胸腔积液见习巡诊20170516课件

胸腔积液

(pleuraleffusion)案例郭某某，女，38岁，2007年4月12日入院右肺癌术后3年，9程化疗后，喘憋加重半月余患者3年前诊断明确为右下肺中-低分化腺癌，行右下肺叶切除术，术后分期为ⅢB期，予辅助化疗4程后休疗，后出现疾病复发，PET可见右胸膜、纵隔淋巴结以及右肾上腺高代谢病灶，予一线及二线治疗5程。案例07-1出现右颈静脉怒张，查D-Dimer明显升高（1-19：940ug/l，1-26：600ug/l），血管B超无阳性发现，考虑局部血栓形成，给予抗凝治疗后症状好转。07-4觉喘憋加重，复查CT与07-3比较“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片影；余右肺斑片、实变影、右肺门软组织肿块影、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前。”案例BloodRt:WBC9.2×109/L，N74.7%，Hb140g/lPLT148×109/L肝肾功：ALT25U/L，ALB36g/l，Cr82umol/lUCG：未见异常D-Dimer

566ug/l测肘静脉压44.5cm胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l积液/血清TP比积液/血清LDH比其他4月16日黄色有凝1.024302019900.450.39细菌培养（-）涂片找抗酸杆菌（-）4月20日同1.018251423840.370.33案例2007-04-22患者诉面部水肿、下肢水肿，憋气较前好转。查体：体温正常、P105bpm，R20/分，SaO296%，面部水肿，下肢轻中度可凹性水肿。肺部听诊同前。锁骨下静脉发现血栓，继续抗凝治疗。2007-4-24力比泰+卡铂+C225叩诊浊音范围扩大双下肢深静脉、下腔静脉等B超未见异常案例2007-04-27患者诉右侧胸腔不适，乏力明显，无明显胸痛，无皮疹，体温37.3℃。引流胸水颜色鲜红，量约400-500mlWBC11.37x109/L，N91.1%，PLT145x109/L，凝血&D-Dimer均正常2007-4-29博来霉素30mg左胸腔内注射，用药后左胸腔轻度疼痛，发热，T38.5℃，无咳嗽，咯血胸水淡红色20ml案例胸水性质？可能的诊断？需要鉴别的诊断？需要的辅助检查？胸膜腔液体生理支气管血管肺泡毛细血管肋间血管淋巴管壁层胸膜脏层胸膜胸膜腔正常人胸腔内约有5-15ml液体每24小时有500-1000ml液体渗出与再吸收外来水：脑脊液、腹水、尿液体流入增加Flow=kx[(Pmv-Ppmv)-s(πmv-πpmv)]k↑：水通透性增加Pmv↑：主要是静脉压升高Ppmv↓：明显肺不张πpmv：微血管周围蛋白渗透压πpmv↓：低蛋白血症s↓：蛋白通透性增加胸膜腔穿刺术意义：临床医生通过胸腔积液分析联合临床表现的系统方法可诊断出约75%患者发生胸腔积液的原因适应证：不明原因的，厚度大于1cm的新发胸腔积液。胸腔积液分析一、肉眼观察

颜色淡黄色：漏出液血性：恶性，创伤，血胸（胸水Hct>50%外周血）乳白色：乳糜胸/胆固醇过高棕褐色：长期血性渗出或阿米巴脓肿破裂黑色：黑曲霉菌感染；气味尿味：尿胸瘘恶臭：厌氧菌感染性状粘性：间皮瘤脓性：脓胸有碎片：类风湿性胸膜炎鱼酱样：阿米巴脓肿破裂二、特征描述—确定是漏出液还是渗出液漏出液：胸内静水压和渗透压失衡导致，可伴发于充血性心衰、肾病或胸膜腔外的疾病（来自其他腔隙的液体移动）渗出液：感染、恶性肿瘤、免疫反应、淋巴管异常、非感染性炎症、医源性原因、来自膈下的液体移动胸腔积液分析胸腔积液分析二、特征描述—确定是漏出液还是渗出液Light标准：胸水蛋白/血清蛋白>0.5胸水LDH>200U/L（or2/3血清LDH正常值高限）胸水LDH/血清LDH>0.6满足上述任意一条诊断渗出液；否则诊断漏出液特异性83%：容易把漏出液判为渗出液胸腔积液分析三、常规、病理分析胸水常规细胞总数<100×106/L：漏出液>500×106/L：渗出液>10000×106/L：细菌性肺炎、急性胰腺炎、狼疮性胸膜炎>50000×106/L：复杂肺炎旁积液，如脓胸500-5000×106/L：结核，恶性积液白细胞总数及分类单核为主：结核、肿瘤、真菌、心包剥脱术后、黄甲综合征多核为主：PE、肺炎旁积液、胰腺炎黎氏实验阳性多为渗出液比重渗出液：>1.018漏出液<1.015病理学检查淋巴细胞为主结核性胸膜炎、淋巴瘤、结节病、RA、乳糜胸间皮细胞漏出液中多；若>5%，不太可能为结核瘤细胞五、肿瘤、免疫、病原学分析胸腔积液分析胸水生化肿瘤标记物NSE：小细胞肺癌CEA：＞20ug/L，胸液/血清CEA＞1，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性超过90%淀粉酶胰腺炎、食管破裂、恶性（但不特异）LDH化脓性或恶性明显升高ADA>40U/L提示结核感染（若无间皮细胞特异性更高），感染性、化脓性升高；肿瘤性、RA、SLE下降病原学结核：抗酸染色、TB/NTM核酸测定、分支杆菌培养PCP：六胺银染色细菌涂片、培养（需氧/厌氧）、药敏真菌涂片、染色、药敏奴卡菌涂片、培养T.SPOT.TB胸腔积液分析六、免疫分析结核和恶性胸腔积液淋巴细胞升高，前者以CD4+辅助细胞为主，后者CD4+细胞数量及CD4+/CD8+比值较前者低肿瘤性胸腔积液胸液IL-1β、IL-2、sIL-2R、PDGF、TNF等常下降，低于结核性胸膜炎系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高结核性胸膜炎局部：胸腔穿刺抽液尽快抽尽（但抽液每次不宜超过1000ml）胸膜反应：立即停止抽液，患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。全身：正规抗痨治疗全身：糖皮质激素降低炎症反应，减轻结核中毒症状常用剂量：泼尼松20-30mgqd，4-6周恶性胸腔积液有症状才需要处理多数需要胸腔置管引流：迅速再积累胸膜固定术（向胸腔内打滑石粉）胸膜切除术/胸膜剥脱术抗肿瘤治疗：放疗/化疗肺癌胸膜转移-恶性胸腔积液？恶性胸腔积液的细胞学检查和/或胸膜活检为癌症阳性06年8月CT：右侧胸膜肥厚并少许胸腔积液06年12月PET：右侧胸膜、中纵膈、右肺门代谢增高结节本例：07年4-18、19、27及5-8胸水病理均未见瘤细胞胸水4月27日4月28日5月14日CA242150.3CEA0.71.61.5CA12521271379210.78CA1992966.622.64CA50135.4血4月16日5月8日5月17日CA125626.6378.3250CEA1.361.991.6CA125：CA125不仅是卵巢癌的特异性标志物。子宫肌瘤、肝硬化伴或不伴腹水、盆腔炎性疾病、子宫内膜癌、乳腺癌、肺癌和胰腺癌、任何原因引起的胸腔积液或腹腔积液/contents/zh-Hans/screening-for-ovarian-cancer?source=search_result&search=tumor%20marker&selectedTitle=1~150Thesummaryestimatesofthesensitivityandspecificityofthesetumourmarkerswereasfollows:CA125,0.48/0.85;CA15-3,0.51/0.96;CA19-9,0.25/0.96;CYFRA21-1,0.55/0.91fordiagnosingMPE.Liang,Q.L.,etal.(2008)."Diagnosticaccuracyoftumourmarkersformalignantpleuraleffusion:ameta-analysis."Thorax

63(1):35-41.07年1月处理及后续速碧林（低分子肝素）抗凝治疗10余天，仍有局部血管显露，但颈部胀感减轻MRA（钛夹）、增强CT（患者担心过敏）未行出院后逐渐好转时间外观总细胞数/μlWBC/μl单核%多核%黎氏比重4-16黄色有凝1.0244-20黄色有凝1.0184-26黄色浑浊123025232+1.0224-27红色浑浊37000826814+测不出5-14黄色浑浊500035502080+1.0245-21黄色微混66900+1.03多核WBC为主，提示？胸水TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l积液/血清TP比积液/血清LDH比其他4-16302019900.450.39细菌培养（—）涂片找抗酸杆菌（—）4-20251423840.370.33

4-26261620930.430.33乳糜试验（+）4-272917-

187--

5

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5-21442671442-

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苏丹III（-）ADA19.3U/L2007-04-1607-4觉喘憋加重，复查CT与07-3比较“左侧胸腔积液较前明显增多，左肺新见斑片影；余右肺斑片、实变影、右肺门软组织肿块影、右侧胸水、肾上腺区肿块影同前。”入院后B超定位予胸腔置管引流胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l积液/血清TP比积液/血清LDH比其他4月16日黄色有凝1.024302019900.450.39细菌培养（-）涂片找抗酸杆菌（-）4月20日同1.018251423840.370.33检查BloodRt:WBC9.2×109/L，N74.7%，Hb140g/l，PLT148×109/L肝肾功：ALT25U/L，ALB36g/l，Cr82umol/lUCG：心脏结构及功能未见异常凝血功能：D-Dimer566ug/l测肘静脉压44.5cm(正常值30—145mmH20)BUS：双侧锁骨下静脉血栓形成处理予低分子肝素抗凝，胸腔引流，利尿等治疗监测凝血，血白蛋白，电解质等2007-4-26因胸管引流不畅，4-26B超重新定位再次胸穿置管，引流深黄色胸液1300ml胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l积液/血清TP比积液/血清LDH比4月26日黄色浑浊123025232+1.022261620930.430.332007-4-27引流400-500ml胸水，呈鲜红色血常规：WBC11.37×10^9/L;N91.1%,Hb131g/L,PLT145×10^9/L。PT+A、D-Dimer均正常诊断？原因？胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l积液/血清TP比积液/血清LDH比4月27日红色浑浊37000826814+测不出2917-187--血性积液穿刺损伤可导致假性血性胸腔积液红细胞比容>50%外周血：血胸红细胞比容<1%：无意义原因：肿瘤、结核、风湿性、出血性、创伤或内脏损伤处理暂停低分子肝素使用，临时止血处理，观察胸水颜色变化，注意监测血常规变化。（胸腔积血需进行胸腔引流置管，至出血停止，若出血不止或不能充分引流则需手术治疗。）4-29WBC6.69×109/L，N88.1%，Hb139g/l，PLT109×109/L，胸水量减少，色变淡，继续抗凝治疗4-30胸管引流不畅拔除5-3再次置管引流，胸腔注化疗药，此后每日引流500-1000ml，5-4BloodRt:WBC10.13×109/L，N81.4%，Hb127g/l，PLT118×109/L；肝肾功：ALT33U/L，ALB29g/l，Cr65.6umol/l5-10至5-12引流明显减少，为浅黄浑浊液体。后续5-12T38.1℃；血常规WBC9.45×109/L，N89.9%，Hb140g/l，PLT164×109/L5-13引流1200ml5-13至5-15体温波动在37.2-38.7℃间断咳少量黄白稀痰胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l其他5-14黄色浑浊500035502080+1.024392461199乳糜试验（+）5月14日乳糜胸考虑胸导管受损或肿瘤阻塞导管引起（治疗包括基础疾病治疗、胸膜腔引流术、饮食调整、胸膜固定术、胸导管结扎术和介入处理等）患者家属对核素检查或介入处理有顾虑，位未予以处理感染胸水外观总细胞数/ulWBC/ul单核%多核%黎氏比重TPg/lALBg/lALPU/lLDHU/l其他5月21日黄色微混66900+1.03442671442苏丹III（-）ADA19.3U/L8月8日再次入院血常规：WBC7.82×10^9/LN79.3%Hgb133g/L,PLT142×10^9/L8-9血生化：ALT17IU/L，K3.1mmol/L，Na134mmol/LALB35g/LCr70μmol/L8-15胸腹部CT：双肺纹理增重，右肺新见多发结节影；右侧支气管变窄；心包积液较前增多；双侧胸腔积液，