胸片学习课件

胸部X线片的阅读

新闻回顾：

2010年10月马某将某体检机构告上法庭，原因是其10个月前曾在该机构进行“全身健康体检”，其中体检机构出具的胸部摄片一栏显示：“胸部正位片未见异常”。然而，10个月后，他因身体不适去北京积水潭医院就医，经检查确诊为：“右肺癌IV期，伴全身转移”。之后，他以体检机构漏检造成其延误治疗将体检机构起诉，索赔48万元，后经北京海淀法院联合北京市医疗调解委员会进行调解后，认定体检机构确实存在漏诊延误马某治疗时机的一定医疗过失，被告体检机构赔偿马某12.5万元。

胸部正位片未见异常并不代表胸部没有肿块第一，肺部肿块比较小。这是由胸片拍摄本身的局限性决定的。肺部肿块的直径小于0.5厘米甚至1厘米的肿块，都有可能从胸片上看不出。而肺癌不是一种突然患的疾病，它是肺部肿块由小到大、逐渐长大的一个较为缓慢的过程。胸片看不见，并不代表肺部没有肿块。第二，肺部肿块的生长部位较隐蔽。一般而言，长在肺部周边的肿块更容易被检出，而靠近心脏、脊柱、肺门等处的肿块，容易被这些脏器遮挡而漏掉。事件里提到体检结果显示“胸部正位片未见异常”，其中“胸部正位片”就为以上靠近心脏、脊柱、肺门、纵膈等处的肺部肿块提供了漏诊的机会。第三，肺部肿块的密度比较低。在影像学上，肺部的正常组织密度比较低，而心脏、纵膈、脊柱等部位的密度比较高，若肺部的肿块本身密度比较低，会更容易与正常组织混淆，从而进一步增加通过胸片发现可疑点的难度。

如何在胸片固有的局限性上，尽可能的将胸片的价值发挥到最大就要求我们医务工作者从摄片到诊断都达到规范化，细节化。X线的诊断：认识正常，发现异常，结合临床，综合分析

认识正常一张优质的X光照片，应当是一副完美的图像画面，所显示的人体组织结构必须包括：

完整的解剖区域全部病变区域明确X线解剖识别标志完整的解剖区域包括全部胸廓，肺野（吸气相），双侧肋膈角和下颈部合适的曝光度能清晰显示主支气管、两侧的肺纹理微结构、透过气管能看清1~4胸椎、隐约可见下部胸椎与心影重叠双侧肩胛骨要位于胸廓外片内无伪影及异物

认识正常-优质胸片认识正常--胸廓正常情况下，看不到肋软骨，但可以清楚看到骨骼的形状、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏，常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、二软骨头钙化，有时形成片状或空洞形阴影，勿认为肺内疾病。

认识正常--肺纹理肺门：是血管、气管和淋巴管出入的地方，形成团块状密度增高的阴影，向外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高1～2cm，血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂，早期病变容易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片，必要时拍摄断层、CT或核磁共振等。肺纹理是由血管、气管和淋巴管组成，起自于肺门，向肺野走行，逐渐变细的索条状密度增高阴影，到达末梢形成磨砂玻璃样。青少年肺周围肺纹理不易看到，老年人可以看得到，但不宜渗透到肺的边缘。肺纹理主要由肺血管组成，在肺门附近，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原因引起支气管壁增粗，均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。

如何判断肺纹理是否正常？一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份，分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为60％、30％、10％。认识正常--肺野认识正常--胸壁软组织认识正常--胸壁软组织乳头位置也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。

认识正常--纵膈纵隔阴影：位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上，上四分之一为气管与食管阴影，所以上纵隔较狭窄，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病变，所以怀疑纵隔病变，一定注意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。

什么叫心尖上翘？什么叫心尖下移？有什么意义？心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。

认识正常-膈肌横膈由肌筋膜组成，为肺脏器官与腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧状阴影，右侧高于左侧约一个肋间隙，随呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能为生理性或肺脏/腹腔压力过高造成，如膈肌出现矛盾运动可能有膈神经麻痹有关。横膈与肋骨形成肋膈角，与心脏形成心膈角，正常情况下均为锐角。左侧心膈角因心包脂肪垫可显示模糊，勿认为片状阴影或粘连。如出现胸膜粘连或胸腔积液时可使肋膈角变钝或显示不清。左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度，约1cm左右，如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏，一般不显示膈肌的厚度，如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变

X线的诊断原则：认识正常，发现异常，结合临床，综合分析

部位：位于肺尖的渗出性病变多为结核，而肺底部则常为肺炎数目：肺内单个球形病变可能是肺肿