《肝性脑病》课件

讲授内容概念病因和分类发病机制决定和影响肝性脑病发生发展的因素防治原则1.讲授内容概念1.概念肝性脑病：

是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征。急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。2.概念肝性脑病：急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

3.精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精神错乱嗜临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。4.临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病5.病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化5.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病6.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：二、根据毒性物质进入机体的

途径不同分类：肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环7.二、根据毒性物质进入机体的

内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好内源性外源性8.内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说9.发病机制氨中毒学说9.一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷相关依据：10.一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑相关<一>氨的正常代谢1.氨的来源：

（1）肠道产氨：机体主要产氨方式

（2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌（3）组织中氨基酸及胺分解：

尿素分解食物蛋白分解11.<一>氨的正常代谢1.氨的来源：尿素分解食物蛋白分解11.2.氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式（2）肾脏排出：以铵盐的形式鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鸟氨酸循环尿素肝肠循环12.2.氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式鸟氨酸瓜尿素的肝肠循环13.尿素的肝肠循环13.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHa-酮戊二酸NH3

+谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。14.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶NH3+<二>血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：①ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗3MATP。肝受损能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍ATP生成不足

②鸟氨酸循环酶系受到严重破坏：

肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。15.<二>血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：肝受损能量代谢障碍③氨直接绕过肝脏：当门静脉压力增高的时候，它与体循环的吻合支就会开放，从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这些吻合支进入到体循环。16.③氨直接绕过肝脏：当门静脉压力增高的时候2.氨的生成增多1.肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。3.肌肉产氨增加躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑2.肾脏产氨增加：肾功能障碍，肝肾综合症。17.2.氨的生成增多1.肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代谢过程18.proteinNH3NH3ureaNormal氨正常代谢过程Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障碍时血氨升高的机制19.LiverfailureproteinNH3NH3ureaLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑门体分流加重血氨浓度升高20.LiverfailureproteinNH3NH3ureaLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高21.LiverfailureproteinNH3NH3urea<三>氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。氨与脑中的ą-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得脑中的ą-酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。22.<三>氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑2.使脑内神经递质发生改变兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷氨酰胺生成增加：抑制性神经递质ŗ-氨基丁酸（GABA）含量先少后多的变化：

脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解，导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为神经抑制，如：嗜睡，昏迷。23.2.使脑内神经递质发生改变兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：2草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×24.草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨能干扰神经细胞膜上NA-KATP酶的活性，影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位的发生，干扰其神经冲动的传导。细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH325.3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨能干扰神4.氨对大脑边缘系统的刺激：大脑边缘系统由丘脑周围的大脑皮质及下丘脑组成。与人的情绪，性格有关。氨对该区域的刺激作用可解释肝性脑病的病人精神上的异常。26.4.氨对大脑边缘系统的刺激：氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。27.氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常27.二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine28.二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2<一>假神经递质的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺β-羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径29.<一>假神经递质的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺<二>假神经递质毒性作用机制：假神经递质↑取代正常神经递质神经冲动传递受阻引发脑病部位：网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震颤30.<二>假神经递质毒性作用机制：假神经递质↑取代正常神经递质神三、血浆氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展。1.血浆氨基酸失衡的表现

血浆芳香族氨基酸(AAA)升高支链氨基酸(BCAA)减少正常：支链氨基酸/芳香族氨基酸=3.0～3.5

肝功能衰竭时：BCAA↓/AAA↑＝0.6～1.231.三、血浆氨基酸失衡学说该学说是假性神经递质学说的补充和发展。2.血浆氨基酸失衡的发生机制

肝功能障碍血浆胰高血糖素胰岛素组织摄取和利用支链氨基酸芳香族氨基酸释放入血增强组织蛋白分解代谢32.2.血浆氨基酸失衡的发生机制肝功能障碍血浆胰高胰岛素组织摄取3.氨基酸失衡引起脑病的机制

苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa33.3.氨基酸失衡引起脑病的机制

苯乙胺苯乙醇胺脱羧-羟化酪四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用血氨增高胰高血糖素↑胰岛素↑谷氨酰胺↑GABA转氨酶活性↓促进AAA进入脑内氨基酸失衡FNT、5-HT↑正常递质↓脑内GABA↑+谷氨酸34.四、高血氨与氨基酸失衡的协同作用血氨增高胰高血糖素↑谷氨酰胺决定和影响肝性脑病发生发展的因素一、毒物的作用氨、硫醇、酚、短链脂肪酸、FNT、GABA等二、脑对毒性物质的敏感性增高

脑组织在必须物质缺乏（如：ą-酮戊二酸）和长期受到毒性物质作用以后，对毒物的敏感性会增高。

35.决定和影响肝性脑病发生发展的因素一、毒物的作用35.三、诱发因素1.上消化道出血：最常见2.利尿剂的使用不当：使用利尿剂时如果不注意，可导致氮质血症，低钾血症性碱中毒，甚至是低血容量性的休克。3.麻醉剂与镇静剂的使用不当：这些药物为直接抑制中枢的物质，且肝病时中枢敏感性增高，低剂量的这些药物都可诱发肝性脑病。4.其他：如感染，手术，酗酒等，36.三、诱发因素1.上消化道出血：最常见36.防治原则防治诱因降低血氨纠正血浆氨基酸失衡促进正常神经递质功能的恢复清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生37.防治原则防治诱因37.谢谢！THANKYOU!38.谢谢！38.讲授内容概念病因和分类发病机制决定和影响肝性脑病发生发展的因素防治原则39.讲授内容概念1.概念肝性脑病：

是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征。急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程长，多见慢性病毒性肝炎。40.概念肝性脑病：急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严精神神经综合征：神经上：

轻微性格、行为改变精神错乱嗜睡、昏迷肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。精神上：

41.精神神经综合征：神经上：轻微性格、行为改变精神错乱嗜临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。42.临床分期一期（前驱期）：轻度性格、行为异常病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化重型病毒性肝炎原发性肝癌严重胆道感染晚期血吸虫病43.病因和分类肝性脑病的原发病门脉性肝硬化5.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：肝性脑病急性肝性脑病慢性肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病44.肝性脑病的分类一、根据病程急缓：二、根据毒性物质进入机体的

途径不同分类：肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环45.二、根据毒性物质进入机体的

内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢性、反复发作血氨常不升高常升高预后不良，死亡率达80%较好内源性外源性46.内外源性肝性脑病区别重症肝炎、中毒、肝硬化病因病程急性发作慢发病机制氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Υ-氨基丁酸学说47.发病机制氨中毒学说9.一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食后好转。3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷相关依据：48.一、氨中毒学说1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑相关<一>氨的正常代谢1.氨的来源：

（1）肠道产氨：机体主要产氨方式

（2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌（3）组织中氨基酸及胺分解：

尿素分解食物蛋白分解49.<一>氨的正常代谢1.氨的来源：尿素分解食物蛋白分解11.2.氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式（2）肾脏排出：以铵盐的形式鸟氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鸟氨酸循环尿素肝肠循环50.2.氨的清除（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式鸟氨酸瓜尿素的肝肠循环51.尿素的肝肠循环13.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHa-酮戊二酸NH3

+谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。52.（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶NH3+<二>血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：①ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗3MATP。肝受损能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍ATP生成不足

②鸟氨酸循环酶系受到严重破坏：

肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。53.<二>血氨浓度升高的机制1.氨的清除障碍：肝受损能量代谢障碍③氨直接绕过肝脏：当门静脉压力增高的时候，它与体循环的吻合支就会开放，从肠道吸收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这些吻合支进入到体循环。54.③氨直接绕过肝脏：当门静脉压力增高的时候2.氨的生成增多1.肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。3.肌肉产氨增加躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑2.肾脏产氨增加：肾功能障碍，肝肾综合症。55.2.氨的生成增多1.肠道产氨增加：出血、肠粘膜淤血水肿、细菌proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代谢过程56.proteinNH3NH3ureaNormal氨正常代谢过程Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障碍时血氨升高的机制57.LiverfailureproteinNH3NH3ureaLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation门-体分流↑门体分流加重血氨浓度升高58.LiverfailureproteinNH3NH3ureaLiverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation门-体分流NH3↑↑血氨浓度升高引起脑内氨浓度升高59.LiverfailureproteinNH3NH3urea<三>氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递质乙酰胆碱的合成减少。氨与脑中的ą-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷氨酰胺：使得脑中的ą-酮戊二酸减少，此过程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能量代谢的障碍。60.<三>氨对脑组织的毒性作用1.干扰脑组织的能量代谢：氨抑制脑2.使脑内神经递质发生改变兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷氨酰胺生成增加：抑制性神经递质ŗ-氨基丁酸（GABA）含量先少后多的变化：

脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，此时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解，导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为神经抑制，如：嗜睡，昏迷。61.2.使脑内神经递质发生改变兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：2草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑ATPNADHNAD＋NH3↑丙酮酸乙酰辅酶A乙酰胆碱↓胆碱＋NH3↑×γ-氨基丁酸↑NH3↑×62.草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸谷氨酸↓谷氨酰胺↑＋NH3↑3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨能干扰神经细胞膜上NA-KATP酶的活性，影响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位的发生，干扰其神经冲动的传导。细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH363.3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨能干扰神4.氨对大脑边缘系统的刺激：大脑边缘系统由丘脑周围的大脑皮质及下丘脑组成。与人的情绪，性格有关。氨对该区域的刺激作用可解释肝性脑病的病人精神上的异常。64.4.氨对大脑边缘系统的刺激：氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出现昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好转。65.氨中毒学说的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常27.二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲肾上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羟苯乙醇胺octopamine66.二、假神经递质学说HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2<一>假神经递质的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱羧酶β-羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴胺β-羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成途径67.<一>假神经递质的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴多巴胺<二>假神经递质毒性作用机制：假神经递质↑取代正常神经递质神经冲动传递受阻引发脑病部位：网状结构上行激动系统昏迷纹状体朴翼样震颤68.<二>假神经递质毒性作用机制：假神经递质↑取代正常神经递质神三、