临床药物治疗学-神经系统常见病的药物治疗

第PAGE第7页临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗一、缺血性脑血管病三、癫痫四、帕金森病五、老年痴呆一、缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中，也称脑梗死。短暂性脑缺血发作TIA是由颅内外血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。诊断要点：发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学、MRI）临床特点：起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作；超声可见颈动脉或颅内动脉有动脉硬化斑块短暂性脑缺血发作（TIA）控制危险因素治2.药物治疗疗

物抗凝药物降纤药物

——首先选用！50～300mg/d75mg/d。也可使用小剂量阿司匹林加双嘧达莫缓释剂制剂；TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物，奥扎格雷。——不作常规治疗！——可考虑。3.外科治疗：找到问题血管，介入。缺血性脑卒中缺血性脑卒中（脑梗死）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑梗死的诊治重在抢时间，以减少脑组织坏死，减少失能率。临床特点：静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。偏瘫、偏身感觉障碍、失语；CT、MRI——明确梗死部位、范围！缺血性脑卒中（脑梗死）缺血性脑卒中（脑梗死）急性期治（发病48小时内）疗超早期治疗——溶栓（阿替普酶、UK、SK）；——对症（降颅压）：甘露醇、呋塞米；（平均血压＞130mmHg或收缩压＞220mmHg可慎服降压药（发病6小时内） 物）——DSA（介入动脉溶栓法）成康复期

——抗凝（肝素、低分子肝素）及华法林等。——护理、训练、二级预防——大脑缺血部位周围组织的保护用药注意事项与患者教育预防胜于治疗①一级预防指未发生卒中前预防。健康生活方式＋他汀类与小剂量阿司匹林。②二级预防指发生卒中后预防复发。TIA可能是脑梗死发生的先兆，应及时就诊。3h内溶栓可以很好地避免脑血栓后遗症，对于高风险人群应有预案，寻找30min24h/7d医疗机构。二、出血性脑血管病【临床特点】突发出现——局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT——可确诊。复发率。脑出血的药物治疗一般治疗·降低颅内压安静、卧床、生命支持——首选！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠——不急于降压，先降颅压！·控制血压降压指征：脑出血血压≥200/110mmHg；蛛网膜下腔出血收缩压>180mmHg；治降压目标：使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg左右；疗脑出血时：一般不用，除非凝血功能有问题·止血药物蛛网膜下腔出血时：抗纤维蛋白溶解药，常用氨基己酸静滴，也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。·防治脑血管痉挛·蛛网膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平；缺血 ·不要让血压降得太低。并发症的治疗、亚低温治疗、手术治疗（出血量在并发症的治疗、亚低温治疗、手术治疗（出血量在20～80ml者可于急性期行脑室内或血肿腔内穿刺）、康复治疗。蛛网膜下腔出血的药物治疗对症支持，保持生命体征稳定：慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药！降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。防止再出血：①绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。②调控血压：同前。4）常用氨基己酸静滴；也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。滞药同时使用。5）防治脑动脉痉挛及脑缺血：①维持正常血压和血容量：血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药；给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。②早期使用尼莫地平：静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意低血压。6）防治脑积水：给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌；酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。必要时可考虑外科干预。不可用于治疗短暂性脑缺血发作的药物是A.B.巴曲酶C.尿激酶D.E.华法林『正确答案』C『答案解析』治疗短暂性脑缺血发作，抗血小板、可考虑抗凝、降纤，但不需溶栓。急性缺血性脑卒中溶栓的治疗时间窗是A.0.5hB.2hC.6hD.1hE.3h『正确答案』E脑出血治疗原则错误的为A.昏迷患者应加强抗菌药物预防肺部感染B.一般不用止血药物C.降低颅内压首先高渗脱水药D.卧床2－4周E.不急于降血压『正确答案』A『答案解析』脑出血时不急于降血压，应先降颅内压，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。①血压≥200/110mmHg180/105mmHg左右；血压降低幅度不宜过大。收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg，不需降血压治疗。②血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。下列属于动脉硬化性血栓性脑梗死患者临床表现错误的是多于激动时急性起病病情多在数小时或几天内达到高峰C.D.部分患者可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状E.为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等『正确答案』A『答案解析』脑梗死多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有TIA发作。三、癫痫抗癫痫药物的选择及治疗原则癫痫癫痫常用药①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠等物 ②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。选药①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠治疗选药原则个体化、单药、小剂量、长期、规律、定期随访癫痫持续状成人首选地西泮10～20mg静脉注射态态外科治疗特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸。老师拓展内容：癫痫类型癫痫类型首选药物持续状态地西泮静注大发作苯妥英钠小发作乙琥胺大发作＋小发作（混合型）丙戊酸钠精神运动发作卡马西平四、帕金森病（一）药物治疗机制PD治疗药物：抗胆碱药——苯海索；促多巴胺释放剂——金刚烷胺；多巴胺受体激动剂——①溴隐亭②培高利特③吡贝地尔缓释片④α－二氢麦角隐亭；MAO－BCOMT抑制剂——恩托卡朋。复方左旋多巴——苄丝肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；帕金森病帕金森病治疗原则——“low”和“slow”原则常用PD治疗药物治疗选药抗胆碱药——苯海索；促多巴胺释放剂——金刚烷胺；α亭；MAO－B抑制剂——司来吉兰；COMT抑制剂——恩托卡朋。√老年前期（<65岁）患者，且不伴认知障碍：——优先选择其它5种药，搞不定再加用复方左旋多巴！√老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：——首选复方左旋多巴，搞不定时可加用其他药物；√震颤严重而其它药物效果不好——可选苯海索老年男性患者尽可能不用苯海索老年人（≥65岁）患者，抗帕金森病首选应为A.B.苯海索C.恩托卡朋D.E.金刚烷胺『正确答案』D五、痴呆阿尔茨海默病（AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病。临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。（一）药物治疗机制和治疗药物的选择对因治疗 纠正甲减；补充叶酸、B12；酒精中毒者补充B1。①多奈哌齐——用于轻－重度AD患者；②加兰他敏——用于早期AD患者；③石杉碱甲——良性记忆障碍；改善认知治疗

剂

④利斯的明——用于轻－重度AD患者美金刚

N－甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效。茴拉西坦、银杏叶提取物、5-HT受体拮抗药如