腹腔镜手术麻醉管理课件

腹腔镜手术的麻醉管理1一、概述2腔镜手术的优点：减轻术后疼痛缩短住院时间减少不良事件发生率患者更快恢复，早日恢复正常活动提升性价比概述31970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术

1911年开始首例腔镜手术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、

乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术常用的气体

N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；

惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。5

常用的气体6CO2是惰性气体，不易引起其他化学反应不会引起较多烟雾，不会影响手术野手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。目前临床上建立气腹最常用的的气体是CO2，其优点有：7腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。

对呼吸功能的影响

对循环功能的影响8三、气腹对人体生理功能的影响气腹对呼吸功能的影响肺通气功能的影响腹内高压，膈肌上移胸肺顺应性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失调A-aDO2增加

最后影响到肺换气功能10气腹对呼吸功能的影响PaCO2增加须指出增加与病情相关

ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常

ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)对PaCO2升高的允许范围明显大于20年前认识PaCO2与PetCO2关系改变差值增加偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）

PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标

12气腹对循环功能的影响心排出量多数情况下降幅度：10~30%时机：充气期程度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸

14气腹对循环功能的影响心排出量（CO）下降的原因静脉回心血量减少，前负荷或LVEDV下降；动脉血管阻力增加，后负荷增高。15气腹对循环功能的影响麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指数,肺动脉楔压降低。头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少35~40%）神经内分泌：儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。16四、腹腔镜手术麻醉的选择17腹腔镜手术麻醉的选择

局部麻醉技术神经阻滞硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA18全身麻醉技术优点相当的麻醉深度良好的肌松适当的通气充分的氧合有利控制膈肌活动便于手术操作缺点恶心呕吐肌痛气道损伤对呼吸有一定影响对心肌收缩有一定影响20五、腹腔镜手术常见的并发症***21原因：腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放；膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿症状：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高CO2吸收面积增大，胸膜比腹膜吸收能力强PaCO2和PETCO2均增高；张力性气胸、心包气肿，Co下降，PETCO2不增高反降；诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。

并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高并发症→气管导管误入支气管气栓的发生率低，但后果最严重！主要发生的：“时间窗”建立CO2气腹时（临床发生率最高）；

分离脏器期间；异常情况：恶心呕吐；呛咳。主要作用部位：“效应器官”*研究证实：右室流出道和肺是主要的作用部位*临床资料：心脏和脑少见但是重要致命部位并发症→气栓CO2气栓形成的病理生理：临床表现：

心脏：听诊可闻及“车轮样杂音”和肺动脉高压;(气栓气体<0.5ml/kg)心律失常、血压降低、CVP升高、心音杂音、紫绀、右心室劳损性ECG改变。

(气栓体积>2ml/kg)

并发症→气栓诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。经食管超声心动图（tee）、Doppler和漂浮导管：最敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。并发症→气栓治疗：停止充气，解除气腹保持病人处于左侧头低位采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O

吸入纯O2，纠正低氧血症过度通气，加快CO2排除中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收体外循环：适于巨大气栓颅内气栓：高压氧治疗并发症→气栓特点：发生率高(40-75%)，持续时间长阿片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐处理：应用丙泊酚麻醉氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮术后镇痛技术中减少阿片类药并发症→术后恶心和呕吐六、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成34腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。3536血凝状态的改变内皮细胞的损伤DVT发病机制气腹对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响37气腹对下肢血流的影响

腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为2～5mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为12～15mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。体位对下肢血流的影响有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回流阻力。38血凝状态的改变腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高内皮细胞的损伤下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。腹腔镜手术DVT的预防措施

39术前预防按照患者发生DVT的风险分级，术前对