麻醉恢复期护理常规、应激预案和风险防范

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业麻醉恢复室护理常规、应急预案和风险评估麻醉恢复室医护人员在一定的规章制度的约束下，按照相应的工作流程完成恢复期患者的监护和治疗工作，以达到出室指征。发生紧急并发症时，能够按照应激预案进入处理程序，为患者提供快速有效的施救措施，以挽救患者的生命为己任。医护人员在工作中要具有风险评估的能力，制定风险防范措施，将可能发生的危险通过干预进行有效控制，防止风险对患者造成不良影响。第一节麻醉恢复室护士工作制度麻醉后恢复室（PACU）在科室领导和管理下，遵守以下工作制度。麻醉恢复室的设备、药品及人员配置符合相关规定。床边设施配备监护仪、呼吸机、吸引器、吸氧导管、简易呼吸器、除颤仪等，并保证仪器的完好率达100%。配备急救药品和急救物品。恢复室人员由一名麻醉医师主持工作，责任麻醉医师负责，麻醉护士配合，床位与护士配比达1:0.5，高危患者（如未完全清醒、未拔管、躁动患者）床护比为1:1，医生和护士共同管理患者，严格执行恢复室相关制度。严格遵守出入恢复室标准，按流程转入和转出患者。严格执行拔管指征和拔管操作，遵守无菌操作原则。在恢复室发生并发症按照流程进行处理和护理，紧急情况立即启动紧急处理流程。严格执行麻醉恢复患者转运流程，出现特殊情况时启动应激预案。恢复室医生和护士定期培训和考核。定期进行恢复室空气、物体表面和手细菌培养。定期检查无菌物品、药物有效期，防止过期；恢复室内各仪器定位放置，每日清洁，不允许外借。对需要维修的仪器及时报修。第二节恢复室护士岗位职责恢复室所有仪器应定点放置，定时检查维护；交接班时清点恢复室所有仪器、物品、药品的数目，如有丢失及时找回；每日到岗后消毒液擦拭恢复室所有仪器、桌面；检查呼吸机功能，打开监护仪处于备用状态，将监护患者所用物品准备至备用状态（如连接成人或小儿呼吸回路，安装吸引器瓶，吸氧面罩）；5、监护患者时不能脱岗。需要记录的患者认真填写表格，观察表格内不能有缺项；6、严密监测患者，提供特护，如有异常情况及时汇报主管麻醉医生，根据医嘱采取相应的护理措施；7、护送患者出恢复室门口，交接给护送患者回病房的医师；8、接患者时同时接其记费单，需延续麻醉时间者，根据时间合理记费，并登记病例；9、检查无菌物品、药物有效期，防止过期；10、根据消毒技术规范处理用物；11、负责恢复室卫生，督促卫生员清洁，按《医疗废物处理条例》分装污物；12、每日补充药品物品处于备用急救状态；13、每日检查转送呼吸机氧气瓶压力，及时联系氧气房充气，并及时充电；14、日常使用的物品进行定点放置，及时补充。不得以任何理由影响临床使用。15、对使用后的仪器设备进行规范清洁、消毒处理，然后放回原位。16、下班前整理恢复室物品归位，拔除电源；17、月底统计工作量。第三节麻醉恢复室（PACU）护士护理常规麻醉后恢复室（下称PACU）是麻醉科实施全程管理的重要环节，全麻患者，硬膜外平面在T5以上以及病情不稳定的患者，均需送麻醉恢复室观察治疗。一般白天开放，急诊生命体征不稳定者可转外科重症监护室（SICU）继续治疗。PACU护士在麻醉科和护理部双重领导下，在医师指导下，负责麻醉后恢复期患者的监测和治疗，保证麻醉后患者安全返回病房。要求护士掌握常用麻醉药品和急救药品的药理作用、各种监测方法，熟练地施行气管内插管术、心肺复苏术，能正确地使用麻醉机、呼吸机和除颤仪，积极处理麻醉恢复期出现的各种并发症。护士负责接收、观察、治疗、抢救和护理，医嘱执行和观察记录的书写，物品交接和院内感染管理，药品、物品准备和仪器设备的检查。在患者转入恢复室前，PACU护士做好必要的设备、用物和药品准备。如氧气、吸引器、多功能监测仪、口咽通气道、喉镜、面罩、呼吸囊、各种型号气管插管、呼吸机、除颤器、微量泵及常用药品和急救药品等。二、PACU护士在医生的指导下监测、评估、护理、记录和处置。（一）特级护理，保证患者安全将患者妥善固定，加护栏及约束带等，以免患者坠床或拔管。去枕平卧位，肢体处于功能位；连接心电监护仪，全程监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等，入PACU第1小时内，应至少每15分钟记录一次，病情较重的患者每5～10分钟记录一次，突发情况随时记录。（二）严密监测和记录监测患者的神志、血压、呼吸、体温、ECG、脉搏、血氧饱和度、四肢皮肤和指甲色泽、出入量、肌松恢复情况等。了解患者呼吸和循环系统情况及器官的灌注。（三）气管插管护理备好吸引器，及时吸痰，符合拔管条件者执行医嘱拔除气管导管。（四）维持循环护理注意保暖，保持输液通畅。(五)维持呼吸护理持续吸氧、面罩给氧或机械通气，保持呼吸道通畅，防止窒息、误吸。（六）输液通路护理了解液体名称，检查固定静脉导管，注射部位的皮肤血管情况、滴注的量和速度。维持静脉输液和动、静脉测压管通畅，中心静脉置管和动脉测压管穿刺口保持局部敷料干燥，注意观察引流液性状和量，准确记录出入量。（七）保持留置各种管道、引流管妥善固定，引流通畅。（八）手术部位的情况注意敷料有无渗液渗血及切口的情况。（九）配合抢救配合医师进行气管内插管术、心肺复苏术等抢救工作。（十）观察镇痛效果和镇静评级定时评估患者疼痛分级，恶心呕吐的程度，最后一次给予镇静药后，至少观察30分钟以了解有无呼吸抑制存在。（十一）若病情发生变化，护士应立即与责任医生一起处理。（十二）做好患者的交接工作。麻醉恢复情况的评估：设计PACU《麻醉恢复室观察记录单》以便资料录入系统，进行资料的回顾和趋势分析。在此基础上再做深入评估，评估麻醉后并发症并做好相应的护理。麻醉恢复室出入室流程一、入室流程连接监护，吸氧连接监护，吸氧椎管内麻醉者后全麻未拔管全麻拔管后连接呼吸机，辅助通气推放患者手术推车于指定位置，固定转运床及两侧床档连接各项监护，测量生命体征测试麻醉平面连接监护，吸氧，根据医嘱调节氧流量与麻醉医师交接患者一般情况，麻醉情况及术中特殊情况，交接患者合并症，生命体征，意识，肌力，疼痛，镇静，目前用药及并发症与手术室护士共同查看腕带，交接患者皮肤，核对所携带液体及血制品；整理液路，镇痛泵，尿管及各种引流管道；检查液体和管道是否有标签，标注日期和签字；根据医嘱调节滴速患者入室携带物品如衣物，片子，假牙，起搏器，胎盘，药物等物由巡回护士直接交予家属保管协助患者摆放合适体位，整理床单元，盖被，保暖严密监护，准确记录病情患者入室二、出室流程患者达出室指征，汇报主管麻醉医生患者达出室指征，汇报主管麻醉医生麻醉医生评估患者状况，下达出室医嘱总结麻醉恢复室记录单，请主管麻醉医生签字、护士本人签字，核查记录单无误调整患者体位，平卧于床，便于搬运，再次询问患者是否有不适感将患者入室物品包括病历交待给护送患者回病房的麻醉医生整理床单元，各路管道，更换的液体需注明日期、签字缓慢、平稳推转运床到恢复室门口注意保护保暖和保护患者隐私第五节麻醉恢复室（PACU）交接注意事项一、转入PACU交接内容为了保障患者安全及监护的连续性，做好详细交班，包括：（一）患者姓名、年龄、一般状况、麻醉方式及麻醉中情况、手术方法及手术中的意外情况等。（二）所用麻醉药物、肌肉松弛药、镇痛药的种类、剂量和应用方法等。（三）术中生命体征（血压、脉搏、呼吸、尿量和体温等）情况，有无险情或重大病情变化等。（四）患者术前合并症对手术麻醉的影响。（五）经过何种治疗性药物处理，效果如何。（六）手术中失血量、输血及输液情况、尿量等。（七）各种导管，如胸腔、腹腔引流管，胃肠道减压管，动静脉穿刺导管，导尿管等。（八）麻醉医师提供完整的麻醉监测记录单，内容包括：1．患者一般信息：患者姓名，年龄，手术名称，麻醉医师及手术医师姓名，手术名称。2．术中用药情况：麻醉用药包括剂量和给药方式，最后一次用阿片类药物的时间，是否用过拮抗剂，术中其他用药如：抗生素、止吐剂、血管活性药等。3．术中的其他情况：麻醉给药后的异常反应，手术过程中的意外，实验检查结果，血气、血糖等。二、转出PACU交接内容（一）认真填写各种表格和准备好转移患者必需的仪器、氧气、药品；（二）通知接收病房做好接收患者准备；（三）向麻醉医师报告如下内容：1、患者的意识水平和定向力；2、患者区域麻醉的恢复情况；3、生命体征的稳定性状况；4、输液装置情况；5、外科引流和手术区域，如引流、排液情况；6、患者镇痛、镇静评级。7、患者排泄物、引流物的量和性状的情况；8、其它：患者转移的方式、转运途中的监测、氧气和吸引等措施、转运方式、通知陪护人员和患者亲属、转出时间等。第六节恢复期患者发生紧急情况处理流程一、恶心呕吐紧急处理流程纱布，治疗巾吸痰管物品准备护理术前预注止吐药充分吸氧，深呼吸维持血压呕吐时头偏一侧，头低足高位清除口咽腔分泌物，防止误吸麻醉平面高，头高脚低位，吸氧吸引器处于备用状态术前禁饮食头颈、眼科、上腹部、腹腔镜手术术后疼痛、低血压、低氧、胃管刺激，术后镇痛术后因素手术因素病因麻醉因素患者因素麻醉药麻醉医师麻醉时间肥胖女性>男性高危人群<10岁儿童，>70岁老人年龄胃排空延迟性别体型处理护理恶心呕吐紧急处理流程纱布，治疗巾吸痰管物品准备护理术前预注止吐药充分吸氧，深呼吸维持血压呕吐时头偏一侧，头低足高位清除口咽腔分泌物，防止误吸麻醉平面高，头高脚低位，吸氧吸引器处于备用状态术前禁饮食头颈、眼科、上腹部、腹腔镜手术术后疼痛、低血压、低氧、胃管刺激，术后镇痛术后因素手术因素病因麻醉因素患者因素麻醉药麻醉医师麻醉时间肥胖女性>男性高危人群<10岁儿童，>70岁老人年龄胃排空延迟性别体型处理护理恶心呕吐紧急处理流程二、返流误吸紧急处理流程[定义]返流为胃内容物受重力作用或因腹内压力的影响而逆流入咽喉腔。误吸是指由于患者咽喉反射迟钝或消失，胃内容物进入气道，造成气道阻塞或吸入性肺炎。临床表现返流误吸紧急处理流程停止一切操作，体位：头偏一侧、头低足高，右侧卧位吸入性肺炎未清醒拔管，吞咽反射未恢复部分择期手术胃液>25ml，PH值0.5-1.9急性呼吸道梗阻隔胃排空延迟面罩加压给氧后胃内压力增大肌松，保护性吞咽反射消失饱胃、肠梗阻肺水肿、支气管分泌物增加，支气管痉挛，气道阻塞，哮喘发作哮喘样综合征吸入性肺不张术前严格禁食禁水，备好吸引器纠正低氧血症，应用激素，消炎麻醉前吸引胃管，上下小幅移动胃管，避免胃管帖壁饱胃、肠梗阻采用清醒插管插管后导管气囊充气，挤压呼吸囊选用短效肌松药，勿挤压呼吸囊诱导前充分吸氧反复多次，可借助纤支镜从气管插入细导管，注入NS10-20ml，立即吸出和给氧迅速气管插管，保持呼吸道通畅利用喉镜吸引口咽腔预防突发处理护理原因临床表现返流误吸紧急处理流程停止一切操作，体位：头偏一侧、头低足高，右侧卧位吸入性肺炎未清醒拔管，吞咽反射未恢复部分择期手术胃液>25ml，PH值0.5-1.9急性呼吸道梗阻隔胃排空延迟面罩加压给氧后胃内压力增大肌松，保护性吞咽反射消失饱胃、肠梗阻肺水肿、支气管分泌物增加，支气管痉挛，气道阻塞，哮喘发作哮喘样综合征吸入性肺不张术前严格禁食禁水，备好吸引器纠正低氧血症，应用激素，消炎麻醉前吸引胃管，上下小幅移动胃管，避免胃管帖壁饱胃、肠梗阻采用清醒插管插管后导管气囊充气，挤压呼吸囊选用短效肌松药，勿挤压呼吸囊诱导前充分吸氧反复多次，可借助纤支镜从气管插入细导管，注入NS10-20ml，立即吸出和给氧迅速气管插管，保持呼吸道通畅利用喉镜吸引口咽腔预防突发处理护理原因严密观察生命体征严密观察生命体征喉痉挛紧急处理流程[定义]喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。处理护理拔管前抽尽套囊内空气临床表现病因喉痉挛紧急处理流程心动过缓-阿托品肌松-琥珀胆碱，插管环甲膜穿刺高频通气糖皮质激素-甲强龙重度轻度面罩加压吸氧，监测SPO2清除呼吸道分泌物、血液停止刺激操作呼吸道梗阻吸气性喉鸣麻醉环路故障缺氧二氧化碳蓄积吸痰、口咽鼻咽通气道、插管拔管对气道的刺激药物带管或带通气道搬运患者搬运患者浅麻醉下刺激敏感部位手术操作气道内血液、分泌物、呕吐物等浅麻醉下吸痰、口咽鼻咽通气道、插管拔管对气道的刺激气道内异物刺激气道内操作刺激性吸入药、氯胺酮轻托下颌，伸直气道加深麻醉轻度吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍中度吸气性喉鸣声调高，气道部分梗阻，三凹征重度强烈的呼吸动作，气道完全梗阻，发绀，无意识，心跳停搏处理护理拔管前抽尽套囊内空气临床表现病因喉痉挛紧急处理流程心动过缓-阿托品肌松-琥珀胆碱，插管环甲膜穿刺高频通气糖皮质激素-甲强龙重度轻度面罩加压吸氧，监测SPO2清除呼吸道分泌物、血液停止刺激操作呼吸道梗阻吸气性喉鸣麻醉环路故障缺氧二氧化碳蓄积吸痰、口咽鼻咽通气道、插管拔管对气道的刺激药物带管或带通气道搬运患者搬运患者浅麻醉下刺激敏感部位手术操作气道内血液、分泌物、呕吐物等浅麻醉下吸痰、口咽鼻咽通气道、插管拔管对气道的刺激气道内异物刺激气道内操作刺激性吸入药、氯胺酮轻托下颌，伸直气道加深麻醉轻度吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍中度吸气性喉鸣声调高，气道部分梗阻，三凹征重度强烈的呼吸动作，气道完全梗阻，发绀，无意识，心跳停搏四、术后躁动紧急处理流程处理护理描述导尿管刺激症状，争取恢复期的配合麻醉后插导尿管导管刺激：掌握拔管指征，去除诱发因素尿管刺激：解释，保护患者疼痛：止痛分泌物刺激：未清醒前吸痰肢体处于功能位约束带约束患者，加护垫加床档保护患者护士守护在旁确保患者安全麻醉前5分钟插导尿管体验留置导尿管的不适感心理护理，术前交流麻醉药作用导尿管刺激气管导管刺激对症处理护理病因术后躁动紧急处理流程切口疼痛心理因素处理护理描述导尿管刺激症状，争取恢复期的配合麻醉后插导尿管导管刺激：掌握拔管指征，去除诱发因素尿管刺激：解释，保护患者疼痛：止痛分泌物刺激：未清醒前吸痰肢体处于功能位约束带约束患者，加护垫加床档保护患者护士守护在旁确保患者安全麻醉前5分钟插导尿管体验留置导尿管的不适感心理护理，术前交流麻醉药作用导尿管刺激气管导管刺激对症处理护理病因术后躁动紧急处理流程切口疼痛心理因素五、支气管痉挛紧急处理流程[定义]支气管痉挛是指麻醉期间因各种原因引起的支气管进行性收缩，主要表现为支气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄，通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引起血流动力学改变。临床表现支气管痉挛紧急处理流程纠正缺O2、CO2蓄积药物治疗—舒喘宁、氨茶碱、糖皮质激素加深麻醉和肌松快频率加压给氧消除诱因气道压高，挤压呼吸囊阻力大听诊喘鸣音或无呼吸音使用肌松剂阻力不能排除咳嗽、咳痰呼吸困难，Bp下降，P减慢麻醉患者清醒患者发绀、缺O2、CO2蓄积病因气管、支气管刺激迷走神经兴奋促组胺释放药物麻醉因素长期吸烟支气管哮喘及痉挛发作者慢性呼吸道炎症高危人群急性上呼吸道感染处理护理临床表现支气管痉挛紧急处理流程纠正缺O2、CO2蓄积药物治疗—舒喘宁、氨茶碱、糖皮质激素加深麻醉和肌松快频率加压给氧消除诱因气道压高，挤压呼吸囊阻力大听诊喘鸣音或无呼吸音使用肌松剂阻力不能排除咳嗽、咳痰呼吸困难，Bp下降，P减慢麻醉患者清醒患者发绀、缺O2、CO2蓄积病因气管、支气管刺激迷走神经兴奋促组胺释放药物麻醉因素长期吸烟支气管哮喘及痉挛发作者慢性呼吸道炎症高危人群急性上呼吸道感染处理护理第七节麻醉恢复患者转运过程应急预案和流程患者在手术后转运途中，应由PACU护士或医生护送患者返回原病房。并向病房护士或医师详细交代病情，并移交病历，包括监护与治疗记录。转运到麻醉恢复室或患者由麻醉恢复室转运到病房可能会发生患者躁动、恶心呕吐、呼吸抑制、呼吸心跳骤停、转运设备故障、电梯停电或出现故障等紧急情况。护送人员应考虑周全并及时处理，安慰患者，保持患者安静十分重要。保证患者在运送途中的安全是护送人员的重中之重。一、患者烦躁：大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，术后疼痛是主要原因。采取术后镇痛、和/或适量静脉输注丙泊酚治疗。保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸稳定。二、恶心呕吐：恶心呕吐是在患者转运过程中常见的并发症，发病率与手术操作及麻醉用药等因素有关。恶心呕吐处理：首先立即使患者头偏向一侧，同时清理呕吐物，防止误吸。排除可能引起恶心呕吐的严重病情，如低血压、氧合下降、颅内压增高、低血糖或胃出血等。三、呼吸抑制：常见原因和处理：1、中枢性呼吸抑制：包括颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到自主呼吸完全恢复。2、肌松药的残余作用：肝肾功能不全、电解质紊乱及抗生素的应用等，可使肌松药的代谢速度减慢，加重术后肌松药的残余作用。应辅助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢复。3、术后低肺容量综合征：胸腹部手术后、疼痛刺激、腹胀、胸腹带过紧及过度肥胖等因素，可限制肺膨胀，导致通气不足，尤其是COPD患者。应加强术后镇痛，鼓励和帮助患者深呼吸和咳嗽，必要时行预防性机械通气。4、气胸：为手术及一些有创操作的合并症，听诊或胸部X片可以确诊。应立即行胸腔闭式引流。四、呼吸、心跳骤停：1、确定患者是否呼吸、心跳骤停；2、呼唤救助，同时就地、就近施行心肺复苏；3、转ICU继续治疗。五、转运设备故障：1、呼吸机故障：立即断开呼吸机接头，使用简易呼吸囊供氧，观察患者病情（尤其是血氧饱和度）。同时快速转运患者到麻醉恢复室。2、监护仪故障：当出现监护仪故障时，首先严密观察患者病情，进行人工监测。可能的话尽快排除故障，同时快速转运患者到麻醉恢复室或病房。3、转运车故障：安慰清醒患者和家属，稳定患者和家属情绪。同时通知更换转运车。六、电梯停电或出现故障：首先安慰、稳定患者和家属情绪，同时拨打紧急求救电话，快速开通备用电路（停电），尽快排除故障。麻醉恢复患者转运过程应急预案流程麻醉恢复室病房烦躁更换人工监测转运设备故障转ICU继续治疗简易呼吸器呼吸抑制打呼救电话术后患者转运车监护仪呼吸机头向一侧，吸引辅助或控制呼吸镇痛、镇静心跳骤停恶心呕吐麻醉恢复室病房烦躁更换人工监测转运设备故障转ICU继续治疗简易呼吸器呼吸抑制打呼救电话术后患者转运车监护仪呼吸机头向一侧，吸引辅助或控制呼吸镇痛、镇静心跳骤停恶心呕吐电梯停电电梯停电或故障胸外心脏按压胸外心脏按压通知人员、就近抢救第八节麻醉科恢复室护理风险评估及防范措施风险风险评估防范措施患者安全□皮肤损伤1、根据手术大小及时间长短决定是否需要有创动脉穿刺测压2、生命体征平稳时，适当延长测量无创血压的间隔时间3、确保测压局部皮肤血运及营养良好，末梢循环良好4、测压袖带大小合适，松紧程度以能插入一指即可5、反复测压前确定患者凝血功能良好6、测压仪器性能良好7、袖带与皮肤之间垫治疗，保护局部皮肤8、及时观察测压指端的颜色血运及温度9、避免于偏瘫侧测量血压□躁动□坠床加床档、约束带作为恢复室患者神志未恢复患者护士应专人看护疼痛患者给予镇痛躁动发生时，护士随患者肢体活动，保护其处于功能位护士不能离岗，防止安静患者突然躁动如术后无特殊要求，病情允许情况下，患者可取其习惯睡姿，护士在旁监护生命体征保护好液路、引流管，防脱出做好术前宣教，如尿管的刺激症状定期检修手术转运床，使其功能处于良好状态□导管脱出专人看护，不可离开带导管的患者躁动患者进行约束，保护关节导管固定要牢固□用物缺如恢复室护士到岗后将所需物品成套准备在床边，仪器全部处于备用状态，以防有突发事件的发生急救物品准备齐全急救物品用物及时补充做好再次插管的准备□食道异物需暂留的牙垫应固定于口角旁，防止掉入口腔、食道内护士加强监护意识，时刻注意牙垫，直到取出病情变化□气道痉挛儿童易发生，气管插管避免反复操作常规给予糖皮质激素掌握拔管时机避免反复气管内吸痰刺激抽尽套囊内空气，轻柔拔管发生痉挛扣面罩，加压给氧及时吸引口、鼻分泌物恢复期易采用侧卧位，保持呼吸道通畅，利于口腔内分泌物从口角流