脑卒中的责任动脉及防治措施课件

脑卒中的责任动脉及防治措施南京同仁医院神经内科冯艳蓉脑卒中的责任动脉及防治措施南京同仁医院神经内科冯艳蓉脑卒中的责任动脉及防治措施课件脑卒中的责任动脉及防治措施课件脑卒中的责任动脉及防治措施课件小脑后下动脉PICA（兰色）小脑上动脉SCA（灰色）基底动脉分支（绿色）脉络膜前动脉AchA（天蓝色）豆纹动脉（桔色/深红色）大脑前动脉ACA（红色）大脑中动脉MCA（黄色）大脑后动脉PCA（浅绿色）小脑前下动脉AICA（紫红色)小脑后下动脉PICA（兰色）小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑前下动脉AICA（紫红色）前者供血范围大小脑上动脉SCA供血区是在小脑上部并且紧贴小脑幕椎基底动脉的分支，供应延髓及脑桥脉络膜前动脉AchA供血范围是部分的海马、内囊后肢和并且向上延伸至脑室后部PCA-P1段发出丘脑后穿通动脉并且供应中脑和丘脑PCA皮层支供应颞叶下内侧、枕叶、视皮质和胼胝体压部小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑外侧豆纹动脉（桔色）是MCA的深穿支，其供血范围包括大部分的基底神经节内侧豆纹动脉(深红色)起源于大脑前动脉（A1段）Heubner返动脉是外侧豆纹动脉的最大分支，并且供应尾状核头的前内侧和内囊前下肢ACA供应额叶内侧及顶叶、胼胝体、基底节及内囊前部MCA（黄色）皮层支供应大脑半球外侧，除了额叶内侧顶叶及颞叶下部（PCA供应区），深穿支见上脑卒中的责任动脉及防治措施课件基底节区血供内侧豆纹动脉外侧豆纹动脉脉络膜前动脉丘脑后穿通动脉基底节区血供内侧豆纹动脉左侧PICA梗塞单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个锐利的边缘，这是由于下蚓支不会通过中线，并且沿矢状位走行，这种锐利的边缘可能不会很明显，除非到了梗塞晚期，在早期，水肿可能通过中线。左侧PICA梗塞单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个锐利的边小脑上动脉梗塞SCA小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑干梗塞注意病变没有跨越中线小脑上动脉梗塞SCA小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑大脑前动脉ACA

A1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆纹A（供应尾状核头的前内侧和内囊前肢）；

A2段：从大脑前交通A到胼缘与胼周A分叉部；

A3段：主要的分支（额叶内侧，顶叶上内侧（胼胝体前部）；大脑前动脉ACA

A1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆ACA梗塞ACA梗塞不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）MCA梗塞

MCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）外侧豆纹A供血区用不同的颜色与大脑中A其他区域分开来，在MCA主要的皮质区梗塞时，豆纹A供血区可以受累，也可以独立于其外而不受累MCA梗塞

MCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）大脑中A梗塞，皮质支及深穿支同时受累大脑中A梗塞，皮质支及深穿支同时受累豆纹A

内侧豆纹A

大脑前A

A1段分支供应基底节前下部及内囊前肢外侧豆纹A

大脑中动脉水平分支供应尾状核头上部及尾状核体部，大部分的苍白球，壳核及内囊后支。豆纹A

内侧豆纹AMCA深穿支出血性脑梗塞

CT及T2序列显示病变仅限于外侧豆纹AMCA深穿支出血性脑梗塞

CT及T2序列显示病变仅限于外侧增强CT显示MCA供血区脑梗塞

广泛的脑回样强化（过度灌注）

某些时候难与肿瘤强化区分增强CT显示MCA供血区脑梗塞

广泛的脑回样强化（过度灌注）PCA梗塞PCA深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，与皮质梗塞一样PCA的远端或浅支梗塞仅仅累及皮质结构PCA梗塞PCA深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，左PCA梗塞

病人出现急性右半视野缺损

显示对侧视皮质梗塞，即左侧枕叶梗塞左PCA梗塞

病人出现急性右半视野缺损

显示对侧视皮质梗塞，只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支

图像显示左侧大脑后A梗塞，相应区域灰白质界限模糊只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支

图像显示左侧大脑后A梗分水岭梗塞

分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的血液灌注不足，可分为两类：皮质分水岭梗塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界区的皮质和邻近的皮质下白质内侧分水岭梗塞，大脑半卵园中心及放射冠区的深部白质梗塞，位于豆纹A与大脑中A皮质支（深穿支）供血范围之间或MCA与ACA的深部白质支供血范围之间分水岭梗塞

分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的皮质分水岭ACA/MCA

内部分水岭区MCA/豆纹动脉

皮质分水岭区MCA/PCA皮质分水岭ACA/MCA

内部分水岭区MCA/豆纹动脉

皮质右侧颈内A阻塞的患者,右侧大脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗塞

深部分水岭梗塞是很常见的，要检查颈内A状况右侧颈内A阻塞的患者,右侧大脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层分水岭梗塞（黄色）

右颈内A梗塞导致的信号异常（红色箭头）

当病人出现可疑的分水岭梗塞时，通常要研究颈内A的图像是否有异常的信号

右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞

MCA/PCA左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞

MCA/PCA深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞

有颈内A阻塞导致的信号异常

这种影像很常见深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞

有颈内腔隙性脑梗死腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的梗塞；腔梗是由于单个深穿支A的阻塞所致；占所有缺血性脑卒中的25%；动脉粥样硬化之后的栓子脱落是最常见的病因临床及放射确诊的腔梗病人有25%有潜在的导致梗塞的心脏病因。腔隙性脑梗死腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的双侧丘脑腔梗双侧丘脑腔梗腔梗的鉴别腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）难以鉴别；

VR-腔是血管进入脑组织时其蛛网膜下腔的扩展；

VR腔的增宽通常首先发生穿支A周边并且能够在前联合水平层面看到，甚至也可见于年轻人。腔梗的鉴别腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）CT和MRI前联合（蓝箭）层面

右侧可见一低信号影，MRI上呈脑脊液信号，这是典型出现VR腔CT和MRI前联合（蓝箭）层面

右侧可见一低信号影，MRIPRES

后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白质病综合征（PRLS）；典型的RPES包含潜在的可逆性血管源性水肿在大脑后循环供血区，但是前循环也可以累及；病因包括高血压、子痫和先兆子痫、免疫抑制用药如环孢菌类；机制不清，但被认为与过度灌注相关，伴随血脑屏障的破坏，潜在的液体（血或大分子）的渗出并且导致皮质或皮质下水肿；

PRES的典型影像学表现是Flair系列上顶枕部及后额部皮质及皮层下脑白质高信号，少见的情况下，脑干、基底节和小脑受累。PRES

后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白PRES病人：

基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一副PRES病人：

基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一4天后，大部分异常改变消失4天后，大部分异常改变消失脑卒中的防治脑卒中的防治静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I，A）（新建议）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉时间就是大脑开通急诊脑卒中绿色通道开展神经内科急诊组成脑卒中溶栓团队：急诊科、神经内科、药剂科、影像科、检验科、神经外科、ICU静脉溶栓+介入桥接治疗成立卒中中心，遵循临床路径，加强质控时间就是大脑开通急诊脑卒中绿色通道急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗

AntithromboticTreatmentOfAcuteIschemicStrokeAndTransientIschemicAttackForAsianpatientswithhigh-riskTIA(ie,ABCD2scoreof≥4)orminorstroke(ie,NIHSSscore≤3),werecommendearlydualantiplatelettreatment,ratherthan

aspirinmonotherapy,withclopidogrel(300mgloadingdose,then75mgdaily)plusaspirin(75to300mgloadingdose,then75to81mgdaily)for21days,followedbyclopidogrelmonotherapy(75mgdaily)throughatleastday90(Grade1B).Treatmentshouldbestartedwithin24hoursofsymptomonset.对于亚洲高危TIA(ABCD2评分≥4或者轻型卒中(NIHSS≤3）患者，推荐双重抗血小板而不是单用阿司匹林。用法：氯吡格雷（首剂300mg，之后每日75mg）联合阿司匹林（首剂75－300mg，之后每日75－81mg)21天，之后单用氯吡格雷（每日75mg）至少90天（B级证据，1类推荐）。治疗应该在发病24小时内开始。急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗

Antithromboti短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识2014具有高卒中复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗(75mg/d)，总疗程为90d此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I类、A级证据）中华医学杂志.2014;94(27):2092-6短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识20142014

AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致近期缺血性卒中/TIA患者（30天内），建议氯吡格雷75mg/d和阿司匹林双联抗血小板治疗90天（Ⅱb，B）Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南颅内动脉重度2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000242014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南Stroke.小结：卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒中事件，同时提高患者的依从性双联抗血小板治疗仅适用于：轻型卒中/TIA高危人群、卒中伴颅内动脉重度狭窄、A-A栓塞早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益长期二级预防单联抗血小板治疗为主小结：卒中急性期应早期紧急干预，将有助于避免发生无可挽回的卒

微信公众号trxy1234电话谢！微信公众号trxy1234脑卒中的责任动脉及防治措施南京同仁医院神经内科冯艳蓉脑卒中的责任动脉及防治措施南京同仁医院神经内科冯艳蓉脑卒中的责任动脉及防治措施课件脑卒中的责任动脉及防治措施课件脑卒中的责任动脉及防治措施课件小脑后下动脉PICA（兰色）小脑上动脉SCA（灰色）基底动脉分支（绿色）脉络膜前动脉AchA（天蓝色）豆纹动脉（桔色/深红色）大脑前动脉ACA（红色）大脑中动脉MCA（黄色）大脑后动脉PCA（浅绿色）小脑前下动脉AICA（紫红色)小脑后下动脉PICA（兰色）小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑前下动脉AICA（紫红色）前者供血范围大小脑上动脉SCA供血区是在小脑上部并且紧贴小脑幕椎基底动脉的分支，供应延髓及脑桥脉络膜前动脉AchA供血范围是部分的海马、内囊后肢和并且向上延伸至脑室后部PCA-P1段发出丘脑后穿通动脉并且供应中脑和丘脑PCA皮层支供应颞叶下内侧、枕叶、视皮质和胼胝体压部小脑后下动脉PICA供血区是在下枕部的小脑表面，其外侧是小脑外侧豆纹动脉（桔色）是MCA的深穿支，其供血范围包括大部分的基底神经节内侧豆纹动脉(深红色)起源于大脑前动脉（A1段）Heubner返动脉是外侧豆纹动脉的最大分支，并且供应尾状核头的前内侧和内囊前下肢ACA供应额叶内侧及顶叶、胼胝体、基底节及内囊前部MCA（黄色）皮层支供应大脑半球外侧，除了额叶内侧顶叶及颞叶下部（PCA供应区），深穿支见上脑卒中的责任动脉及防治措施课件基底节区血供内侧豆纹动脉外侧豆纹动脉脉络膜前动脉丘脑后穿通动脉基底节区血供内侧豆纹动脉左侧PICA梗塞单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个锐利的边缘，这是由于下蚓支不会通过中线，并且沿矢状位走行，这种锐利的边缘可能不会很明显，除非到了梗塞晚期，在早期，水肿可能通过中线。左侧PICA梗塞单侧的PICA梗塞通常在中线区有一个锐利的边小脑上动脉梗塞SCA小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑干梗塞注意病变没有跨越中线小脑上动脉梗塞SCA小脑上动脉梗塞，同时可见PCA供血区的脑大脑前动脉ACA

A1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆纹A（供应尾状核头的前内侧和内囊前肢）；

A2段：从大脑前交通A到胼缘与胼周A分叉部；

A3段：主要的分支（额叶内侧，顶叶上内侧（胼胝体前部）；大脑前动脉ACA

A1段：从起始部到前交通A，并且发出内侧豆ACA梗塞ACA梗塞不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）不常见的海马梗塞（包括脉络膜前A及后A的部分供血区）MCA梗塞

MCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）外侧豆纹A供血区用不同的颜色与大脑中A其他区域分开来，在MCA主要的皮质区梗塞时，豆纹A供血区可以受累，也可以独立于其外而不受累MCA梗塞

MCA有皮质支和深穿支（即外侧豆纹A）大脑中A梗塞，皮质支及深穿支同时受累大脑中A梗塞，皮质支及深穿支同时受累豆纹A

内侧豆纹A

大脑前A

A1段分支供应基底节前下部及内囊前肢外侧豆纹A

大脑中动脉水平分支供应尾状核头上部及尾状核体部，大部分的苍白球，壳核及内囊后支。豆纹A

内侧豆纹AMCA深穿支出血性脑梗塞

CT及T2序列显示病变仅限于外侧豆纹AMCA深穿支出血性脑梗塞

CT及T2序列显示病变仅限于外侧增强CT显示MCA供血区脑梗塞

广泛的脑回样强化（过度灌注）

某些时候难与肿瘤强化区分增强CT显示MCA供血区脑梗塞

广泛的脑回样强化（过度灌注）PCA梗塞PCA深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，与皮质梗塞一样PCA的远端或浅支梗塞仅仅累及皮质结构PCA梗塞PCA深支或近端梗塞可以引起丘脑和（或）中脑梗塞，左PCA梗塞

病人出现急性右半视野缺损

显示对侧视皮质梗塞，即左侧枕叶梗塞左PCA梗塞

病人出现急性右半视野缺损

显示对侧视皮质梗塞，只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支

图像显示左侧大脑后A梗塞，相应区域灰白质界限模糊只有5%的脑梗塞是累及PCA及其分支

图像显示左侧大脑后A梗分水岭梗塞

分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的血液灌注不足，可分为两类：皮质分水岭梗塞，ACA/MCA、MCA/PCA交界区的皮质和邻近的皮质下白质内侧分水岭梗塞，大脑半卵园中心及放射冠区的深部白质梗塞，位于豆纹A与大脑中A皮质支（深穿支）供血范围之间或MCA与ACA的深部白质支供血范围之间分水岭梗塞

分水岭梗塞发生在大血管供血区的交界处，此类区域的皮质分水岭ACA/MCA

内部分水岭区MCA/豆纹动脉

皮质分水岭区MCA/PCA皮质分水岭ACA/MCA

内部分水岭区MCA/豆纹动脉

皮质右侧颈内A阻塞的患者,右侧大脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗塞

深部分水岭梗塞是很常见的，要检查颈内A状况右侧颈内A阻塞的患者,右侧大脑半球的灌注不足导致多个分水岭梗右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层分水岭梗塞（黄色）

右颈内A梗塞导致的信号异常（红色箭头）

当病人出现可疑的分水岭梗塞时，通常要研究颈内A的图像是否有异常的信号

右侧深部分水岭区小梗塞（蓝色箭头）和MCA与PCA之间的皮层左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞

MCA/PCA左侧内部分水岭梗塞与皮层梗塞

MCA/PCA深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞

有颈内A阻塞导致的信号异常

这种影像很常见深部分水岭区梗塞和MCA与ACA之间的皮层分水岭梗塞

有颈内腔隙性脑梗死腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的梗塞；腔梗是由于单个深穿支A的阻塞所致；占所有缺血性脑卒中的25%；动脉粥样硬化之后的栓子脱落是最常见的病因临床及放射确诊的腔梗病人有25%有潜在的导致梗塞的心脏病因。腔隙性脑梗死腔梗是大脑深部（基底节区、丘脑、白质区）及脑干的双侧丘脑腔梗双侧丘脑腔梗腔梗的鉴别腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）难以鉴别；

VR-腔是血管进入脑组织时其蛛网膜下腔的扩展；

VR腔的增宽通常首先发生穿支A周边并且能够在前联合水平层面看到，甚至也可见于年轻人。腔梗的鉴别腔梗和其他的空腔，如增大的血管周围间隙（VR-腔）CT和MRI前联合（蓝箭）层面

右侧可见一低信号影，MRI上呈脑脊液信号，这是典型出现VR腔CT和MRI前联合（蓝箭）层面

右侧可见一低信号影，MRIPRES

后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白质病综合征（PRLS）；典型的RPES包含潜在的可逆性血管源性水肿在大脑后循环供血区，但是前循环也可以累及；病因包括高血压、子痫和先兆子痫、免疫抑制用药如环孢菌类；机制不清，但被认为与过度灌注相关，伴随血脑屏障的破坏，潜在的液体（血或大分子）的渗出并且导致皮质或皮质下水肿；

PRES的典型影像学表现是Flair系列上顶枕部及后额部皮质及皮层下脑白质高信号，少见的情况下，脑干、基底节和小脑受累。PRES

后部可逆性脑病综合征（PRES）又称可逆性后部脑白PRES病人：

基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一副PRES病人：

基底节及后循环均可见高信号影，继续看下一4天后，大部分异常改变消失4天后，大部分异常改变消失脑卒中的防治脑卒中的防治静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I，A）（新建议）Stroke.publishedonlineJanuary31,2013静脉溶栓，依然是主旋律缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉时间就是大脑开通急诊脑卒中绿色通道开展神经内科急诊组成脑卒中溶栓团队：急诊科、神经内科、药剂科、影像科、检验科、神经外科、ICU静脉溶栓+介入桥接治疗成立卒中中心，遵循临床路径，加强质控时间就是大脑开通急诊脑卒中绿色通道急性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗

AntithromboticTreatmentOfAcuteIschemicStrokeAndTransientIschemicAttackForAsianpatientswithhigh-riskTIA(ie,ABCD2scoreof≥4)orminorstroke(ie,NIHSSscore≤3),werecommendearlydualantiplatelettreatment,ratherthan

aspirinmonotherapy,withclopidogrel(300mgloadingdose,then75mgdaily)plusaspirin(75to300mgloadingdose,then75to81mgdaily)for21days,followedbyclopidogrelmonotherapy(75mgdaily)throughatleastday90(Grade1B).Treatmentshouldbestartedwithin24hoursofsymptomons