呼吸机相关性肺炎-教学讲义课件

呼吸机相关性肺炎-呼吸机相关性肺炎-ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1ContentsVAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内定义HAP：入院48小时以后发生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管4呼吸机相关性肺炎-教学讲义课件呼吸机相关性肺炎-教学讲义课件呼吸机相关性肺炎-教学讲义课件VAP的诊断临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物VAP的诊断临床诊断临床诊断

临床表现：(1)体温>38℃或<36℃；(2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。

2/前三项+第4项临床诊断 2/前三项+第4项

VAP的病原学诊断方法

气道污染

侵入性开胸肺活检经胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保护性毛刷(PSB)气管内吸引(ETA)（取样快，操作简便）VAP的病原学诊断方法气道污染病原学诊断细菌培养

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml细菌涂片革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准1C1B病原学诊断细菌培养1C1B其他诊断手段感染生物标志物PCT动态监测CPIS评分其他诊断手段感染生物标志物PCTCPIS评分量化评分—CPIS1C参数数值012＋1体温，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白细胞，mm3

≥4000且≤11000<4000或>11000气道分泌物少量中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且无ARDS胸片无浸润影弥漫性(或斑片状)浸润局灶性浸润注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

量化评分—CPIS1CCPIS在VAP诊治中的应用结果 CPIS组（n＝39)常规组（n＝42）P值抗菌药物>3d28%97%0.0001抗菌药物天数

3.0 9.80.0001平均抗菌药物花费$259 $6400.0001耐药/二重感染14％38％0.017ICU住院天数9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-511CPIS在VAP诊治中的应用结果 CPIS组常规机械通气对呼吸道的影响：①插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；③机械通气及吸痰等损伤气管黏膜上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能VAP发病机制一、呼吸道防御机制受损机械通气对呼吸道的影响：①插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道VAP发病机制二、误吸消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体口咽部分泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管VAP发病机制二、误吸口咽部分泌物直接侵入肺部气管与气囊之间的间隙气管套管VAP发呼吸机管道呼吸活瓣湿化器VAP发病机制三、呼吸机的污染呼吸机管道呼吸活瓣湿化器VAP发病机制三、呼吸机的污染手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml雾化器污染环境污染:空气、被褥吸痰VAP发病机制四、外源性污染手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFUVAP的预防措施ICU的管理

ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落<200cfu/m3，物体表面<5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。VAP的预防措施ICU的管理VAP的预防措施最大限度的控制和减少呼吸机的使用从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管，有创通气期间，应经常唤醒患者并评估拔管指征，尽早拔除经口气管插管。VAP的预防措施最大限度的控制和减少呼吸机的使用VAP的预防措施体位的护理体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。

VAP的预防措施体位的护理VAP的预防措施呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒VAP的预防措施呼吸机管路的管理VAP的预防措施呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。VAP的预防措施呼吸道湿化。VAP的预防措施气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。VAP的预防措施气管导管套囊的管理。VAP的预防措施有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气效果的关键。在临床实践中,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少对患者的机械性刺激,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。VAP的预防措施有效吸痰VAP的预防措施持续声门下分泌物吸引VAP的预防措施持续声门下分泌物吸引VAP的预防措施口腔护理口腔内细菌繁殖迅速,应保持清洁,以减少细菌数,防止其向下移行而发生VAP。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率,减少细菌数量来维持口腔的防御体系。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值,pH>时可选用2%～3%硼酸溶液;pH<7时可选用碳酸氢钠溶液;pH中性时选用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水。一般不主张常规使用抗生素涂口腔,以防口腔内耐药菌株的产生VAP的预防措施口腔护理VAP的预防措施提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。

ICU应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“七步洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。VAP的预防措施提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。VAP的预防措施呼吸机的清洁与消毒VAP的预防措施呼吸机的清洁与消毒VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗二、抗菌药物目标性治疗VAP的治疗一、初始经验性抗菌治疗LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．BakerAM，MeredithJw，changM，eta1．Bronchoscopicallyguidedmanagementofventilat-associatedpneumoniaintraumapatients．JBmnchology，2003，10：7—16．LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eVAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否是使用窄谱抗生素治疗使用广谱抗生素治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416VAP初始抗感染治疗怀疑VAP迟发性VAP或MDR危险因素否MDR感染的高危因素90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院＞5d；所在社区或医院病房中存在耐药菌高发；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制剂治疗MDR感染的高危因素90天内接受过抗菌药物治疗；初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌抗生素敏感的肠G－杆菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属变形杆菌粘质沙雷菌

早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南初始抗菌药物经验性治疗不伴有MDR感染因素：早发VAP可选药初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：上述病原菌

铜绿假单胞菌不动杆菌产ESBL+肠杆菌科

MRSA

晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌：+万古霉素/利奈唑胺初始抗菌药物经验性治疗存在MDR感染因素：晚发VAP可选药物VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林/三唑巴坦或碳青酶烯类+氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素或粘菌素环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌1头孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯类与/或替加环素2多粘菌素产ESBL肺炎克雷伯菌产ESBL大肠埃希菌1碳青酶烯类或替加环素2哌拉西林/三唑巴坦VAP耐药菌的抗生素选择致病菌推荐级别推荐抗菌药物多重VAP的目标治疗ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小时临床改善寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶调整抗生素,寻找其他致病菌,并发症,其他诊断或其他感染灶考虑停用抗生素如可能抗生素降阶梯,治疗7-8天后再次评估培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性否是培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性培养阳性VAP的目标治疗ATS/IDSA.GuidelinVAP：8天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P28天病死率18.8%17.2%>0.05复发感染率28.9%26.0%>0.05无抗菌药物天数13.18.7<0.001多药耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastreetal.JAMA2003,290:2588-98VAP：8天疗程是否可行？结局指标8天疗程组15天疗程组P哪些VAP患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当混合感染的患者多重耐药菌感染者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为7~10d1B降阶梯治疗策略—PCT/CPIS1C哪些VAP患者不适合短期疗程？初始抗感染选择不当抗感染疗程一

ThankYouForYourAttention!!ThankYou三、基础知识分类整合1.质量问题①使用价值是价值的物质承担者；②企业经营者的素质（具有良好的职业道德）；③信誉和形象，正当竞争，经济效益；④市场调节的自发性，市场经济的竞争性和法制性；⑤诚实信用原则；⑥维护消费者的合法权益（尤其是安全权）；⑦国家的宏观调控。三、基础知识分类整合2.价格问题①市场形成价格，价值决定价格，供求影响价格，价格也影响供求；②价格的作用（生产上）。a.积极作用：市场通过价格、供求、竞争相互作用，支配着人们的经济活动，实现资源的优化配置（市场在资源配置中的基础性作用及价值规律的调节作用）；b.消极作用：市场调节具有自发性、盲目性、滞后性，需要国家的宏观调控。③市场经济的法制性；④价格是竞争手段之一；⑤公平的原则，消费者的公平交易权；⑥物价是影响家庭消费的一个具体因素。2.价格问题3.科技问题①价值规律的刺激作用；②发展农业的关键，优化结构，提高质量和效益；③与管理并用，转变经济发展方式（由粗放型向集约型转变），节约成本，实现资源的优化配置，提高经济效益，增强市场竞争力。④走新型工业化道路；⑤劳动者的权利和义务（提高职业技能）；⑥对外贸易的作用；⑦财政的作用；⑧当代国际竞争的实质。3.科技问题4.就业问题①就业是民生之本，关系社会稳定，共同富裕。②经济发展是增加就业的根本途径，发展第三产业是增加就业量的主要途径，非公有制企业、乡镇企业、中小企业的发展有利于吸纳剩余劳动力，增加就业。③消费对生产的反作用。（消费为生产创造出新的劳动力）④国家宏观调控的目标之一。⑤劳务贸易，生产劳动密集型产品。⑥社会主义市场经济的基本特征。⑦劳动权是公民享有各项权利的基础，劳动者主人翁地位的体现。4.就业问题5.结构问题①范围；②产业结构优化升级，以高新技术产业为先导，基础产业和制造业为支撑，服务业全面发展。③调整产品结构，优化品质，提高效益。④调整分配结构（深化分配制度改革）。⑤调整区域结构、城乡结构。⑥调整劳动力结构，提高劳动者素质⑦调整所有制结构发挥资源优势。⑧当各部分以合理、有序的结构形成整体时，整体功能就会大于各部分功能之和。⑨事物总体数量不变，由于构成事物的成分在结构和排列次序上发生变化也引起质变。5.结构问题6.能耗问题→节约资源，改善环境,实现经济效益、环境效益和社会效益的统一①国家要通过宏观调控，综合运用经济手段、法律手段和必要的行政手段，引导产业的发展。②依靠科技进步和采用现代管理，不断创新，实现经济发展方式由粗放型向集约型转变。③提高能源的利用率，提高经济效益。④走新型工业化道路。⑤推进产业结构的优化升级。⑥哲学观点（循环经济）：a.充分发挥主观能动性，认识和利用规律，按客观规律办事；b.一切从实际出发；c.事物的联系具有普遍性和客观性，要用联系的观点看问题。d.矛盾双方在一定条件下相互转化；e.坚持正确的价值观。6.能耗问题→节约资源，改善环境,实现经济效益、7.公平问题①在经济发现的基础上，注重公平，国家运用经济、法律和行政手段加强宏观调控，发挥税收、财政的作用。②拓宽就业渠道，增加就业人数，提高人们的收入。③改革分配制度，理顺分配关系。④不断完善社会保障制度。⑤哲学观点：a.事物的联系具有普遍性和客观性，要用联系的观点看问题。b.矛盾具有普遍性，要用全面的观点看问题，坚持两分法。c.矛盾分为主要方面和次要方面，要分清主流与支7.公平问题流，坚持两点论和重点论的统一。d.人民群众是实践的主体，是历史的创造者，要相信群众，依靠群众，为人民群众的利益而奋斗。8.市场与市场经济问题①市场形成价格是指价值决定价格，供求影响价格，价格影响供求。（需展开）②服务市场的特点及商品服务市场的地位。③市场在资源配置中发挥作用就是价值规律在发挥作用。④市场调节（无形手）和国家宏观调控（有形手）的相互配合，才能保证国民经济健康、有序地发展。流，坚持两点论和重点论的统一。d.人民群众是⑤市场经济条件下，要遵循价值规律的要求，符合市场经济一般特征的要求、经济全球化的要求，遵守市场交易的原则，坚持独立自主、自力更生和平等互利的原则，以市场为导向，生产适合市场需要的产品，加强对外开放水平。9.农村问题（建设社会主义新农村）①农业：遵循价值规律，面向市场，走高产、优质、高效、生态、安全农业的道路（具体措施要展开），发展现代农业。②利用当地的资源优势，调整农村产业结构，大力发展二三产业，尤其是旅游业，增加就业，注重信誉和形象，提高服务和质量水平。⑤市场经济条件下，要遵循价值规律的要求，符③提高农民素质，增强农民技能，调动农民生产积极性，增加农民收入，提高农民生活水平。④粮油涨价：遵循价值规律，市场定价，价值决定，供求影响；作为关系到人民群众的基本生活、社会稳定的战略物资，又要进行必要的国家宏观调控。⑤发展现代农业，推动社会主义新农村建设:a.增收——核心；b.综合生产能力——关键；c.新农村——根本；d.现代农业——首要。⑥建设现代农业的思路建设现代农业，就是要用现代发展观念（政策惠农）引导农业，用现代物质条件（投入）装备农业，用③提高农民素质，增强农民技能，调动农民生产积极性，增加农民收现代科学技术（科技）改造农业，用现代产业体系（二三产业，尤其是信息业）提升农业，用现代经营形式（产业化经营）管理农业，靠培养新型农民（素质）发展农业。⑦现代农业的主要特征：a.要素投入集约化；b.资源配置市场化；c.生产手段科技化；d.产业经营一体化。10.金融问题①储蓄的意义→储蓄率高，影响到消费，进而影响到生产发展、经济增长（投资、消费和出口是拉动经济增长的“三驾马车”，经济增长过分依赖投资和出口，会加大经济运行风险）。现代科学技术（科技）改造农业，用现代产业体②存款准备金率、利率、汇率、贴现率调整：a.属于货币政策，宏观调控的经济手段。b.中国人民银行的性质和职能，银行的职能。c.汇率的含义、升高或跌落对进出口的影响。d.辩证地看待外汇储备的作用。e.外资银行的进入，竞争激烈，要求国有银行要通过股份制改革，扩大公有资本的支配范围，加强科学管理，改善服务质量。f.政策性银行的商业化趋势（成为自主经营、自负盈亏的企业法人性质）②存款准备金率、利率、汇率、贴现率调整：a.属于货币政策，宏11.股份问题①不能笼统地说是公有还是私有，关键是看它所从属的社会基本经济制度的性质，看它的控股权掌握在谁的手里→明显的公有性扩大了公有资本的支配范围。②公有制经济的主要实现形式是股份制的意义。③公司的法人治理结构。④股份有限公司最基本的特征。⑤股市与其它投资方式，与消费的关系：a.股票的性质；b.股票价格的公式；c.股票、储蓄、债券、保险的比较。11.股份问题12.开放问题①市场经济的一般特征。②对外开放的原因、做法。③对外贸易的作用和基本原则。④政治常识：a.我国的对外职能；b.我国对外政策的基本点。⑤全面的观点；适度的原则；两点论和重点论的统一。⑥常用词：利用规则，科技，创新，名牌，信誉和形象，调整外贸结构，开拓新市场（市场多元化战略），经济效益，竞争力。12.开放问题⑦如何看待贸易顺差。a.贸易顺差有益的一面：贸易顺差为企业资本积累提供了资金来源；提高了厂家对未来市场的预期；刺激了投资需求；提升了企业规模效益。b.贸易顺差大幅度增长会带来哪些问题：主要贸易伙伴摩擦加大；人民币升值压力；通货膨胀潜在危险；对外过度依赖。⑦如何看待贸易顺差。13.权益问题：→民生问题①劳动者的主要权利和义务，订立劳动合同的原则、意义。②社会保障制度的内容、原则、意义，公共消费的范围。③市场调节具有自发性。④消费者权利的内容及维权的途径。⑤国家机关是人民意旨的执行者和利益的捍卫者，要坚持对人民负责的原则。⑥中国共产党要始终代表最广大人民的根本利益，要立党为公、执政为民。⑦人民群众是实践的主体，是历史的创造者，要相信群众,依靠群众,为人民群众的利益而奋斗。13.权益问题：→民生问题14.特色问题①特有的资源优势，发展特色经济。②社会主义市场经济的基本特征。③一切从实际出发、实事求是，具体问题具体分析（注意矛盾的特殊性需展开）。④矛盾的普遍性与特殊性是统一的。⑤共同心理素质。14.特色问题15.创新问题①技术创新、知识创新、体制创新→经济效益，打造精品。②解放思想，实事求是。③事物是变化发展的，要培养创新精神，促进新事物成长。④在实践的基础上，认识是不断深化、扩展、向前推移的。⑤创造是人类本质的最高表现，充分发挥合理想象和创造性思维的作用，认识上会取得惊人的成果。⑥“三个代表”重要思想的关键是与时俱进。15.创新问题16.艰苦奋斗问题①树立正确的消费观，要发扬艰苦奋斗、勤俭节约精神。②理想转变为现实，需要发扬艰苦奋斗的精神（艰苦奋斗的内含及意义）。③实现人生价值，也需要发扬艰苦奋斗的精神。④人生的真正价值在于对社会的贡献，反对拜金主义和享乐主义。⑤充分发挥主观能动性，就要发扬艰苦奋斗、努力拼搏的精神。16.艰苦奋斗问题17.自主问题①贯彻独立自主、自力更生的原则，为维护国家根本利益，实现国家经济独立和安全，实现社会主义现代化提供有力保障。②内因是事物发展的根据，外因通过内因起作用。③人具有主观能动性，要充分发挥主观能动性。④实现各民族共同繁荣，需要民族地区发扬自力更生精神，发挥积极性和创造性，发挥民族优势。⑤我国外交政策的基本点。17.自主问题18.执政问题①执政方式（具体展开）、加强党的执政能力建设，提高党的领导执政水平（展开）。②执政党（掌握国家政权）。③加强党的领导（三种方式）。④党的作风建设的根本目标是立党为公、执政为民。19.民主问题（决策、听证等）①社会主义的民主制度：人民代表大会制度（根本政治制度）；中国共产党领导的多党合作和政治协商制度（基本政治制度）、民族区域自治制度（基本政治制度），其它的基层民主制度（村民自治制度、职代会、居民委员会制度）。18.执政问题②决策的民主化、科学化。③国家机关坚持了民主集中制和对人民负责的原则（坚持了从群众中来到群众中去的工作方法）。④公民积极参与政治生活，充分行使监督权。⑤民主政治建设的进步。⑥民主决策的程序：党中央决议、建议——民主党派协商——人大审议通过——人民参与（公示）——贯彻执行。⑦实践到认识，认识到实践，反复提高的过程。⑧政策、决策的调整在认识论上体现了认识在实践的基础上不断深化、扩展、向前推移，实践和认识的辩证关系。②决策的民主化、科学化。⑨矛盾的普遍性和特殊性的统一。⑩人民群众是实践的主体，是历史的创造者，要相信群众,依靠群众,为