中医论肺气肃降与胃腑通降的相关性

中医论肺气肃降与胃腑通降的相关性升降现象显示机体的活力，升降理论一直指导着中医的临床。中医论升降，一般以中土脾胃为枢纽，脾主升，胃主降；然而居上之肺的肃降与居下之肝的升发即起着重要协同作用。临床调理升降得当，效果应手。肝的升发与脾的升清起协同作用，另有论述。本文所述肺的肃降与胃的通降相关性，同样在临床上起重要的指导作用，试论如下。1

肺合大肠与胃腑通降的关系在中医的脏腑学说中，脏腑的表里相合也是个重要部分。除最常见的脾胃表里配合，再之就是肺与大肠的相表里的关系。前人在临床实践中发现肺气的“肃降”功能，与大肠的“传导”功能有密切关系。肺居于上焦，《素问·阴阳应象大论》言：“天气通于肺”，肺主气，主开发，为水之上源，敷布全身，故其气以清肃下降为顺，《素问·至真要大论》言：“诸气膹郁，皆属于肺”，如果肺失肃降，则会出现胸闷胁胀，咳嗽气喘，尿少水肿等肺气上逆，通调失司之症。《素问·灵兰秘典论》说：“大肠者，传导之官，化物出焉。”根据肺与大肠的相表里的关系，两者在病变上亦相互影响。肺为水之上源，临床常见肺失肃降，津液不能下达，则可出现大肠传导阻滞不通而大便困难。如果是大肠实热积滞失去通降，又可引起肺气的宣降失司，出现胸闷咳喘。临床使用泻下药通便，会促使肺气肃降，痰嗽喘息得以缓解；使用润养肺津，清肺肃降药，可以促使大便通畅。大肠属于六腑之一，大肠、小肠与胃相连接，共同合作完成排浊通降功能。胃为六腑之主，胃腑通降则六腑皆通，胃腑和则六腑具和。胃气以下行为顺，大肠的传导与胃气的通降功能关系尤其密切。《伤寒论》中表现胃家实的阳明腑实证，主要是肠道实热，表现大便秘结，腹部胀满。脾胃为升降之枢纽，脾气升则诸气皆升，胃气降则诸气皆降。所以肺气的下降，须借助于胃腑的通降得以完成。反之肺气清肃下降，则大肠腑气变传导如常。所以说肺气肃降功能与胃腑通降功能是息息相关的，实质上就是肺气肃降与胃腑通降的相关性。2肠道实证失降对肺脏的影响肠道实证表现腑气失降，排肠排气功能障碍，腹部胀隆，肠中气体聚增。肠道气体来源：一是随饮食下咽空气；二是大肠内细菌发生产气；三是血液中气体扩散入肠内。气体的进入肠道，很快的经过大肠从肛门排出，或者由肠壁吸入血液中上行由肺排出。所以正常人体内大约保持有150毫升气体，而且大部分在大肠内。这是正常的生理常态。若肠道的功能异常就会产生更多气体。影响肠道功能的原因很多，主要是肠道的运动受抑制。易言之即“胃失降和”，大小肠下行传导失职。所以肠道功能异常，常见大便结或不畅，肠鸣音消失或减弱，于是食物滞留产生大量气体，从而出现明显腹胀或积气。气体分子又有它的特征，从气体的分子运动理论看来，得知气体分子是不断的摆脱分子间引力，向上的高速运动，相互之间及同管壁不断碰撞的特点[1]。因此，一旦吸收入血液中，便会出现所谓“内毒素血症”。上行入肺会导致肺损害而发生ARDS症状[2]。这是可以理解的。这种情况临床上最常见于热病发热时，即急性感染性疾病过程。由于发热时体温上升，肠道对体温上升最敏感，体温上升而肠蠕运动减慢，食物通过肠道时间延长，由于发热影响酶促作用，使食物的消化不完全，同时小肠中食糜为半液体物态，发热蒸发水分后，在大肠中形成燥屎便秘而小肠中产生大量气体，由于气体有个特征，即气体分子以高速运动相互之间不断碰撞，气体温度是其分子运动的一种度量。若热量越高则分子运动越速。气体的温度与压力和体积均成正比的[2]。如体温升高则气体的压力增加，体积亦随之膨胀，于是肠中压力增加，体积膨胀，便形成痞、满、燥、实的大承气汤证。痞满就是鼓肠，燥实即大便秘结。肠中的气体不能从肛门排出，便吸收入血，如上逸从肺呼出，于是身热气粗，甚至如《伤寒论》208条所说“短气腹满而喘。”和242条说的“喘冒不得卧”，[3]的阳明腑证，均以大承气汤治之。此时，若肺已有病变，由于炎症病灶渗出物既充满肺泡，骤然又大量气体上集于肺，于是气道壅塞的所谓“痰浊阻肺”，出现更为严重的喘促痰嗽症状。因此必须用攻下通便，排去肠中燥屎与积气，使气体有出路。同时可以杜绝气体来源，从而减轻肺的排气负担，使肺循环得到改善，而喘息痰嗽症状自然消失。或许认为攻下的排除气体，充其量只是缓解症状，因为致病因素没有消除，疾病的本身仍未解决的。可是从在实践观察，只要症状取得缓解，便是疾病已获好转，人体的自然免疫功能会从容战胜疾病。3

肃降肺气与通腑的共通作用阳明腑证属于外感热病过程中最严重的一个阶段。发生咳喘病大都属于实证喘嗽，这种喘嗽亦常见于内伤杂病，所不同的不一定发热，主要是肠道壅实失下行之顺，产生气体上遏于肺，出现严重的喘咳症状。如《金匮》中言：“肺痈喘不得卧者”，“支饮不得息”，均用葶苈大枣泻肺汤主之。肺与大肠相表里，肺痈及支饮，若喘息不能平卧，若大便秘结，病势必重。可见葶苈的泻肺定喘，实即攻下通便。李东垣《医学发明》在“泄可去闭葶苈大黄之属”中说：“葶苈不减大黄，又性过于诸药，以泄阳分肺中之闭也，亦能泄大便。”[4]可见葶苈泻肺定喘作用与大黄相同，临床上常见肺炎、气管炎、支气管喘息、百日咳等喘嗽多痰而伴见实热便秘，使用葶苈便有定喘、止咳、消痰之功。临床使用葶苈子治疗长期喘嗽的肺源性心脏病并发心力衰竭，能取得良好效果。又如《金匮·痰饮咳嗽病》的已椒苈黄丸原书治疗“肠间有水气”，组方防已、葶苈子、椒目、大黄四味，功在利水通便，适用于腹满便秘，小便不利者，临床用于肺源性心脏病喘不得卧，服后便通尿长，能够有效地纠正心衰。肺炎初起，但出现高热、咳嗽、气急、鼻煸、口干、脉数。用麻杏石甘合葶苈大枣泻肺汤，常能获得疗效。在临床上经常遇到小儿肺炎咳嗽痰喘不安，审其属于实证，用麻黄与葶苈同用，均能取效。葶苈苦寒性能不减于大黄，所以久病或体虚无热者不能轻用葶苈。一般喘息痰嗽均尝用苏子为主药。缘苏子质润富有油脂，《本草纲目》谓“利膈宽肠”，方剂中以苏子为主的苏子降气汤和三子养亲汤，在临床上用于慢性气管炎、支气管哮喘、肺气肿及肺心病等喘息痰嗽发作时，有定喘止嗽、降气消痰作用，主要是藉苏子油润，滑肠通便而获得止咳定喘，降气涤痰效果，所以但虚喘不可轻投。苏子的组方三子养亲汤，不光是苏子，同时莱菔子、白芥子均为子仁油润之品，实喘用之有立竿见影之功。对老年性慢性支气管炎，咳喘多痰实证，动则喘息，腹胀便秘，即可以三子养亲汤投之，临床屡用屡应。三子养亲汤的降气定喘乃临床常用方剂，若痰多者与二陈汤同用，疗效更佳，但不可过用。因老年阳衰，若见症状缓解，即转以调理，否则更伤脾胃之气。所以临床上若见虚实夹杂者，即不能独任本方，如兼见疲乏少气，饮食无味等脾虚症状者，可与苓桂术甘或理中、四君等同用。4

通腑能防治肺实咳喘病变通胃腑，泻大肠以治疗肺失通降之痰壅咳喘诸病症，是中医临床常用的治疗法则。《金匮》的咳逆上气用射干麻黄汤，以射干为主药。《纲目》谓射干苦寒“泻实火，利大肠”。《普济方》言其治“二便不通”。可见射干亦泻下药也。《金匮》治“咳逆上气”的皂荚丸，《纲目》谓皂荚治“风热大肠痰闭，……通肺及大肠气”。可见，诸如此类的定喘泻肺，降气消痰药，都有通便下气作用。由此推导到紫苑治气逆咳嗽，可能与紫苑的润肠通便有关。杏仁的降气止咳，《珍珠囊》谓其“润大肠气秘”，也可能与润肠通便有关。泻下药不仅能平喘止咳消痰，而且有预防喘咳作用。《医宗金鉴》说：“哮症发于冬初者多，先于八九月未寒之时，用大承气汤泻下其热，至冬寒时，无热可包，此为妙法。”这样看来，大承气汤泻下不但治热哮，而能预防内热哮喘。牟师忆文革初期在山区卫生院工作，遇一幼儿肺炎患者，发热喘促，深夜急诊，输液抗菌消炎不见效果，见小儿喉头痰声漉漉，鼻翼煸动，目合不乳，当时无给氧，吸痰等设备，西医颇感棘手，急待转院。牟师诊其脘腹胀隆，大便数日未解，即予小儿保赤散1支，调开水2匙灌服，移时见患儿痰喘稍平，呼吸转畅，翌日晨便下秽臭甚多，病情化险为夷。小儿保赤散的组方：朱砂、巴豆、川贝母、黄连、大黄、胆星等。主要作用就是巴豆迅猛的通泻作用，所以效果特别神速。吴鞠通《温病条辨》中的宣白承气汤（生石膏、瓜蒌、杏仁、大黄）针对肺肠同病咳嗽而设。呼吸衰竭与肠腑不通，在临床上常交互出现。许多肺气壅阻，出现呼吸衰竭时，往往同时伴见肠腑不通，腹胀便秘，使用通下肠腑常常能够获得逆转。通腑平喘法，在临床经常使用。颇引人瞩目的是抢救急性呼吸窘迫综合征，伴见腹胀便秘者，采用大承气汤急通肠腑，往往能够获得卓著的效果。薛芳等报导：大承气汤治疗严重创伤呼吸窘迫综合征能够明显提高临床效果[5]。临床上碰到成人急性肺炎，凡伴腑气不通，腹胀便秘，放胆使