儿童精神医学2课件

儿童少年期心理发育障碍姜秋波儿童少年期心理发育障碍主要指在言语和语言、学习和运动、社会交往、智能等方面能力的发育延迟或异常。一般起病于学龄前，呈持续病程，与中枢神经系统的生理成熟过程密切相关。

精神发育迟滞是指个体在发育阶段（通常指18岁以前）精神发育迟滞或受阻。临床上表现为认知、语言、情感意志和社会化等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上显著落后于同龄儿童。【流行病学】世界卫生组织（WHO）报告严重的精神发育迟滞患病率为4‰。；轻度精神发育迟滞患病率高达30‰。据1982年我国6大行政区12地区精神发育迟滞调查结果，总患病率为3．33‰。（包括中度和重度精神发请迟滞），而7～14岁的患病率为5．27‰。我国于1988年对0～14岁儿童进行了抽样调查发现儿童智力低下患病率为107‰；农村患病率高于城市，前者为14．6‰。、后者7．5‰。男性与女性精神发育迟滞的患病率，一般无显著差异。程度的比率以轻度精神共育迟滞占多数，约占75％；重度和中度占20％；极重度占5％。程度越重者，往往伴等躯体先天畸形，而且死亡率也越高。【病因】精神发育迟滞的病因复杂多种，涉及范围广泛，诸如生物学因素、社会心理因素以及其他因素等均可能导致脑功能发育阻滞或大脑组织结构的损害。随着近代医学科学的发展，一部分病例可查明病因，但仍有许多病例尚未能发现致病的原因。世界卫生组织将造成精神发育迟滞的病因分为十大类：①感染和中毒；②外伤和心理因素；③代谢障碍或营养不良；④大脑疾病（出生后的）；⑤由于不明的出生前疾病；⑥染色体异常。⑦未成熟儿；⑧重性精神障碍；⑨心理社会剥夺；⑩其他和非特异性的病因。现就产前、围生期和产后致病因素简要分述如下：（一）产前损害1．遗传因素（l）染色体异常：主要是指染色体数目异常和染色体结构异常。由染色体异常引起者约占重度精神发育迟滞的15％～20％。目前已发现60余种染色体畸变的病种，是导致胎儿发育异常重要病因。染色体异常的原因，尚未十分清楚，可能由遗传基因决定，也可能受环境因素的影响，如放射线辐射、药物、毒品、病毒感染、母体自身免疫疾病、糖尿病、高龄妊娠等因素所引起。染色体异常多为散发，家族性发病者较少见。数目异常较结构异常多见。染色体异常中，以21三体综合征最多见，患病率约为1／1000，母育龄越大，分娩21三体综合征危险性越大。另一种较常见的染色体异常为脆性X综合征，它是一种X连锁智力缺陷的疾病，在一男性群体中发生率约为0.19％～0.92％。（2）单基因遗传疾病：现已发现人类约有2800多种单基因遗传疾病，多数为隐性遗传。在发达国家，单基因遗传疾病约占重度精神发育迟滞的8％～15％。先天性代谢障碍，多数是属于单基因遗传病，如苯丙酮尿症、半乳糖血症、黑朦性痴呆等。（3）多基因遗传疾病：是由两种或多种基因经过自然变异相互作用的结果。例如脑畸形、小头畸形、脑积水、神经管缺陷造成精神发育迟滞。（4）母子基因型不符：指Rh阴性的母亲怀孕Rh阳性的胎儿，而导致胎儿脑组织损害。3．中毒目前已证实孕期用药对胎儿有影响的药物种类较多，包括抗癌药、镇痛解热剂、抗癫痫药、磺胺药、抗精神病药、抗菌素等。孕妇酒精中毒、吸毒、吸烟、服用类固醇、铅中毒或其他急性和慢性中毒，特别是妊娠早期，均可能造成胎儿损害。4．营养不良孕妇持续较长时间营养不良是使胎儿生长发育障碍重要的原因，导致低体重儿和脑发育不良。孕妇如严重缺乏某些人体所必须的微量元素可影响胎儿的生长发育。母孕期缺碘是造成小儿发育不良和智力低下的一个重要致病因素。孕妇严重缺锌、铁、铜、钙等均可能形成胎儿发育迟缓、低体重儿、先天缺陷或脑发育不良。（三）产后损害新生儿和婴幼儿时期，中枢神经系统严重感染，如脑炎、脑膜炎、新生儿败血症、肺炎引起高热、昏迷、抽搐等均可致后遗神经系统损害，包括肢体瘫痪、癫痫和智力障碍。小儿由于严重颅脑外伤、各种原因造成缺氧、缺血以及中毒等，均可能导致神经系统损害和智力障碍。铅中毒是儿童行为障碍、学习困难的重要因素。心理社会因素对小儿智力发育影响重大，如在婴幼儿发育阶段与社会严重隔离、缺乏社会交往、缺乏良性环境刺激、丧失学习机会等均可产生智力发育阻滞，甚至重度智力缺陷。（l）轻度精神发育迟滞：最为多见，但因程度轻，往往不易被识别。躯体一般无异常。语言发育迟滞。适应社会能力低于正常水平，可以社会交往，具有实用技能，如能自理生活，能从事简单的劳动或技术性操作，但学习能力、技巧和创造性均较正常人为差。读写、计算和抽象思维能力比同龄儿童差，显示学习困难，经过特殊教育可使他们的智力水平和社会适应能力得到提高。（2）中度精神发育迟滞：能部分自理日常简单的生活，能做简单的家务劳动。语言、运动功能和技巧能力明显落后于同龄正常儿童。阅读、计算能力很差，理解能力差，对学校的功课缺乏学习的能力。成年时期不能完全独立生活。少数患者伴有躯体发育缺陷和神经系统异常的体征。

（3）重度精神发育迟滞：社会适应能力明显缺陷，日常一切生活均须别人照护，不知危险和防御。言语发育明显障碍，或只能学会一些简单的词句，不能理解别人的言语。运动功能发育受限，严重者不能坐、立和走路。不能接受学习教育。常伴有癫痫、先天畸形。（4）极重度精神发育迟滞：较少见。大多数在出生时就有明显的先天畸形。完全缺乏自理生活的能力，终生需别人照料，不会讲话、不会走路，无法接受训练。精神发育迟滞躯体特征：产前受损害和严重智力缺陷者常有先天性异常体征，如小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等。视觉、听觉障碍和先天性心脏损害等较为常见。精神发育迟滞临床四级分类表分级 智商水平(IQ) 相当智龄 适应能力缺从特殊教育中受益水平 轻度 50～69 9～12岁 轻度 通过特殊教育可获得实践技巧及实用的阅读和计算能力，并能在指引下适应社会中度 35～49 6～9岁 中度 可学会简单的人际交往、基本卫生习惯和安全习惯，简单手工技巧，但阅读和计算方面不能取得进步重度 20～34 3～6岁 重度 可从系统的习惯训练中受益极重度 20以下 <３岁 极重度 对于颌、四肢训练有反应

精神发育迟滞的特殊类型（l）先天愚型（21三体综合征，Down综合征）：生长发育迟缓，智力低下，眼裂细小，眼距宽，鞍鼻，丢面沟裂深而多，耳小位低，第一趾和第二趾间距宽有凹沟，小指末节发育不良，常伴有先天性心脏病和脐疝等。（2）脆性X综合征：是X连锁智力缺陷的疾病。在X染色体长臂末端有一“细丝部位”，即是脆性部位，位于Xq27或Xq28部位。大多数为男性。临床表现智力低下，语言及行为障碍，特殊面容（头大、长脸、前额及下颌突出、颧弓高、耳大）、手大、足大、睾丸巨大。行为常表现孤独、多动、羞怯或倔强，易误诊为孤独症。（3）结节性硬化：常显遗传，是神经皮肤综合征的一种病。一般在2～6岁被发现，临床以皮脂腺瘤、癫痫和进行性智力障碍为主要特征，可伴有行为异常或精神症状。大脑组织有多发性结节或钙化。

（4）苯丙酮尿症（PKU）是由于先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏，以致苯丙氨酸在体内积聚而影响脑的发育。患儿出生后数周发生呕吐、易激惹、湿疹。身体有异常臭味，头发枯黄、皮肤晰白、虹膜色素偏黄或浅蓝色，肌张力增高，智力明显低下，癫痫发作。测定血中苯丙氨酸含量＞20mg／dl。尿三氯高铁试验阳性反应。对新生儿采用Guthric细菌抑制法筛查，早期发现即采用低苯丙酸乳制品喂养，可以防止智力障碍发生。（5）半乳糖血症（galactosemia）属常染色体隐性遗传病。由于先天性代谢障碍，致使半乳糖不能转变为葡萄糖而在体内蓄积，造成脑、肝、肾、眼等器官损害。出生后不久出现拒食、呕吐、腹泻、黄疽、肝肿大、白内障、蛋白尿和氨基酸尿、智力障碍。【鉴别诊断】通常须与下列疾病鉴别：1．儿童孤独症起病于婴幼儿期，主要特征为严重的内向性孤独，对他人全面缺乏情感反应；言语发育不良或发育迟缓，有的病例在两岁前言语功能正常，两岁起病后言语功能损害甚至完全丧失；日常行为活动坚持要求保持同样状态和对某些物体的依恋；患儿智力低下，但有极少数病例有特殊才能，一般无明显呆滞面貌等可以区别。2．瓦解性精神病（又称婴儿痴呆）它的特点是起病前发育正常或接近正常，多于2～3岁起病，出现烦躁、哭闹和激惹等症状，然后言语退化和迅速发展为痴呆，并出现其他神经系统症状可资鉴别3．儿童精神分裂症起病于学龄前的儿童精神分裂症往往表现孤独、退缩、言语障碍、智力减退，易被误诊为精神发育迟滞，但前者具有分裂症情感淡漠、不协调、行为异常、幻觉妄想、思维障碍等精神症状。4.多动综合征因注意力不集中影响学习，易被认为智力问题。但多动综合征是以注意力涣散、多动、任性冲动、情绪不稳定为特征。智力大多正常，学习困难成绩时好时坏是由于注意力不集中和多动的影响。但临床有的患儿符合多动综合征的诊断并伴有智力低下者，可分别作出诊断。广泛性发育障碍儿童孤独症Asperger综合征Rett综合征Heller综合征儿童孤独症（childhoodautism）是起病于婴幼儿期特有的严重的精神障碍，男性多见，属于广泛发育障碍的一种亚型。基本特征是：起病于婴幼儿，言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。病因未明，预后严重。【流行病学】儿童孤独症患病率约为每1万人口中3-4例，男性为多，男女之比为2.3~6.5：1。【病因学】孤独症病因尚未明白，可以断定，孤独症是先天性的脑发育障碍疾病，是神经系统的疾病。近年来的研究显示可能与多种因素有关。遗传、围产期因素、免疫系统异常、神经内分泌和神经递质功能失调。社会交往障碍回避目光对他人言语无反应对父母不产生依恋缺乏交往兴趣、愿望交往方式异常,不会分享欢乐，不会安慰人不会想象性游戏等交流障碍非言语交流障碍 言语交流障碍言语理解力受损言语发育迟缓或不发育言语形式及内容异常言语运用能力受损兴趣范围狭窄和刻板的行为模式兴趣狭窄、怪癖行为方式刻板重复刻板重复的怪异行为智能和认知障碍外貌无明显呆滞75%智力低下（中度和重度为多），25%智力轻度低下，25%智力正常智力越低，认知障碍越广泛。有极少数患儿可表现在某一方面有特殊才能，有超常的机械记忆和推算能力，即所谓的“白痴学者”，机制不清。白痴学者作品其他症状癫痫情感不协调诊断病史精神检查心理发育评定诊断标准【诊断】儿童孤独症的诊断标准，须符合下列5条：1.通常起病于3岁以内。2.接触交往障碍：需具有下列中2项：①不能用注视、表情、姿势或手势进行交往；②不能与其他孩子建立伙伴关系；③遇到挫折时不会寻求支持或安慰，当别人遇到挫折时也不会主动给予别人支持和安慰；④不能对集体的欢乐产生共鸣。3.言语交往障碍：需具备下述中2项症状：①言语发育延迟或不发育，例如不会咿呀学语，可有以手势或其他形式代替言语交流的倾向；②如有某种程度的言语功能，也缺乏主动或持续的言语交流；③刻板重复地使用某些词语，或别出心裁地使用某些语词；④言语的声调、速度、节律、重音等方面的异常；4.兴趣和活动异常需具备下列症状之一：①兴趣刻板狭窄；②对某种东西特别依恋；③强迫性地进行某种特殊的仪式性行为；④刻板重复的动作和姿势；⑤对某些东西（例如玩具）的非主要特性特别感兴趣（例如它们的气味、表面感觉和产生的噪声等）；⑥对个人的生活环境不愿或拒绝做任何变动。5.排除儿童精神分裂症及婴儿痴呆。相关量表孤独症儿童行为量表（ABC量表）儿童孤独症评定量表克氏孤独症行为量表【鉴别诊断】1.Heller综合征（又称婴儿痴呆或瓦解性精神病）：是一种衰退性障碍，一般在起病前有一个明确、正常的发育过程。多数于2～4岁起病，经数月，患儿完全丧失语言功能，迅速发展为痴呆等特征可与之区别。2.儿童精神分裂症：多起病于少年期，一般发育正常、智力正常，具有精神分裂症的基本症状，病程可自发缓解或波动以鉴别。3.精神发育迟滞：是以不同程度的智力低下和适应能力缺陷为主要特征的。【治疗和预后】早期诊断、早期治疗。药物以氟哌啶醇较为常用，3～7岁患儿，每日剂量1～6mg，分2—3次口服；小剂量新型抗精神病药。干预策略

机构式日间强化干预家庭干预：家庭训练、录像跟踪指导、家庭访视与评估兼顾家庭训练与专业机构的干预预后经过积极干预，可以达到:1/3:接近正常的社会适应水平1/3：协助下可自立、自理1/3：维持既有的社会功能，无严重行为问题影响预后的因素

5岁时有无交流性语言智商水平是否在50以上早期干预是否及时、充分干预是否一致，持久儿童期情绪障碍相关因素生物学因素儿童气质或个性特征：难养型气质和启动缓慢型气质；胆小、依赖、过分追求完美环境因素儿童期情绪障碍

【临床表现】1.分离性焦虑症：多发于学龄前儿童（6岁前），主要表现为于与亲人离别时出现过分焦虑或惊恐不安，担心亲人可能遭受意外，或害怕他们一去不返，而要求呆在家里，不愿去上学，如送患儿去上学就诉说头痛、腹痛等，检查又无异常体征。2.儿童社交恐惧症：与陌生人（包括同龄人）交往时，产生明显的紧张、焦虑、恐惧情绪。表现胆小、紧张、害羞、害怕或尴尬，过分关注自己的行为，可出现苦恼、不语，并有社交的回避行为。可伴发躯体症状，如脸红，口干，心慌，出汗，胃部不适等。学校恐惧症是儿童恐惧症的一种特殊类型。儿童期情绪障碍3.儿童恐惧症：是指对某些物体或某些特殊环境明知不存在对自身具有真实的危险，却产生异常强烈的恐怖，伴有焦虑情绪及自主神经系统功能紊乱症状，并有回避行为以期达到解除恐怖所致的痛苦。两大类：恐惧身体损伤；恐惧自然事物或事件。儿童期情绪障碍4.社交敏感性障碍：多见于5—7岁儿童，主要表现为与周围环境接触时，反复出现过分的敏感、紧张恐惧、胆怯、害羞、退缩，因而不愿到陌生环境，害怕去公共场所或学校。5.儿童强迫症6.儿童癔症7.儿童抑郁症8.广泛性焦虑障碍儿童情绪障碍治疗心理治疗为主：支持性心理治疗、家庭治疗、行为治疗、游戏治疗小剂量抗焦虑药或抗抑郁药儿童多动综合征

儿童多动综合征又称注意缺陷障碍（attentiondeficitdisorder,简称ADD）；注意缺陷--多动障碍（ADHD），指发生于儿童时期，表现为于其同龄相比又常时间持续的、明显的注意力不集中和活动过度为主要特征的一组行为障碍。国内报道患病率为1.3%-15.9%。【临床表现】1.注意障碍：是主要症状之一。注意力不集中，不能专心听课，做作业也心不在焉。轻者对某些感兴趣的活动能集中注意，重度者对任何活动都表现注意涣散。2.活动过度：大多数患儿从小起就特别好动。不论在家或在校都格外兴奋多动，不能安静听课，小动作多，不遵守课堂纪律，常干扰别人。3.情绪不稳，任性冲动：自我控制能力不足，常会作出不加思考的举动，易激惹或冲动，不顾后果。情绪不稳，一点小事就发脾气或叫喊、哭闹。行为幼稚、不辩是非，惹是生非或伴发其他不良行为。4.认知困难，学习障碍：本症患儿大多智力正常或接近正常。由于注意力不集中或活动过度而影响学习，造成学业不良。5.行为问题，适应困难：往往不听从父母和老师的管教，好挑逗、打架、干扰集体活动、说谎、逃学、不守纪律或其他品行问题。临床评定量表Conners儿童行为量表父母问卷、教室用评定量表、简明症状问卷核心症状特点界线模糊与发育水平不相适宜必须比同年龄、同性别儿童更严重必须比相同发育水平的儿童更严重必须存在于几个不同场合对日常生活产生影响随年龄而发生变化，可持续终生共患病的诊断学习困难阅读障碍对立违抗障碍品行障碍反社会性人格障碍情绪障碍心境障碍（抑郁发作，双相障碍）抽动障碍广泛发育障碍特定运动技能发育障碍物质使用障碍治疗方法*

药物治疗*心理治疗*特殊教育项目*躯体训练项目*父母教育药物治疗中枢兴奋药盐酸哌醋甲酯（利他林）匹莫林（苯异妥因)右旋苯丙胺抗抑郁剂其他可乐定：

Atomoxetine

抽动障碍抽动障碍（ticdisorder）是指起病于儿童和青少年时期，重要表现为不自主的、无目的的、反复的、快速的一个部位或多部位肌群运动抽动和发声抽动，并可伴发其他行为症状，包括