾病，根据：两年来咽部发痒，声音嘶哑，喉科检查发现咽部及一侧声带充血、肿胀，诊为慢性咽炎。本例临床症状较多，但主要病变在呼吸系统。40问题2为明确诊断还需追问哪些病史？问题241

本例初步诊断为支气管炎、肺炎、咽炎，但为什么时好时犯？特别是夜间重，一定是有一个反复存在的病因未去除，故应追问病史，进一步寻找引起呼吸系统疾病的病因：本例初步诊断为支气管炎、肺炎、咽炎，但42

①吸烟：本例吸烟史已30年，但近一年已戒烟。②抵抗力下降：本例虽是老年男性，但活动自如，无经常感冒，肺炎治愈后可登山，一般状态较好。③支气管扩张症：病史中无反复咳脓痰及咯血史，肺内无固定湿罗音，可除外之。④心脏病：虽偶有气短，坐位减轻，但无高血压、冠心病、风湿性心脏病史。⑤气管内异物：患者无脑血管病，进食无呛咳，说明经口无异物进人气管。上述各项均不是本例反复发生支气管炎、肺炎、咽炎的诱因。①吸烟：本例吸烟史已30年，但近一年已戒烟。②抵抗力43

本例为老年患者，出现胸骨后烧灼感、呛咳，以夜间为重，且坐位减轻等症状，应想到熟睡时胃、食管内容物（酸性或碱性）反流，误吸入气管，反流物作为咽部及气管内异物,刺激气管及咽部而引起反复发作的肺炎、咽炎的可能.

故应详细询问这方面病史：①有无反酸、嗳气、反胃等症状；②症状出现与进食、饱餐的关系；③症状与体位的关系；④症状与服制酸药的关系；⑤症状与活动、休息的关系等。

44经追问病史得知，其胸骨后及剑突下烧灼感已4年，同时伴反酸．烧心、嗳气等症状。夜间反胃，反流物为酸水，有时吐苦水。上述症状除睡眠时加重外，常于饱餐、平卧位或弯腰拾物时加重，而取坐位、立位或行走时减轻，不伴心悸、气短，服复方氢氧化铝片（胃舒平）见好。上述所获病史均为反流性食管炎的一系列典型症状，根据临床诊断思维一元论的原则，作为反复发作的肺炎、咽炎的少见病因——反流性食管炎可以解释本例的所有临床表现。经追问病史得知，其胸骨后及剑突下烧灼感已45问题3

为明确诊断应做哪些辅助检查？问题346

①胃镜及活检：最准确的方法，并能判断严重程度及有无并发症。②x线钡餐检查：注意胃食管反流、食管裂孔疝及食管溃疡、食管炎等。③食管测压：确定食管有无动力异常及其类型，并预测治疗效果。④必要时做滴酸试验或食管闪烁扫描。⑤为除外其他心肺疾病，应做下述检查：血常规；胸片，必要时需做肺CT；心电图，心脏彩超。①胃镜及活检：最准确的方法，并能判断严重程度47写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits48写在最后成功的基础在于好的学习习惯48谢谢聆听·学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal谢谢聆听LearningIsToAchieveAC49第二节

老年胃食管反流病第二节老年胃食管反流病50

胃食管反流现象（gastroesophagealreflux,GER）是指胃内容物通过松弛的食管下括约肌（LES）进入食管下端的一种现象。

几乎所有正常人均有GER，但故不引起任何食管粘膜病变与症状，当机体的防御机制削弱或受损，反流的强度、频率和时间超过组织的抵抗力时，就会引起组织损害和症状，即胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）

胃食管反流现象（gastroesoph51

发病高峰期年龄为60一70岁。研究结果表明，GERD患病的平均年龄为61岁，其中25％>75岁。国内尚缺乏老年人胃食管反流病的流行病学资料。

发病高峰期年龄为60一70岁。研究结果52

反流性食管炎（refluxesophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。反流性食管炎（refluxesopha53老年胃食管反流病课件54【病因和发病机制】

正常人24h约有2%的时间可在食管下端测到胃内食物的PH<4，这种时间短、暂不产生症状的反流为生理性胃食管反流。如24hpH<4的百分比时间＞2%，且有胃食管反流症状或合并食管组织学改变证据的，则称之为病理性胃食管反流。【病因和发病机制】

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GERD发生发展是

抗反流机

制破坏和反流物对食管粘膜攻击

作用的结果。GERD发生发展是抗反流机561．抗反流解剖屏障损害

食管胃连接处的解剖结构有利于抗反流，其中食管下括约肌(LES)在抗胃食管反流作用方面十分重要。LES为长约2一4cm的高压带，该处静息压约2.O一4.0kpa（15-30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。1．抗反流解剖屏障损害57

LES的抗反流功能受神经-体液控制，也受消化道及其他激素的影响。促胃液素、胃动素、缩胆囊素、P物质等可使LES收缩，

而胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽、前列腺素E1、E2、A2则可使之松弛。

58

老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘及胃排空延缓等，胃内压增加，加重抗反流屏障的破坏，使胃食管反流增加。老年人肌肉松弛，肌张力降低，加之肥胖、便秘592．食管的清除作用↓

食管的清除能力是通过食管蠕动，唾液中和及食管的重力实现的。三者的相互作用决定了食管暴露于酸性反流物的时间，决定了反流物与食管粘膜接触的时间。2．食管的清除作用↓

60

老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发性收缩增加，唾液分泌减少，使食管消除能力下降。老年人的食管蠕动功能下降，无推动性的自发613．食管粘膜抗反流屏障功能的下降

食管粘膜防御包括上皮前、上皮及上皮后三部分防御功能。

当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。老年人上皮增生和修复能力下降，食管粘膜组织防御功能受影响，易致食管反流。反流物可使粘膜上皮蛋白变性，能增加食管粘膜渗透性，更加重粘膜损害。3．食管粘膜抗反流屏障功能的下降62【临床表现】

多数病人以烧心、反胃、胸痛等胃食管反流本身的症状为主，少数患者则以食管以外的症状如咳嗽、喘息为主要表现。【临床表现】631.烧心

为本病的常见症状，50岁以上患者常有此症状。多出现于餐后lh左右。

平卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后可消失，而过热、过酸食物可使之加重。1.烧心

642．反胃

空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸。2．反胃

653．胸痛

近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到重视。疼痛位于胸骨后，上腹部或剑突下，可放射到颈、肩背、耳部和上肢，有的胸痛酷似心绞痛，需注意鉴别。3．胸痛

近年来胸痛作为胃食管反流常见症状受到664．吞咽困难

5．出血及贫血

4．吞咽困难

676．呼吸道症状

部分老年患者以呼吸道症状为主，如咳嗽、气短、夜间阵发性呛咳或发生吸入性肺炎。

因此对于难以解释的慢性咳嗽、发热、反复发作的肺炎应疑有胃食管反流病之可能。值得注意的是，尽管老年人常常有严重胃食管反流，但反流症状并不一定与其平行。6．呼吸道症状

68【实验室检查】

1．内镜检查

按Kaharilas分型，内镜下反流性食管炎分为4级：

1级：食管下段有一个或几个充血、渗出的

非融合性病变。

2级：充血糜烂、渗出可融合成片，但尚未

弥漫成环周。

3级：糜烂、渗出病变弥漫环周。

4级：病变呈慢性，可为溃疡、狭窄、Barrett食管，局部组织增生可形成息肉。【实验室检查】

69老年胃食管反流病课件70老年胃食管反流病课件71

2．食管PH测定

24h食管pH测定是GERD诊断的金标准。通过食管腔内放置PH电极不仅可以发现反流，还可以定量了解反流程度。

测定24h食管PH＜4的百分比时间，PH＜4的反流次数，持续5min以上的反流次数，最长反流持续时间等参数，有助于可疑胃食管反流病的诊断，还可以用于估价治疗效果。2．食管PH测定

723．食管腔内压力测定

当静止时LES压力＜0.8kPa(6mmHg）,或两者比值<1、则提示CERD存在4．核素胃食管反流扫描

此法可估计胃食管的反流量3．食管腔内压力测定

735．食管吞钡X线检查

可观察食管蠕动情况5．食管吞钡X线检查

74【诊断和鉴别诊断】

对于有明显的反流症状和（或）内镜下有反流性食管炎表现+食管PH测定,诊断并不困难。【诊断和鉴别诊断】

75【治疗】

治疗的目的是减少反流对食管粘膜的损害，强化食管粘膜的防御功能。【治疗】

761．一般治疗

睡眠时抬高床头20一30cm,饮食宜少量多餐，避免进食过饱；忌酸食、脂肪、烟、酒、咖啡和巧克力；避免餐后平卧；

避免使用任何能使LES压力下降的药物如抗胆碱药（阿托品）、肾上腺能抑制剂、地西泮等.1．一般治疗

772．促进食管和胃的排空

西沙比利（普瑞博思）是一种全胃肠道动力剂。该药选择性地促进肠肌间神经丛和胆碱能神经元释放乙酰胆碱，从而增加LES压力和促食管蠕动，加快胃排空，减少反流。

常用剂量为5一10mg，每日3次，餐前口服。2．促进食管和胃的排空

78

吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，能增加胃排空.

甲氧氯普胺（胃复安、灭吐灵、呕感平）作为一种多巴胺能拮抗剂，有促进食管蠕动，减少反流作用.吗叮琳为周围性多巴胺拮抗剂，能增加胃排空.793．酸抑制疗法

应用抑酸剂是治疗胃食管反流的重要手段。质子泵抑制剂如兰索拉唑（30mg，每晚1次或每日2次）或奥美拉唑（(洛塞克)（20mg，每晚l次或每日2次）有较强抑酸效果。

亦可选择组胺H2受体拮抗剂如法莫替丁（20mg，每日2次或4Omg每晚l次）或雷尼替丁(150mg，每日2次）

3．酸抑制疗法

804.粘膜保护剂

硫糖铝、胶体次枸橼酸铋

4.粘膜保护剂

815．联合用药

促进食管胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。

5．联合用药

82

本病在用药后好转,停药后半年内复发率高达80％以上，为此维持治疗十分重要。

可在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗剂中任选一种维持用药，或有症状出现时及时用药，则可取得较好疗效。

836．手术治疗

主要适用于食管瘢痕狭窄（可行内镜扩张术或手术纠正）以及内科治疗无效，反复出血、反复并发肺炎等病情。6．手术治疗84病例孔××，男性，67岁。主诉:咽痒、阵发性干咳2年，夜间呛咳半年。

现病史:2年来经常咽部发痒，声音嘶哑，阵发性干咳，以夜间为明显，甚至咳醒，同时伴胸骨后烧灼感。经喉科检查友现咽部及一侧声带充血、肿胀。胸片示两肺下野纹理增强，按慢性咽炎及支气管炎冶疗有效，但经常复发。近年来夜间熟睡时出现阵发性呛咳，惊醒后常咳白痰，量不多，偶有少许黄痰。有时出现气短，常取坐住。间断发热，体温波动在37.5℃左右，曾多次按肺炎治疗，仍时好时犯。发痛以来无心悸，未咯血，也无盗汗，食欲如常，无恶心，未呕吐，大小便正常。因症状不改善而入院。病例85既往史:否认肺结核，无高血压及冠心病吏。吸烟30年，10支／天，巳戒烟一年，饮酒少量。

体格检查:体温36.8℃，脉搏80次／分，血压17.3／10.7kPa（130／80mrnIig）。一般状态较妤，巩膜无黄染，结膜不苍白，口唇无发绀。颈静脉无怒张，锁骨上淋巴结未触及。双肺可闻及干罗音，偶闻湿罗音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律齐。腹软，肝、脾肋下未触及，腹部无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／分，下肢无浮肿。既往史:否认肺结核，无高血压及冠心病吏。吸烟30年，10支86问题1本例临床主要特点是什么？从临床诊断思维角度考虑主要病变应在哪里？问题187

本例临床主要特点为：①老年男性；②病程长达两年，加重半年；③夜间咳嗽，甚至呛咳惊醒，坐位减轻；④间断发热；⑤多次按咽炎、肺炎治疗时好时犯；⑥咽痒、声音嘶哑；⑦有吸烟、饮酒史。本例临床主要特点为：①老年男性；②病程长达两88本例临床症状较多，但主要病变在呼吸系统。根据：两年来阵发性干咳，以夜间为重，甚至熟睡时出现阵发性呛咳、咳痰、气短，坐位减轻，间断发热，两肺可闻及干鸣音，偶闻湿罗音，按肺炎、支气管炎治疗时好时犯等，

首先考虑病变在呼吸系统，初步诊断为支气管炎、肺炎。

其次，应考虑喉科疾病，根据：两年来咽部发痒，声音嘶哑，喉科检查发现咽部及一侧声带充血、肿胀，诊为慢性咽炎。本例临床症状较多，但主要病变在呼吸系统。89问题2为明确诊断还需追问哪些病史？问题290

本例初步诊断为支气管炎、肺炎、咽炎，但为什么时好时犯？特别是夜间重，一定是有一个反复存在的病因未去除，