医院管理案例分享：住院患者人工气道同质化管理持续改进课件

住院患者人工气道同质化管理持续改进苏北人民医院护理部住院患者人工气道苏北人民医院护理部1标题三1.分析现状,找出问题2.分析各种影响因素3.找出主要影响因素4.针对主要原因制定措施5.执行、实施计划6.检查计划执行结果7.总结经验制定相应标准8.进入下一个PDCAPDCA基本步骤四大步骤八大阶段1.分析现状,找出问题5.执行、实施计划6.检查计划执行结果2

人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸通道,以辅助病人通气及进行肺部治疗。人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的发生率明显增加。目前国内尚无统一的人工气道管理操作规范或行业标准，临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理。同质化服务即具有同种健康问题和健康需求的患者在同一医疗机构内的任何一个部门都有权利得到相同质量的医疗服务。背景人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸3背景病房人工气道管理合格率（%）人工气道管理操作技能合格率（%）CU类病房88.090.1神经内外科病房83.389.5呼吸科病房77.884.0其他66.775.0平均值85.983.3注：2016年人工气道质量考核指标：人工气道管理合格≥90%；人工气道管理操作技能合格率≥95%。制表人：潘春芳2017年03月11日全院病房人工气道管理质量参差不齐CU类病房人工气道管理相对较高

全院人工气道管理水平仍需进一步提升2016年全年气道专业学组检查数据分析P全院病房神经内外科CU类呼吸科其他病房背景病房人工气道管理人工气道管理操作技能CU类病房88.094背景P提高全院人工气道整体管理水平减少患者并发症的发生减少患者住院时间降低患者医疗费用改善疾病预后气道专项小组2017.03活动目的CDPA背景P提高全院人工气道整体管理水平活动目的CDPA5成立小组姓名科室职务/职称学历组内职务朱庆捷ICU护士长/主管护师本科组长谢萍护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员窦英茹护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员顾志娥护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员潘春芳ICU总责任护士/主管护师本科组员郭凌翔ICU总责任护士/主管护师本科组员陆娟NICU总责任护士/主管护师本科组员戴雪梅EICU总责任护士/主管护师本科组员杨爱春呼吸科护士长/副主任护师本科组员柏基香神经外科护士长/副主任护师硕士组员沈志梅老年医学科护士长/主任护师本科组员孙秀云心胸外科护士长/副主任护师本科组员叶小芳内镜中心护士长/副主任护师本科组员郑军风湿免疫科护士长/副主任护师本科组员郑瑞强ICU科主任/主任医师博士技术顾问乔继红医院感染科科长/主任护师本科技术顾问P成立小组姓名科室职务/职称学历组内职务朱庆捷ICU护士长/6活动计划——甘特图P制表人：潘春芳制表时间：2017年3月2日活动计划——甘特图P制表人：潘春芳7参考依据《机械通气临床应用指南》2006年《机械通气患者气道吸痰临床践指南》2010年《人工气道气囊管理专家共识》2014年《急危重症护理学》《临床护理实践指南》《临床技术操作规范》《北京市ICU专科护士培训教程》《ICU主治医师手册》《ICU监测与治疗技术》现状把握完善气道专项检查表参考依据现状把握完善气道专项检查表8人工气道管理合格率人工气道管理操作技能合格率评价指标：1.人工气道管理合格率2.人工气道管理操作技能合格率人工气道管理合格人数人工气道检查总数×100%人工气道管理操作技能合格人数人工气道检查总数×100%合格标准：逐一检查全院病房所有人工气道患者，每位患者检查得分≥95分为合格合格标准：随机抽考护士人工气道管理操作技能，得分≥90分为合格现状把握人工气道管理合格率人工气道管理操作技能合格率评价指标：人工气9现状数据2016年度气道管理质量检查存在问题汇总分析项目具体问题一

季度二

季度三

季度四

季度合计分类汇总合计导管固定系带过松45762227系带过紧10113导管牵拉/移位10012气道湿化湿化不足1516222376119湿化过度1110101243痰液引流无菌操作325313168气道听诊1416171461吸痰操作1521161971病情观察477523气囊管理气囊压力不足1211101346112气囊压力过大8981035气囊压力未监测789731导管护理气切处换药不及时2132823导管消毒更换频次不合格12014声门下吸引未用或方法不正确224311拔管护理配合要点不熟悉010015并发症处理及应急预案不熟练11024基础护理床头抬高不足34321226口腔护理执行频次不足21227口腔护理质量不高22127感染预防手卫生执行不到位1232824多重耐药菌患者隔离措施落实不到位21025及时倾倒冷凝水21126定期更换管路，污染及时更换20013监测胃排空，预防误吸01012健康指导隔离措施宣教不到位101024预防非计划拔管宣教不倒位10012制表人：朱庆捷2017年03月20日P重点改进的内容现状数据2016年度气道管理质量检查存在问题汇总分析项目具10目标依据我院气道专业学组2017年年度质量考核目标人工气道管理合格率90%人工气道管理操作技能合格率95%目标依据我院气道专业学组2017年年度质量考核目标人工气道管11分析各种影响因素（一）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（一）P表示成员选所得要因制表人12分析各种影响因素（二）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（二）P表示成员选所得要因制表人13制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（三）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟分析各种影响因素（三）P表示成员选所14特性要因中的原因评价总分选定高气道管理满意度不高小原因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9气道评估能力/p>

培训覆盖面不够55353335537√特殊要求未交接33353535535

专科知识缺乏55553555543√医护沟通不到/p>

肺泡灌洗不及时33133113321

缺乏气道管理技术准入31513331121

辅助排痰仪数量不足31513331121

未及时评价湿化效果33553535537√湿化液添加不及时31331333323

交接班不严谨55533555541√湿化方式选择不当31133131319

气道湿化重要性认识不质控不到位33131113521

患者入液量受限33351313123

标准流程不完善55553535541√未同质化监测11333333323

气囊监测方法未掌握55535533539√气囊压力表数量不/p>

质控力度不够53555353337√培训频次不够55353355337√要因解析P制表人：杨爱春2017年04月07日确定要因：培训覆盖面不够专科知识缺乏未及时评价湿化效果交接班不严谨气道湿化重要性认识不足气囊监测方法未掌握标准流程不完善培训频次不够质控力度不够特性要因中的原因评价总分选定高气道管理满意度不高小原因组员115真因验证P制表人：陆娟2017年04月8日

通过头脑风暴，选出9个要因，于2017年4月9日至4月15日进行真因验证CU类病房气道管理质量低真因验证查检表病区：时间：检查者：原因查检项目结果护士1护士2护士3护士4护士5专科知识缺乏现场提问护士人工气道专科知识A掌握B未掌握

交接班不严谨重点内容交接情况A未交接B已交接

标准流程不完善询问护士科室相关流程是否完善A完善B不完善

气囊监测方法未掌握考核护士气囊压力监测操作A正确B不正确

气道湿化重要性认识不足提问护士气道湿化意义、目标A知晓B不知晓

未及时评价湿化效果吸痰前后肺部听诊、痰液性状评价A评价B未评价

质控力度不够本班QC小组成员督察A有B无

培训覆盖面不够询问护士是否参加过专项培训A参加B未参加

培训频次不够全年参加专项培训频次A1-2次B3-5次C大于5次

现场现物现实真因验证P制表人：陆娟通过头脑风暴，选出9个要因，于20116真因验证P制表人：王庆2017年04月17日真因查检数据分析：真因验证结论：专科知识缺乏交接班不严谨标准流程不完善要因存在问题人次百分比累计百分比专科知识缺乏人工气道专科知识未掌握4532.1%32.1%交接班不严谨重点问题未交接3726.4%58.6%标准流程不完善询问护士科室相关流程是否完善2920.7%79.3%气囊监测方法未掌握气囊压力监测操作不正确96.4%85.7%气道湿化重要性认识不足不知晓气道湿化意义、目标75.0%90.7%未及时评价湿化效果吸痰前后未进行肺部听诊、痰液性状评价53.6%94.3%质控力度不够本班QC小组成员未督察42.9%97.1%培训覆盖面不够护士未参加过专项培训21.4%98.6%培训频次不够每年参加专项培训少于三次21.4%100.0%真因验证P制表人：王庆真因查检数据分析：真因验证结论：要因存17WHATWHYHOWWHOWHENWHERE问题真因对策方案负责人实施日期地点人工气道管理质量不达标A专业知识缺乏1.规范化培训窦英茹2017年5月多功能学习厅2.建立气道管理技术准入机制朱庆捷2017年5月病房B交接班不严谨

1.建立交接班checklist表柏基香2017年6月病房2.特殊要求记录在护理记录单上沈志梅2017年6月病房3.QC小组每班交接，加强督查特殊要求的落实戴雪梅2017年6月病房C标准流程不完善1.梳理现有气道管理相关流程潘春芳2017年5月ICU学习室2.修订和建立相关流程潘春芳2017年5月ICU学习室针对主因，制定对策PWHATWHYHOWWHOWHENWHERE问题真因对策方案18对策拟定对策整合1、规范化培训，建立气道管理技术准入制度2、提高交接班质量3、完善气道管理流程P对策拟定对策1、规范化培训，建立气道管理技术准入制度2、提高19执行、实施计划一对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知识缺乏改善前：护士对人工气道护理相关知识知晓不全护士对临床操作技能不够熟练护士临床实践能力欠缺对策内容：1.气道专业学组合理制定培训计划，扩大培训覆盖范围2.多元化人工气道培训3.培训内容：理论+技能4.建立人工气道管理资格准入制度5.定期追踪检查人工气道管理技术准入护士的后期工作，巩固培训效果6.加强气道学组核心成员自身专业知识学习，提高专业技术水平对策实施：负责人：朱庆捷实施时间：2017年5月实施地点：门诊多功能学习厅、ICU病房对策处置：对策效果确认：D执行、实施计划一对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准20执行、实施计划一D（1）气道专业学组利用微信群提醒培训时间、地点，学员合理安排工作，保证参会率。（2）通过院内网平台发布培训计划，鼓励有兴趣的护士参加，扩大培训范围。规范化培训，建立气道管理技术准入集中培训实境培训时间主讲人内容

全院气道小组成员进行实境培训，提前与气道专业学组联系2017年5月窦英茹人工气道管理最新共识解读、2017年工作计划等2017年6月朱庆捷人工气道管理标准2017年7月戴雪梅个性案例分析（PDCA患者气道管理）2017年7月潘春芳个性案例分析（颅脑外伤病人气道管理）气道专业学组集中培训和考核高效灵活的培训方式执行、实施计划一D（1）气道专业学组利用微信群提醒培训时间、21集中授课以实际个案分析的形式进行，如：特殊人工气道的管理、因人工气道管理24小时重返ICU的病例采用为期3天实境培训为主，集中培训为辅的培训方式将学习课件及新进展放至网络媒体，供学员自学执行、实施计划一多元化人工气道培训实境培训网络自学D集中以实际个案分析的形式进行，如：特殊人工气道的管理、因人工22人工气道管理规范人工气道管理方面最新知识意外拔管应急预案VAP预防措施等理论吸痰法气切护理和气囊管理声门下吸引操作肺部听诊气管插管患者口腔护理技能010203040102030405执行、实施计划一人工气道培训内容D人工气道管理规范理论吸痰法技能010203023执行、实施计划一D1

对参加为期3天气道实境培训的CU类和气道小组成员进行气道管理技术准入考核，考核通过者即具备人工气道管理技术准入资格护士气道管理技术准入执行、实施计划一D1对参加为期3天气道实境培训的24执行、实施计划一D11规范化培训，建立气道管理技术准入定期对人工气道管理技术准入护士的后期工作进行追踪检查，巩固培训效果加强气道学组核心成员自身专业知识学习，外出学习气道管理最新指南、标准、新技术进展等，不断提高自身专业技术水平执行、实施计划一D11规范化培训，建立气道管理技术准入定期对25对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知识缺乏改善前：护士对人工气道护理相关知识知晓不全护士对临床操作技能不够熟练护士临床实践能力欠缺对策内容：1.合理制定培训计划，扩大培训覆盖范围，提高专业技术水平2.多元化人工气道培训3.培训内容：理论+技能4.建立人工气道管理资格准入制度5.定期追踪检查人工气道管理技术准入护士的后期工作，巩固培训效果对策实施：负责人：朱庆捷实施时间：2017年5月实施地点：门诊多功能学习厅、ICU病房对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以列为气道专业学组常规工作对策效果确认：执行、实施计划一D18名护士通过考核，取得人工气道管理技术准入资质。对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知26执行、实施计划二D对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：护士交接班有漏项护士对患者治疗护理特殊要求未交班护士交接班时未对上一班气道管理效果进行评价人工气道患者转科时交接不到位对策内容：

1.巩固学习交接班制度，强化交接班意识

2.建立交接班checklist表和警示标识，保证交接班内容完整；

3.加大指导与督察力度对策实施：负责人：柏基香实施时间：2017年6月实施地点：ICU学习室及病房对策处置：对策效果确认：执行、实施计划二D对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严27执行、实施计划二D01强化意识：巩固学习交接班制度强化交接班意识执行、实施计划二D01强化意识：巩固学习交接班制度28执行、实施计划二D02保证交接班内容完整：1、交接班内容：

环境温湿度、病情、气道（类型固定、气囊管理、导管护理、呼吸机参数）、气道听诊（双肺呼吸音对称性、异常呼吸音）、排痰能力、湿化方式、体位要求、肺部物理治疗方式、呼吸功能锻炼方式、感染控制（细菌学结果、特殊隔离）、早期活动方式、影像资料及血气结果、健康指导、医生特殊要求（如“脱机计划表”“特殊体位引流要求”等）。2、减少交接班疏漏：（1）建立气道交接班checklist表，对护士给予工作指引，保障交班完整。（2）为气道管理有特殊要求的患者制作标识，放置于床头吊塔上，以示提醒。（3）人工气道患者转科时与接收科室护士详细交接，交清护理要点。制作床边警示牌交接班checklist表执行、实施计划二D02保证交接班内容完整：1、交接班内容：制29执行、实施计划二D指导与督察1、QC小组成员每日参与医护联合查房，记录患者气道管理特殊要求，每班进行护理质量检查，护士长或组长及时给予反馈指导，必要时，请气道专业学组会诊或请医生提供指导。2、对重点人群（新进护士、轮转护士、年轻护士）交接班质量进行不定期督察与考核。3、对重点时段-晚夜班交接班质量进行督察与考核。03执行、实施计划二D指导与督察1、QC小组成员每日参与医护联合30对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：护士交接班有漏项护士对患者治疗护理特殊要求未交班护士交接班时未对上一班气道管理效果进行评价人工气道患者转科时交接不到位对策内容：

1.巩固学习交接班制度，强化交接班意识

2.建立交接班checklist表和警示标识，保证交接班内容完整

3.加大指导与督察力度对策实施：负责人：柏基香实施时间：2017年6月实施地点：ICU学习室及病房对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以列为气道护理关注重点对策效果确认：执行、实施计划二D建立checklist表前后，护士长或QC小组质量检查中发现交接班问题例数对比对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：对策实施31执行、实施计划三D对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程不完善改善前：标准流程有漏洞；标准流程不具体；缺乏人工气道管理系统流程指引。对策内容：1.梳理现有气道管理相关流程，查找遗漏部分2.查阅气道管理相关文献、著作、指南，作为修订参考3.组织气道小组成员讨论，修订《气囊压力监测流程》、《人工气道湿化流程》，新增《肺部听诊流程》、《强迫体位操作流程》4.将气道管理各个环节进行整合，制定《人工气道管理系统流程》，为护士提供临床护理实践工作指引5.将气道管理相关规范制定成册，下发至护理单元以供学习对策实施：负责人：潘春芳实施时间：2017年5月实施地点：ICU学习室对策处置：对策效果确认：执行、实施计划三D对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程32修订—气管导管气囊压力监测操作流程及质量标准执行、实施计划三D细化三通开关旋转的技巧，有效保证气囊压力，防止测量气囊压力的过程中发生漏气修订—气管导管气囊压力监测操作流程及质量标准执行、实施计划三33修订—人工气道湿化的护理流程及质量标准执行、实施计划三D提供详细气道湿化效果评价标准，帮助合理选择湿化方式修订—人工气道湿化的护理流程及质量标准执行、实施计划三D提供34D新增--肺部听诊护理操作流程及质量标准ABCD按需吸痰，通过吸痰间隔时间、痰液性状、肺部听诊前后对比，对患者气道情况进行评价根据听诊结果，实时调整护理方案，如“多右侧翻身”、”改被动湿化为主动湿化”等简化版气道听诊方式易于掌握对上一班护士气道管理效果评价，形成气道管理良性循环D新增--肺部听诊护理操作流程及质量标准ABCD按需吸痰，通35执行、实施计划D新增—强迫体位操作流程及质量标准满足治疗需求保障患者安全执行、实施计划D新增—强迫体位操作流程及质量标准满足治疗需求36执行、实施计划D新增—人工气道管理系统流程关注重要环节提供临床护理实践工作指引执行、实施计划D新增—人工气道管理系统流程关注重要环节37对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程不完善改善前：标准流程有漏洞；标准流程不具体；缺乏人工气道管理系统流程指引。对策内容：1.梳理现有气道管理相关流程，查找遗漏部分2.查阅气道管理相关文献、著作、指南，作为修订参考3.组织气道小组成员讨论，修订《气囊压力监测流程》、《人工气道湿化流程》，新增《肺部听诊流程》、《强迫体位操作流程》4.将气道管理各个环节进行整合，制定《人工气道管理系统流程》，为护士提供临床护理实践工作指引5.将气道管理相关规范制定成册，下发至护理单元以供学习对策实施：负责人：潘春芳实施时间：2017年5月实施地点：ICU学习室对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以列为气道专业学组标准化作业

对策效果确认：

执行、实施计划三D对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程不完善改善前38C2017年7月24日至8月6日对全院人工气道管理情况进行追踪检查检查计划执行结果C2017年7月24日至8月6日检查39C检查计划执行结果存在问题类型例数百分比累计百分比痰液引流3236.4%36.4%气道湿化2326.1%62.5%气囊管理1517.0%79.5%导管护理66.8%86.4%感染预防66.8%93.2%导管固定22.3%95.5%基础护理22.3%97.7%拔管护理11.1%98.9%健康指导11.1%100.0%改善后柏拉图制表人：郭凌翔2017年08月07日C检查计划执行结果存在问题类型例数百分比累计百分比痰液引流340C改善前改善后结论：

活动后，全院病房人工气道管理合格率95.3%（大于90%）

人工气道管理操作技能合格率100%（大于95%）两项指标均达到目标值检查计划执行结果病房人工气道管理合格率（100%）人工气道管理操作技能合格率（100%）CU类病房95.7100神经内外科病房92.9100呼吸科病房94.1100其他90.0100平均值95.3100改善前后人工气道管理合格率改善前后人工气道操作技能合格率C改善前改善后结论：两项指标均达到目标值检查计划执行结果病房41C此次活动过程中，气道专业学组先后对18名CU类病房护士进行了床边实境培训，并组织了理论和实境操作考核。18名护士均通过考核，取得人工气道管理技术准入资质。检查计划执行结果PASSC此次活动过程中，气道专业学组先后对18名CU类病房护士进行42总结经验制定相应标准A标准化内容汇总表序号名称制定日期修订日期修订次数部门1口咽通气管放置操作流程2015年12月

重症医学科2气管插管操作流程2015年12月

护理部3吸痰-口鼻腔吸痰操作流程2015年12月

护理部4吸痰-口鼻腔吸痰操作流程（昏迷病人）2015年12月

护理部5吸痰-气管内吸痰操作流程2015年12月

护理部6密闭式吸痰操作流程2015年12月

护理部7气管切开护理操作流程2015年12月

护理部8叩背排痰机使用流程2015年12月

护理部9拔出气管插管操作流程2015年12月

重症医学科10经口气管插管口腔护理操作流程2015年12月

重症医学科标准化内容汇总表序号名称制定日期修订日期修订次数部门11气管插管配合操作流程2015年12月

重症医学科12气管导管气囊上滞留物清除操作流程2015年12月

重症医学科13气管导管气囊压力监测操作流程★修订2015年12月2017年8月2重症医学科14人工气道固定操作流程2015年12月

重症医学科15人工气道湿化操作流程★修订2015年12月2017年8月2重症医学科16无创正压通气操作流程2015年12月

重症医学科17有创机械通气操作流程2015年12月

重症医学科18强迫体位操作流程★新增2017年8月

重症医学科19肺部听诊操作流程★新增2017年8月

重症医学科20人工气道管理系统流程★新增2017年8月

重症医学科总结经验制定相应标准A标准化内容汇总表序号名称制定日期修订日43进入下一个PDCAA

在活动过程中，发现随着分级诊疗、医院转型发展，医院患者结构调整，危重患者越来越多，多重耐药菌患者日益增多。全院在多重耐药菌人工气道患者消毒隔离预防措施落实方面存在问题相对较多，因此，气道专业学组将下一活动主题确定为：提升多重耐药菌人工气道患者消毒隔离预防措施落实率。进入下一个PDCAA在活动过程中，发现随着分44医院管理案例分享：住院患者人工气道同质化管理持续改进课件45THANKYOUTHANKYOU46住院患者人工气道同质化管理持续改进苏北人民医院护理部住院患者人工气道苏北人民医院护理部47标题三1.分析现状,找出问题2.分析各种影响因素3.找出主要影响因素4.针对主要原因制定措施5.执行、实施计划6.检查计划执行结果7.总结经验制定相应标准8.进入下一个PDCAPDCA基本步骤四大步骤八大阶段1.分析现状,找出问题5.执行、实施计划6.检查计划执行结果48

人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸通道,以辅助病人通气及进行肺部治疗。人工气道的建立破坏了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的发生率明显增加。目前国内尚无统一的人工气道管理操作规范或行业标准，临床工作中缺少具有循证基础的人工气道的精细化管理。同质化服务即具有同种健康问题和健康需求的患者在同一医疗机构内的任何一个部门都有权利得到相同质量的医疗服务。背景人工气道是指经口鼻或直接经气管置入而形成的呼吸49背景病房人工气道管理合格率（%）人工气道管理操作技能合格率（%）CU类病房88.090.1神经内外科病房83.389.5呼吸科病房77.884.0其他66.775.0平均值85.983.3注：2016年人工气道质量考核指标：人工气道管理合格≥90%；人工气道管理操作技能合格率≥95%。制表人：潘春芳2017年03月11日全院病房人工气道管理质量参差不齐CU类病房人工气道管理相对较高

全院人工气道管理水平仍需进一步提升2016年全年气道专业学组检查数据分析P全院病房神经内外科CU类呼吸科其他病房背景病房人工气道管理人工气道管理操作技能CU类病房88.0950背景P提高全院人工气道整体管理水平减少患者并发症的发生减少患者住院时间降低患者医疗费用改善疾病预后气道专项小组2017.03活动目的CDPA背景P提高全院人工气道整体管理水平活动目的CDPA51成立小组姓名科室职务/职称学历组内职务朱庆捷ICU护士长/主管护师本科组长谢萍护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员窦英茹护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员顾志娥护理部护理部主任/副主任护师硕士指导员潘春芳ICU总责任护士/主管护师本科组员郭凌翔ICU总责任护士/主管护师本科组员陆娟NICU总责任护士/主管护师本科组员戴雪梅EICU总责任护士/主管护师本科组员杨爱春呼吸科护士长/副主任护师本科组员柏基香神经外科护士长/副主任护师硕士组员沈志梅老年医学科护士长/主任护师本科组员孙秀云心胸外科护士长/副主任护师本科组员叶小芳内镜中心护士长/副主任护师本科组员郑军风湿免疫科护士长/副主任护师本科组员郑瑞强ICU科主任/主任医师博士技术顾问乔继红医院感染科科长/主任护师本科技术顾问P成立小组姓名科室职务/职称学历组内职务朱庆捷ICU护士长/52活动计划——甘特图P制表人：潘春芳制表时间：2017年3月2日活动计划——甘特图P制表人：潘春芳53参考依据《机械通气临床应用指南》2006年《机械通气患者气道吸痰临床践指南》2010年《人工气道气囊管理专家共识》2014年《急危重症护理学》《临床护理实践指南》《临床技术操作规范》《北京市ICU专科护士培训教程》《ICU主治医师手册》《ICU监测与治疗技术》现状把握完善气道专项检查表参考依据现状把握完善气道专项检查表54人工气道管理合格率人工气道管理操作技能合格率评价指标：1.人工气道管理合格率2.人工气道管理操作技能合格率人工气道管理合格人数人工气道检查总数×100%人工气道管理操作技能合格人数人工气道检查总数×100%合格标准：逐一检查全院病房所有人工气道患者，每位患者检查得分≥95分为合格合格标准：随机抽考护士人工气道管理操作技能，得分≥90分为合格现状把握人工气道管理合格率人工气道管理操作技能合格率评价指标：人工气55现状数据2016年度气道管理质量检查存在问题汇总分析项目具体问题一

季度二

季度三

季度四

季度合计分类汇总合计导管固定系带过松45762227系带过紧10113导管牵拉/移位10012气道湿化湿化不足1516222376119湿化过度1110101243痰液引流无菌操作325313168气道听诊1416171461吸痰操作1521161971病情观察477523气囊管理气囊压力不足1211101346112气囊压力过大8981035气囊压力未监测789731导管护理气切处换药不及时2132823导管消毒更换频次不合格12014声门下吸引未用或方法不正确224311拔管护理配合要点不熟悉010015并发症处理及应急预案不熟练11024基础护理床头抬高不足34321226口腔护理执行频次不足21227口腔护理质量不高22127感染预防手卫生执行不到位1232824多重耐药菌患者隔离措施落实不到位21025及时倾倒冷凝水21126定期更换管路，污染及时更换20013监测胃排空，预防误吸01012健康指导隔离措施宣教不到位101024预防非计划拔管宣教不倒位10012制表人：朱庆捷2017年03月20日P重点改进的内容现状数据2016年度气道管理质量检查存在问题汇总分析项目具56目标依据我院气道专业学组2017年年度质量考核目标人工气道管理合格率90%人工气道管理操作技能合格率95%目标依据我院气道专业学组2017年年度质量考核目标人工气道管57分析各种影响因素（一）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（一）P表示成员选所得要因制表人58分析各种影响因素（二）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（二）P表示成员选所得要因制表人59制表人：陆娟2017年04月07日分析各种影响因素（三）P

表示成员选所得要因制表人：陆娟分析各种影响因素（三）P表示成员选所60特性要因中的原因评价总分选定高气道管理满意度不高小原因组员1组员2组员3组员4组员5组员6组员7组员8组员9气道评估能力/p>

培训覆盖面不够55353335537√特殊要求未交接33353535535

专科知识缺乏55553555543√医护沟通不到/p>

肺泡灌洗不及时33133113321

缺乏气道管理技术准入31513331121

辅助排痰仪数量不足31513331121

未及时评价湿化效果33553535537√湿化液添加不及时31331333323

交接班不严谨55533555541√湿化方式选择不当31133131319

气道湿化重要性认识不质控不到位33131113521

患者入液量受限33351313123

标准流程不完善55553535541√未同质化监测11333333323

气囊监测方法未掌握55535533539√气囊压力表数量不/p>

质控力度不够53555353337√培训频次不够55353355337√要因解析P制表人：杨爱春2017年04月07日确定要因：培训覆盖面不够专科知识缺乏未及时评价湿化效果交接班不严谨气道湿化重要性认识不足气囊监测方法未掌握标准流程不完善培训频次不够质控力度不够特性要因中的原因评价总分选定高气道管理满意度不高小原因组员161真因验证P制表人：陆娟2017年04月8日

通过头脑风暴，选出9个要因，于2017年4月9日至4月15日进行真因验证CU类病房气道管理质量低真因验证查检表病区：时间：检查者：原因查检项目结果护士1护士2护士3护士4护士5专科知识缺乏现场提问护士人工气道专科知识A掌握B未掌握

交接班不严谨重点内容交接情况A未交接B已交接

标准流程不完善询问护士科室相关流程是否完善A完善B不完善

气囊监测方法未掌握考核护士气囊压力监测操作A正确B不正确

气道湿化重要性认识不足提问护士气道湿化意义、目标A知晓B不知晓

未及时评价湿化效果吸痰前后肺部听诊、痰液性状评价A评价B未评价

质控力度不够本班QC小组成员督察A有B无

培训覆盖面不够询问护士是否参加过专项培训A参加B未参加

培训频次不够全年参加专项培训频次A1-2次B3-5次C大于5次

现场现物现实真因验证P制表人：陆娟通过头脑风暴，选出9个要因，于20162真因验证P制表人：王庆2017年04月17日真因查检数据分析：真因验证结论：专科知识缺乏交接班不严谨标准流程不完善要因存在问题人次百分比累计百分比专科知识缺乏人工气道专科知识未掌握4532.1%32.1%交接班不严谨重点问题未交接3726.4%58.6%标准流程不完善询问护士科室相关流程是否完善2920.7%79.3%气囊监测方法未掌握气囊压力监测操作不正确96.4%85.7%气道湿化重要性认识不足不知晓气道湿化意义、目标75.0%90.7%未及时评价湿化效果吸痰前后未进行肺部听诊、痰液性状评价53.6%94.3%质控力度不够本班QC小组成员未督察42.9%97.1%培训覆盖面不够护士未参加过专项培训21.4%98.6%培训频次不够每年参加专项培训少于三次21.4%100.0%真因验证P制表人：王庆真因查检数据分析：真因验证结论：要因存63WHATWHYHOWWHOWHENWHERE问题真因对策方案负责人实施日期地点人工气道管理质量不达标A专业知识缺乏1.规范化培训窦英茹2017年5月多功能学习厅2.建立气道管理技术准入机制朱庆捷2017年5月病房B交接班不严谨

1.建立交接班checklist表柏基香2017年6月病房2.特殊要求记录在护理记录单上沈志梅2017年6月病房3.QC小组每班交接，加强督查特殊要求的落实戴雪梅2017年6月病房C标准流程不完善1.梳理现有气道管理相关流程潘春芳2017年5月ICU学习室2.修订和建立相关流程潘春芳2017年5月ICU学习室针对主因，制定对策PWHATWHYHOWWHOWHENWHERE问题真因对策方案64对策拟定对策整合1、规范化培训，建立气道管理技术准入制度2、提高交接班质量3、完善气道管理流程P对策拟定对策1、规范化培训，建立气道管理技术准入制度2、提高65执行、实施计划一对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知识缺乏改善前：护士对人工气道护理相关知识知晓不全护士对临床操作技能不够熟练护士临床实践能力欠缺对策内容：1.气道专业学组合理制定培训计划，扩大培训覆盖范围2.多元化人工气道培训3.培训内容：理论+技能4.建立人工气道管理资格准入制度5.定期追踪检查人工气道管理技术准入护士的后期工作，巩固培训效果6.加强气道学组核心成员自身专业知识学习，提高专业技术水平对策实施：负责人：朱庆捷实施时间：2017年5月实施地点：门诊多功能学习厅、ICU病房对策处置：对策效果确认：D执行、实施计划一对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准66执行、实施计划一D（1）气道专业学组利用微信群提醒培训时间、地点，学员合理安排工作，保证参会率。（2）通过院内网平台发布培训计划，鼓励有兴趣的护士参加，扩大培训范围。规范化培训，建立气道管理技术准入集中培训实境培训时间主讲人内容

全院气道小组成员进行实境培训，提前与气道专业学组联系2017年5月窦英茹人工气道管理最新共识解读、2017年工作计划等2017年6月朱庆捷人工气道管理标准2017年7月戴雪梅个性案例分析（PDCA患者气道管理）2017年7月潘春芳个性案例分析（颅脑外伤病人气道管理）气道专业学组集中培训和考核高效灵活的培训方式执行、实施计划一D（1）气道专业学组利用微信群提醒培训时间、67集中授课以实际个案分析的形式进行，如：特殊人工气道的管理、因人工气道管理24小时重返ICU的病例采用为期3天实境培训为主，集中培训为辅的培训方式将学习课件及新进展放至网络媒体，供学员自学执行、实施计划一多元化人工气道培训实境培训网络自学D集中以实际个案分析的形式进行，如：特殊人工气道的管理、因人工68人工气道管理规范人工气道管理方面最新知识意外拔管应急预案VAP预防措施等理论吸痰法气切护理和气囊管理声门下吸引操作肺部听诊气管插管患者口腔护理技能010203040102030405执行、实施计划一人工气道培训内容D人工气道管理规范理论吸痰法技能010203069执行、实施计划一D1

对参加为期3天气道实境培训的CU类和气道小组成员进行气道管理技术准入考核，考核通过者即具备人工气道管理技术准入资格护士气道管理技术准入执行、实施计划一D1对参加为期3天气道实境培训的70执行、实施计划一D11规范化培训，建立气道管理技术准入定期对人工气道管理技术准入护士的后期工作进行追踪检查，巩固培训效果加强气道学组核心成员自身专业知识学习，外出学习气道管理最新指南、标准、新技术进展等，不断提高自身专业技术水平执行、实施计划一D11规范化培训，建立气道管理技术准入定期对71对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知识缺乏改善前：护士对人工气道护理相关知识知晓不全护士对临床操作技能不够熟练护士临床实践能力欠缺对策内容：1.合理制定培训计划，扩大培训覆盖范围，提高专业技术水平2.多元化人工气道培训3.培训内容：理论+技能4.建立人工气道管理资格准入制度5.定期追踪检查人工气道管理技术准入护士的后期工作，巩固培训效果对策实施：负责人：朱庆捷实施时间：2017年5月实施地点：门诊多功能学习厅、ICU病房对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以列为气道专业学组常规工作对策效果确认：执行、实施计划一D18名护士通过考核，取得人工气道管理技术准入资质。对策一对策名称规范化培训，建立气道管理技术准入制度真因专科知72执行、实施计划二D对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：护士交接班有漏项护士对患者治疗护理特殊要求未交班护士交接班时未对上一班气道管理效果进行评价人工气道患者转科时交接不到位对策内容：

1.巩固学习交接班制度，强化交接班意识

2.建立交接班checklist表和警示标识，保证交接班内容完整；

3.加大指导与督察力度对策实施：负责人：柏基香实施时间：2017年6月实施地点：ICU学习室及病房对策处置：对策效果确认：执行、实施计划二D对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严73执行、实施计划二D01强化意识：巩固学习交接班制度强化交接班意识执行、实施计划二D01强化意识：巩固学习交接班制度74执行、实施计划二D02保证交接班内容完整：1、交接班内容：

环境温湿度、病情、气道（类型固定、气囊管理、导管护理、呼吸机参数）、气道听诊（双肺呼吸音对称性、异常呼吸音）、排痰能力、湿化方式、体位要求、肺部物理治疗方式、呼吸功能锻炼方式、感染控制（细菌学结果、特殊隔离）、早期活动方式、影像资料及血气结果、健康指导、医生特殊要求（如“脱机计划表”“特殊体位引流要求”等）。2、减少交接班疏漏：（1）建立气道交接班checklist表，对护士给予工作指引，保障交班完整。（2）为气道管理有特殊要求的患者制作标识，放置于床头吊塔上，以示提醒。（3）人工气道患者转科时与接收科室护士详细交接，交清护理要点。制作床边警示牌交接班checklist表执行、实施计划二D02保证交接班内容完整：1、交接班内容：制75执行、实施计划二D指导与督察1、QC小组成员每日参与医护联合查房，记录患者气道管理特殊要求，每班进行护理质量检查，护士长或组长及时给予反馈指导，必要时，请气道专业学组会诊或请医生提供指导。2、对重点人群（新进护士、轮转护士、年轻护士）交接班质量进行不定期督察与考核。3、对重点时段-晚夜班交接班质量进行督察与考核。03执行、实施计划二D指导与督察1、QC小组成员每日参与医护联合76对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：护士交接班有漏项护士对患者治疗护理特殊要求未交班护士交接班时未对上一班气道管理效果进行评价人工气道患者转科时交接不到位对策内容：

1.巩固学习交接班制度，强化交接班意识

2.建立交接班checklist表和警示标识，保证交接班内容完整

3.加大指导与督察力度对策实施：负责人：柏基香实施时间：2017年6月实施地点：ICU学习室及病房对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以列为气道护理关注重点对策效果确认：执行、实施计划二D建立checklist表前后，护士长或QC小组质量检查中发现交接班问题例数对比对策二对策名称提高交接班质量真因交接班不严谨改善前：对策实施77执行、实施计划三D对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程不完善改善前：标准流程有漏洞；标准流程不具体；缺乏人工气道管理系统流程指引。对策内容：1.梳理现有气道管理相关流程，查找遗漏部分2.查阅气道管理相关文献、著作、指南，作为修订参考3.组织气道小组成员讨论，修订《气囊压力监测流程》、《人工气道湿化流程》，新增《肺部听诊流程》、《强迫体位操作流程》4.将气道管理各个环节进行整合，制定《人工气道管理系统流程》，为护士提供临床护理实践工作指引5.将气道管理相关规范制定成册，下发至护理单元以供学习对策实施：负责人：潘春芳实施时间：2017年5月实施地点：ICU学习室对策处置：对策效果确认：执行、实施计划三D对策三对策名称完善气道管理流程真因标准流程78修订—气管导管气囊压力监测操作流程及质量标准执行、实施计划三D细化三通开关旋转的技巧，有效保证气囊压力，防止测量气囊压力的过程中发生漏气修订—气管导管气囊压力监测操作流程及质量标准执行、实施计划三79修订—人工气道湿化的护理流程及质量标准执行、实施计划三D提供详细气道湿化效果评价标准，帮助合理选择湿化方式修订—人工气道湿化的护理流程及质量标准执行、实施计划三D提供80D新增--肺部听诊护理操作流程及质量标准ABCD按需吸痰，通过吸痰间隔时间、痰液性状、肺部听诊前后对比，对患者气道情况进行评价根据听诊结果，实时调整护理方案，如“多右侧翻身”、”改被动湿化为主动湿化”等简化版气道听诊方式易于掌握对上一班护士气道管理效果评价，形成气道管理良性循环D新增--肺部听诊护理操作流程及质量标准ABC