高危妊娠课件

高危妊娠

四川大学华西附二院麻醉科吕胜一、妊娠高血压综合征产妇麻醉处理

概念

妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。

病理生理

全身小动脉痉挛是妊高征病理生理的基本特征。在脑部可引起组织缺血缺O2、水肿及脑血管自动调节功能丧失，并有点状或局限性斑片状出血。在心脏常引起冠状动脉痉挛、心肌缺血和间质水肿等。在肾脏可引起肾小球肿胀、管腔狭窄和血流淤滞等。在肝脏也可引起细胞缺血坏死。由于在胎盘出现动脉粥样硬化，胎盘滋养叶细胞雕亡增加，胎儿供血减少，从而可造成胎儿发育迟缓及引发胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等。

并发症

心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血、母儿死亡治疗原则

1、要镇静、解除血管痉挛和防治子痫；2、要适时手术终止妊娠。药物治疗

首选硫酸镁，镁离子能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，使骨骼肌松弛。另外，硫酸镁也抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺而解除血管痉挛，抑制细胞钙离子内流松弛血管平滑肌，促进血管内皮合成和释放前列还素扩张血管。镁离子亦能稳定细胞膜，降低中枢神经细胞的兴奋性，从而具有抑制抽搐和镇静作用。用法：25%硫酸镁20ml用葡萄糖稀释至50ml后缓慢静脉注射（约15min），可使血镁浓度上升至2.1～3mmol/L，1h内下降至1.3～1.7mmol/L。然后以25%硫酸镁60ml加入1000ml葡萄糖液中静脉滴注（1g/h）。正常血清镁浓度0.75～1mmol/L，有效治疗浓度为1.7～3mmol/L。当血清镁浓度超过4mmol/L时，可能会产生心肌抑制和呼吸肌麻痹。麻醉处理

在妊娠高血压时，硬膜外间隙阻滞应列为首选；局部麻醉药中加入1：400000肾上腺素可以发挥其β肾上腺素受体兴奋作用，也可改善妊娠高血压综合征患者的血流动力学。此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高150～300将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注麻黄碱10～15mg。妊高征孕妇剖宫产选用连续硬膜外阻滞或腰麻—硬膜外联合阻滞的条件是：血凝状态正常即凝血酶原和凝血激酶时间正常，血小板计数大于10万。血容量可在麻醉前输注生理盐水或乳酸林格氏液后，中心静脉压应维持在0.4～0.6kpa(4～6cmH2O),无脊麻禁忌症局麻药中加少量血管收缩剂，氯胺酮可使血压升高，用于妊高征病人应慎重。术后监测无论那种麻醉方法，剖宫产分娩后的病人仍处在先兆子痫和子痫的危险之中，因此术后至少应监测24h，及时应用抗高血压和抗惊厥药并监测血容量。脊柱畸形产妇的麻醉

基本问题由于各种先天性和后天性引起脊柱正常形态的改变，即构成脊柱畸形。根据变形脊柱的形态，可分为侧凸畸形、前凸畸形、后凸畸形以及几种畸形同时存在，甚至同时伴有胸廓的畸形。其中以侧凸畸形最为多见。先天性侧凸较为常见，约占整个脊柱侧凸症的80%，发病原因不明。通常向右侧弯曲，一般可累及7～10各椎体的旋转。脊柱侧弯小于10°，则可示为正常人，大于20°则为脊柱畸形，此时可引起心肺生理的改变。后天性脊柱侧凸多由于神经肌肉疾病所致，如脊髓灰质炎、神经纤维瘤、脑麻痹、肌营养不良和肌强直性委缩，其次还有结缔组织疾病以及炎症等继发引起。病理生理

通常肺活量随妊娠期的增加而减少，同时由于妊娠子宫的增大，使隔肌抬高，导致腹式呼吸减弱。如果脊柱侧凸同时伴有胸廓畸形时，常常可以引起胸廓容量减小，肺顺应性减弱肺活量降低，有时可下降至正常的60%，最低达38%，甚至导致肺不张，出现PaCO2异常，PaO2降低，右心肥大，肺动脉高压及右心衰竭。未经治疗的脊柱畸形妇女妊娠后，可以加剧脊柱的弯曲程度，并使心肺功能进一步恶化。产妇的并发病率和死亡率决定于妊娠前心肺功能的损害程度。经过脊柱矫形术后的妇女可以耐受妊娠分娩，虽然这些产妇的剖宫产率较正常产妇高2.4倍，但还是可以耐受剖宫产的麻醉与手术。麻醉前准备

正常产妇的各项准备外，如了解病史、药物过敏史以及术前禁食等情况，还应充分认识到这类病人所具有的特点。首先应检查肺功能、肺活量、呼气一秒率（FEV1）以及动脉血气分析。由于病人身材矮小，通气储备能力减小，手术所使用的麻醉药、镇静与镇痛药均宜减量，以防发生呼吸抑制和药物毒性反应。对于并存有产科合并症的产妇，在术前应给予积极纠正，同时做好新生儿的急救以及异常情况的紧急处理。椎管内阻滞

由于脊柱畸形和椎体的旋转，可以导致定位不准确，正中与旁正中穿刺均不易成功，尤其对于脊柱矫形术后的病人，很可能出现硬膜外腔的闭锁，在穿刺时容易损伤硬膜外血管与神经，使术后头痛、神经根痛和严重的神经并发症发生率增加。另外，对阻滞范围不易调控，甚至可以出现阶段性阻滞。因此，椎管内阻滞对于脊柱畸形的病人应视为相对禁忌。局部浸润麻醉

脊柱畸形产妇使用率达90%以上。局部浸润麻醉仍需静脉辅以少量镇痛药，该方法操作简便、副作用少更适宜于脊柱畸形病人。因不能完全无痛，宫缩仍存在，肌肉不够松弛，使手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒可能，出现呼吸抑制。

麻醉管理

术中保持良好的肺通气功能，清理气管与支气管的分泌物，连续监测脉搏氧饱和度，必要时进行动脉血气分析。连续监测无创血压和脉率，维持血流动力学的相对稳定。监测体温，因肌肉疾病导致的脊柱畸形病人全麻时有可能发生恶性高热，对术中出现的心动过速、高碳酸血症、酸中毒以及体温升高等现象，应给予充分重视，以便采取有效的防治措施。充分供氧，防止发生低氧血症。术后仍要注意病人的通气问题，以防通气不足所导致的缺氧和二氧化碳蓄积。饱胃产妇的麻醉Hall于1940年首先明确了产妇误吸的这一概念，Mendelson于1946年进一步强调了酸性胃内容物误吸后可以引起化学性肺炎，也称Mendelson综合征。

病理生理误吸后肺炎的严重程度取决于吸入气道的胃内容物的性质和容量。颗粒状食物，尤其是较大的食物颗粒可以堵塞支气管很快造成产妇的窒息。酸性颗粒食物误吸后，可以引起严重的肺组织损害,出现出血性肺水肿和肺泡的破坏，甚至有肺组织肉芽肿和纤维化。胃内容物吸入的容量>0.4ml.kg，可以致命，如果吸入胃内容物的pH<2.5，可以引起广泛肺不张。出现肺间质水肿，导致肺泡通气下降，病人出现低氧血症，继发引起肺高压症。随着胃内容物pH降低，产妇的死亡率可明显增加。非酸性液体吸入肺内可造成支气管和肺不张，并因此产生轻微的一过性缺氧，但不会产生肺实质的损害。临床表现

在产妇发生误吸后，在2～4h内即可出现“哮喘样综合征”，即Mendelson综合征。患者表现为发绀、支气管痉挛、呼吸困难、心动过速等，肺部听诊可闻及哮鸣音和罗音。随后出现肺不张、肺炎等并发症。其严重程度与胃内容物的酸度有关，PH<2.5时患者的临床表现比PH>2.5时更为严重，病死率高达70%。在病理学上，误吸后3～5min可出现肺泡—毛细血管破裂、间质水肿、斑片状肺不张，远期可发展成为肺炎。预防措施

①

应尽量禁饮尤其是禁食4h以上。②

给予甲氧氯普胺或吗丁啉促使胃排空，并增加喷门括约肌的张力。③

口服或静脉注射雷尼替丁或西米替丁以降低胃液酸度。④

完善硬膜外间隙阻滞的效果，以减少内脏神经的反射⑤

维护血流动力学的稳定和充分供氧，避免缺氧。⑥

静脉注射氟哌利多预防呕吐。全身麻醉时首选异丙酚，以减少呕吐反应。治疗立即清除和吸引口、咽、喉部以及气管内的胃内返流物，需迅速进行气管插管，用生理盐水（每次5～10ml）冲洗和吸引支气管，行机械通气。同时应用抗生素，这是由于酸性物质损伤的肺部容易继发细菌感染，抗生素虽不能降低肺部感染发生率，但可以有效控制肺部的炎症反应。地塞米松、氨茶碱或β2肾上腺素受体兴奋剂，以预防感染、炎性反应和解除气管支气管痉挛。如有固体异物残留在支气管远端，可借助光导纤维支气管镜于直视下吸出。胎儿宫内窒息的麻醉

胎儿宫内窒息是由于胎儿在宫内缺氧并发生酸中毒所引起的一系列病理状态，胎儿宫内窒息是一种综合症状，主要发生在临产过程中，其中母体、子宫、胎盘、脐带及胎儿本身等因素出现异常均可导致胎儿缺氧。胎儿宫内窒息是目前剖宫产的主要适应症之一。病因

1）母体因素：常见有屈微小动脉供血不足，如妊娠高血压综合征等。②红细胞携氧不足，如重度贫血、一氧化碳中毒。③急性失血，如前置胎盘、胎盘早剥。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻，急产或不协调性子宫收缩乏力，缩宫素使用不当导致子宫收缩过强等。2）胎盘、脐带及胎儿因素：脐带血运受阻，胎盘功能低下，胎儿先天性心血管系统疾病和颅内出血等。3）镇静、镇痛药物或麻醉药物使用不当。病理生理

由于胎儿血氧降低和CO2蓄积，可出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，心率加快。如果缺O2继续存在，则转为兴奋迷走神经，胎儿心率减慢。缺O2时糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸增加，出现代谢性酸中毒，胎儿在宫内出现呼吸运动，致使混有胎粪的羊水吸人，出生后延续为新生儿窒息与吸人性肺炎。

临床表现急性胎儿宫内窘迫在临床上最为多见，主要发生在分娩期。多由脐带原因（如脐带脱垂、绕颈、打结等）、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇长时间处于低血压、休克、中毒等引起。1）胎儿心率的变化：胎儿心率的改变是急性胎儿宫内窘迫最明显的临床征象。胎儿心率＞160次／min（尤其是＞180次／min）为胎儿缺O2的初期表现。随后胎儿心率减慢＜120次／mn尤其是＜100次／min）为胎儿危险征。胎儿心率监护仪的图像出现以下变化时，应诊断为胎儿宫内窘迫：①出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。②重度可变减速型胎儿心率的出现，大多为脐带血运受阻的表现，如果同时伴有晚期减速，表示胎儿缺O2严重，情况紧急。2）羊水被胎粪污染：胎儿缺O2，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排人羊水中，羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水I度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。如果未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。（3）胎动：在急性胎儿宫内窘迫的初期，表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少，进而消失。慢性胎儿宫内窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病或妊娠疾病（如重度妊娠高血压综合征、重型胎盘早剥引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。治疗措施（1）积极寻找原因并排除之，如心功能衰竭、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。（2）增加胎盘的血液灌流，可改变产妇体位，充分吸氧和停用催产素。（3）及时纠正酸中毒。（4）静脉补液以减轻因母体动脉灌注压降低对子宫胎盘血流的影响。（5）尽快终止妊娠，终止妊娠指征：①胎儿心率<120次/min或>180次/min，伴羊水Ⅱ～Ⅲ度污染。②羊水Ⅲ度污染，B超显示羊水池<2cm。③胎儿心率持续<100次/min；胎儿心率监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎儿心率<60次/min持续60秒以上；胎儿心电图基线变异伴晚期减速。④胎儿头皮血pH<7.2者。胎儿宫内窒息产妇的麻醉

局部浸润麻醉

优点是操作简单，作用迅速，尤其适宜于胎儿宫内窒息的急症剖宫产手术，尽快娩出胎儿，使之解除宫内缺氧状态。不足之处是镇痛不完善，肌松不满意，鼓肠等。此外，局麻药的用量较大，容易发生中毒反应，在使用时应给予充分注意。硬膜外阻滞麻醉

在我国剖宫产麻醉最常用的为硬膜外阻滞。此方法麻醉效果可靠，肌松弛满意，如果用连续硬膜外阻滞其平面易于控制并可行术后镇痛，由于病人处于清醒状态，防止了胃内容返流误吸的发生。但应避免用药量过大所导致的阻滞平面过广，造成低血压而进一步加重胎儿功能窒息。局麻药可使用1．5％利多卡因，0．5％布比卡因以及0．75％－1％罗哌卡因，0．75％布比卡因虽然阻滞作用较好，但由于对心脏毒性作用大，误入血管会引起毒性反应导致心跳骤停，复苏更加困难，因此被列为产科禁用药物。1．73％碳酸利多卡因起效较快，也可选用。

蛛网膜下腔阻滞麻醉

蛛网膜下腔阻滞较硬膜外阻滞操作简单、起效快、麻醉效果可靠，由于局麻药用量小，对窒息胎儿的影响甚微，局麻药可使用0．3％－0．5％丁卡因或0．5％－0．75％布比卡因重比重液，阻滞平面控制在T8以下，一般不宜超过T8。在病人低血容量状态未予纠正时，尤其存在持续性出血时使用蛛网膜下腔阻滞会导致顽固性低血压，还可以使先兆子病的产妇引起严重低血压。另外对凝血功能障碍的产妇应避免使用椎管内麻醉，包括硬膜外阻滞与蛛网膜下腔阻滞。

全身麻醉

对于精神高度紧张或合并有精神病，腰椎病变或感染的产妇可以选择全身麻醉，全麻还可使产妇的循环维持相对稳定，保持良好的通气和充分的供氧。缺点是容易引起产妇的呕吐与返流，一旦发生误吸，将给母婴造成致命的后果。在快速诱导下行全麻时，评估气管内插管能否成功是重要环节，