急性胸痛的诊断及鉴别诊断课件

急性胸痛的诊断及鉴别诊断吴铿广东医学院附属医院心血管内科第1页，共18页。急性胸痛是临床上最常见的主诉之一，患者主诉多表现为胸骨后、单侧或双侧胸部的疼痛。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大的差异。因此，充分认识胸痛病人的临床病症，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫及重要的课题。概述第2页，共18页。非心血管源性胸痛心血管源性胸痛内容第3页，共18页。临床表现伴随病症体格检查及常见的辅助检查诊断流程与常见病因非心血管源性胸痛第4页，共18页。一、临床表现1、发病年龄青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、肺炎；中老年人：退行性改变造成的消化道疾病、胸部肿瘤。2、胸痛的部位①消化系统：大多位于剑突下及胸骨后，局部患者可伴有相关腹部脏器部位的疼痛，消化道溃疡或急性胰腺炎疼痛可放射至背部。②神经骨骼系统：与病变的解剖结构相关，如肋软骨炎疼痛部位多位于炎症累及软骨部位；带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。④精神因素引起：通常不具有具体的指向性，范围可涵盖整个胸部甚至向下颌、颈部、肩部、肘部和腰部等部位放射。第5页，共18页。3、胸痛的性质①带状疱疹：刀割样，剧烈难忍。②消化道疾病：烧灼感为主。③胸膜炎：剧烈锋利刺痛及撕裂感。④焦虑、抑郁症患者及神经官能症：缺乏特异性。4、胸痛的持续时间①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。②炎症、肿瘤：持续性，病因解除前方能缓解。③消化道疾病：疼痛大多规律，呈阵发性发作。5、胸痛的影响因素①消化系统疾病：与进食具有相关性。②呼吸系统疾病：与其呼吸运动相关。③胃食管返流：在患者坐位或者站立位时可以缓解。④肋软骨炎及带状疱疹：与皮肤接触能够加重胸痛病症。⑤局部神经官能症：突发事件可诱发胸痛。第6页，共18页。第7页，共18页。第8页，共18页。四、非心源性胸痛诊断流程与常见前病因第9页，共18页。广东医学院附属医院心血管内科①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。8、其他早期无创诊断性检查〔运动负荷试验、超声心动图检查、胸痛三联CT成像〕起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。由于各种原因引起的心包炎症反响性疾病，病程通常为1-2周。①肋软骨炎和带状疱疹：自限性，可以从数小时到数月不等。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。带状疱疹疼痛部位多位于单侧胸部沿疱疹分布区域。③呼吸系统：一般取决于病变肺部的位置及范围大小。诊断思路诊断流程常见心血管病因与病症心血管源性胸痛第10页，共18页。一、诊断思维1、临床状况评估2、初始诊断评估3、询问既往史4、体格检查5、心电图检查6、放射性检查〔X线胸片是一个常规的检查手段〕7、心肌标记〔最有价值为cTnI、cTnT，其次为CK-MB〕8、其他早期无创诊断性检查〔运动负荷试验、超声心动图检查、胸痛三联CT成像〕第11页，共18页。二、急性胸痛鉴别诊断流程第12页，共18页。三、常见心血管原因与病症1、心绞痛好发于40岁以上的男性，多于劳累、情绪冲动、急性循环衰竭的情况下发病。70岁以上老年人中，即使原来没有冠心病，仍有1/3的男性和1/4的女性会发生冠心病引起的心绞痛、猝死和心肌梗死。胸痛表现为心前区压迫感、疼痛感或窒息感，局部也可表现为不典型的消化道病症。其位置通常位于胸骨后或胸骨后中下部，可向周围放射，也可向颈部、下额、肩膀、左上肢内侧或左手指放射，范围约有一个拳头大小，或局限于放射部位。疼痛通常持续2-3分钟，有时持续5-10分钟，去除诱发因素后，病症较快缓解。多数情况下，舌下含服硝酸甘油有效。不稳定型心绞痛的胸痛性质同上，不过程度更重，通常持续时间不超过20分钟，活动耐力下降。第13页，共18页。2、急性心肌梗死胸痛的性质同心绞痛，但程度更重，呈压榨样。特征性的表现是突然发作，持续时间不少于30分钟，常伴有呼吸困难、喘憋。胸痛的部位与心绞痛相似，但持续时间更长。好发于早上6点至中午12点之间，由体力活动或情绪因素所诱发的心肌梗死，多发生于既往伴有心绞痛病史的患者，含服硝酸甘油通常无明显的胸痛缓解效果。3、主动脉夹层好发于50-70岁人群，多伴有高血压或马凡综合征。起病急、疼痛剧烈，呈撕裂样、刀割样，常伴有烦躁不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥等。疼痛呈持续性，随夹层扩展，疼痛可以转移。升主动脉夹层导致前胸或颈部疼痛；降主动脉夹层导致肩胛间或肩胛下疼痛；腹主动脉夹层导致腰背部或左腰部疼痛，发作时常伴有高血压。而有时夹层延伸至主动脉分支、颈动脉、肋间动脉，可导致相应的神经系统病症，或者伴有急性主动脉瓣反流或胸腔积液等病症。

第14页，共18页。4、肺栓塞突发胸痛、呼吸困难，伴有呼吸急促、心动过速右心衰竭的表现。肺高压者胸骨后压榨感，劳累后加重，疼痛伴随着呼吸困难或者肺动脉高压表现。5、肥厚型心肌病为原因不明或不能解释的左心室或右心室心肌不对称、不均匀性肥厚，心室腔变小，以左心室血液充盈受阻、收缩期高动力状态和左心室舒张期顺应性下降为根本病态。非梗阻性肥厚型心肌病很少出现胸痛。肥厚型梗阻性心肌病于左心室流出道存在收缩期压力阶差〔>20mmHg〕，临床病症出现与否及严重程度与决于压力阶差的大小。胸痛的性质与缺血性心绞痛类似，虽然劳累可诱发，但静息时更易发作，持续时间更长，含服硝酸甘油后胸痛加重。患者可伴有劳力性或者夜间阵发性呼吸困难、晕厥、心衰，甚至猝死！第15页，共18页。6、主动脉瓣狭窄成人主动脉瓣狭窄多由瓣膜退行性钙化引起，心绞痛病症发生于50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛表现类似于冠心病，可有放射痛，并有运动诱发、休息缓解的特点，可伴随晕厥、心衰。由于潜伏期长，患者可长时间无病症，但是一旦出现病症，平均生存期只有5年左右。7、心包炎由于各种原因引起的心包炎症反响性疾病，病程通常为1-2周。心包炎胸痛性质表现多样，有刺痛、钝痛、酸痛及闷痛等，最常见的表现为胸膜性刺痛。起病急，疼痛位于胸骨后、左胸前区、上腹部，可放射至斜方肌脊、咽部或上腹部。心包炎表现为心前区点片状分布的疼痛，约手掌大小，疼痛时间从30分钟至24小时不等，呈持续性发作的表现。坐起或身体前倾缓解，平躺、深呼吸或咳嗽加重。最具特征性的诊断要点为心包摩擦音，并于胸骨左缘下段、前倾位、呼气末最易听见。第16页，共18页。小结引起胸痛的疾病极其繁杂，这