陆星华-消化道出血2课件

消化道出血消化道大出血仍是一个世界性问题。75.8%的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。消化道出血临床表现消化道出血可能是急性突然大量出血，伴有明显低血容量。慢性病人常常完全不知道出血。慢性消化道出血病人表现为乏力、消化不良、晕厥、心绞痛、大便匿血阳性。病人贫血，但没有明显失血病史。上消化道出血90%以上是由于溃疡、糜烂性胃炎、贲门撕裂及胃食道静脉曲张。消化道出血病因消化道出血病因

上消化道 上或下消化道下消化道十二指肠溃疡 肿瘤 痔

胃溃疡 动脉-肠瘘 肛瘘 吻合口溃疡 血管异常 憩室炎

食管炎 血管发育不良 缺血性肠病胃炎 动静脉畸形 炎症性肠病贲门撕裂症 血液疾病Meckel's憩室食管静脉曲张 弹力组织疾病溃疡性结肠炎胆道出血 假性黄色瘤 肠套叠 血管炎综合征消化性溃疡十二指肠溃疡、胃溃疡、吻合口溃疡，出血可能来自于消化性溃疡，而没有疼痛症状。贲门撕裂症(Mallory-WeissTears)贲门撕裂发生在近食管与胃连接粘膜，可以有轻至大量呕血。50%病人在呕血以前有呕吐史。主要靠内镜确定诊断。治疗用H2受体拮抗剂或内镜下注射药物（肾上腺素）治疗。门脉高压产生侧支循环，如食管静脉曲张。在美国酒精性肝硬变是静脉出血常见原因。门脉高压其他原因包括门静脉血栓、血吸虫病。非肿瘤直肠肛周病变在大便表面有小量鲜红的血，可能是痔、肛裂或肛瘘、直肠炎症性肠病，在男性同性恋中最常见，也可产生出血。直肠结肠肿瘤结肠癌及结肠息肉，常常有隐性失血，也可能由于癌性溃疡，造成急性下消化道出血。溃疡、细菌及缺血性肠炎溃疡性结肠炎伴有脓血便。细菌性腹泻如痢疾也可在大便中有红白血球。主要前者病程比后者较长，鉴别靠大便培养或试验性治疗，必要时做结肠镜。缺血性肠炎可伴有血性溃疡，特别在老年人患者，常伴有突然急性腹痛。结肠憩室在美国乙状结肠憩室最常见。大部分憩室出血来自于右半结肠。憩室炎可以产生腹痛，但常常不产生出血。小肠病变Treitz韧带以下小肠出血，如小肠平滑肌瘤或肉瘤、血管瘤、血管畸形等，可以产生急性大量出血或隐性出血。

消化道出血诊断流程识别出血，评价出血严重性血液动力复苏病史，体格检查，置鼻胃管呕血或在鼻胃管中吸出血液或黑便（消化性溃疡病，止痛药，酒精，肝硬变体征）YesNo

胃镜Hematochezia

（例如痔、息肉、憩室炎、直肠肿瘤）

发现病变黑便肛门镜、乙状结肠镜无病变或未发现出血

出血来自乙状结肠近端

出血少量或已停止继续或活跃出血

结肠镜假如以前没有做胃镜则应立即做

NegativeNegative

考虑小肠病变血管造影核素扫描血管造影急性上消化道出血治探讨紧急处理使病情稳定（维持气道通畅、呼吸和循环）

稳定呼吸（如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管）开放静脉恢复血容量输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板询问病史及体检实验室检查：血细胞及血小板计数凝血机制检查（凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）

肝酶学检查血生化检查X线检查（如怀疑穿孔时）：立位胸片，胸部X线检查心电图出血部位的分析（上、下消化道还是小肠）外科会诊消化专业全上消化道内镜检查诊断：确定出血来源，明确出血状态，评价持续出血和再出血的危险性治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性一、非食管静脉曲张治疗1.药物：

消化性溃疡出血用抗酸药、H2受体阻滞剂（雷尼替丁，开始50mg静脉注射，以后400mg，1/日，滴注）、或质子泵抑制剂（Losec，40mg静脉注射，2/日），若出血不止，则采用内镜治疗。2.内镜下止血（1）局部喷洒：凝血酶只能对渗血有肯定效果。尚有报告注入组织粘合剂或纤维蛋白胶者与注射高渗盐水+副肾疗效相同。

（2）局部注射法：

副肾高张盐水（配制方法）3.7%~5%NaCl(20ml)+(1amp)副肾7.5%~10%NaCl(20ml)+(1amp)副肾加入少量美蓝，使局部着色，易辨认。纯酒精：日本学者报告对血管露出治疗是有效的，且无并发症。硬化剂：有学者报告，高渗盐水+副肾及合并注射硬化剂与不联合用药效果相似，未显示联合用药的优越性，且有发生穿孔的危险。凝固法与机械法：高桥（日本）报告，采用钳夹、热探头、注射酒精三种方法的近期止血率相似（82%~100%）。PulanicR（克罗地亚）报告，注射硬化剂乙氧硬化醇与YAG激光比较，两种效果相同，但又认为活动性溃疡用激光较好，而血管露出用注射较好。美国也有学者报告，高渗盐水与激光止血疗效相似，但认为前者费用低，疗效尚算满意。3.动脉灌注药物止血灌注方法：（1）先进行动脉造影，确定出血部位。（2）垂体后叶素，开始以每分钟0.1~0.2单位速度滴注，20分钟后重复造影，了解是否止血。（3）若上述速度不能止血，可增加每分钟0.3~0.4单位，维持12~24小时，以后递减剂量。灌注期间专人监护，注意并发症。二、食管静脉曲张治疗1.药物治疗（1）血管加压素（VP）及其衍生物。血管加压素通过其内脏血管收缩作用，减少内脏血流量，降低门脉压，迄今仍是治疗食管静脉曲张出血的首选药。止血成功率在40%~90%之间。剂量一般以0.2~0.4U/分，持续静脉滴注。增大剂量疗效不会提高，不良反应增加。上述剂量使用12~24h后，可减半量再用8~12h。不良反应严重者出现心绞痛、血压升高、肠绞痛等。

三甘氨酰赖氨酸加压素是血管加压素的人工合成衍生物，它在体内缓慢释出血管加压素，生物半衰期较长，作用持久。开始剂量2mg静脉注射，以后每4小时1~2mg，持续24~36h。止血效果优于血管加压素，与生长抑素及其衍生物奥曲肽相似，最好与硝酸甘油合用。该药全身不良反应轻，不减少肝脏血流量。但有高血压、冠心病者禁用。

（2）生长抑素(SS)为一种14肽激素，由胃肠及胰腺D细胞产生。其作用机制是选择性收缩内脏血管，抑制胰高糖素、血管活性肠肽等释放，从而降低门脉血流量和门脉压。天然生长抑素（思他宁）半衰期仅数分钟，需首先250μg静脉注射冲击剂量，然后以250μg/h维持24~48h。人工合成生长抑素（奥曲肽）半衰期为70~90分，可皮下、肌肉、静脉注射。一般用法每8小时皮下注射100μg，或首剂100μg静脉注射，以后静滴25μg/h，持续24h。止血率达70%~80%。2．气囊压迫止血由于食管曲张静脉的血液来源于胃左静脉及胃底粘膜下曲张静脉，因此压迫胃底对食管静脉曲张出血亦有止血效果。止血有效率可达85%~92%。但放气后再出血率高，可达50%以上。不良反应显著，并发症率可高达35%，包括食管粘膜糜烂、坏死、甚至穿孔，吸入性肺炎，以及气囊滑脱，造成气道阻塞、窒息。部分患者胸痛难以忍受。3．内镜下治疗（1）内镜下食管静脉曲张套扎术结扎后的治疗部位见粘膜和粘膜下层有局部缺血、坏死，以后形成浅表溃疡，但肌层完整，并有炎症反应和肉芽组织增生，最后为瘢痕组织取代，曲张静脉消失。目前有人报道，套扎术后曲张复发率高，亦有少数患者套扎术后发生近期大出血。因此建议套扎术与硬化治疗相结合，效果可以更好。（2）食管静脉曲张内镜下注射硬化剂治疗硬化剂注射后主要作用为静脉血栓形成，静脉周围纤维化，和静脉管壁增厚。国内1992年北京协和医院报道202例对照研究，硬化组63例，手术组62例，药物组77例。结果硬化组急症止血率92.5%，手术组为54%。硬化组58例平均随访32个月，再发出血率为39%。药物组57例随访33.2月，再出血率为85.9