上海地区病历质量考核标准解读课件

上海地区病历质量考核标准解读幽默来自智慧，恶语来自无能上海地区病历质量考核标准解读幽默来自智慧，恶语来自无能1上海地区病历质量考核标准解读上海地区病历质量考核标准解读2内容,序言二,病历缺陷与医疔纠纷范例三,病历书写内容与格式五、病情评佑六、病历质量评分表七、住院病历排列顺序病历复印及内容九、结语内容3一、序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疗事故处理条例》等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。一、序言4从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来,在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一(各省市、各医院都有自己的病历书写文本)、电子病历的规范等,仍急待进一步修订完善及解决。为此,2010年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善,并于3月1日执行。从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结52010年3月上海市病历质控中心根据卫生部新的规范,并结了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定了《上海地区病历质量考核标准》,其内容包括了门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五个部分。并提出了终未病历评价标准:甲级病历>90分,乙级病历76-90分,丙级病历<75分。当前,为了迎接区质空检查,提高我院的病历书写质量和水平,今天特向大家解读《上海地区病历质量考核标准》,并结合本人过去的工作经验,介绍过去制定和参与检查的内容,供大家参考。病历检查方面主要是格式+内容核心制度的书写落实情况,如交接班、疑难、危重、死亡输血等病历。2010年3月上海市病历质控中心根据卫生部新的规范,并结62009年医院管理年督査病史组1、15份病历5份:疑难、危重、死亡、抗生素、输血各1份10份:心梗、心衰、肺炎、脑梗死、骨关节置换术2、查2份外科手术病历术前讨论记录、术前知情同意书3、抗生素使用分级管理表4、查2份病情告知书(15份病历之内)5、査甲级病案率≥9%管理组I、查1个科室主任管理资料医疗质量、医疗安全、岗位职责工作计划、业务学习记录2、查台账(6大本)危重、疑难、死亡、抢救、差错、交接班本3、查房制度:抽2名住生间自己病人的病情4、门诊质量:查当班医生类别与职称。双向转诊制度门诊病历检查记录。5、医务科:查卫生人员登记结构、实习进修登记本6、社区:查首席医生>1名闸北质控组2009年医院管理年督査72009年区中心医院质量万里行、四管年病历质量督查情况小结优点1.医院导重视这次检查2.病历书写格式較规范3.提供病历数量,病种较为齐全、存在问题一)棱心制度病历;重病例:重症肺炎病恻无缺氧体征描述2.死亡病例:死亡前三天三级查坍内容雷同血病例:始百史书写格式不规,乏输血后病情评佔用抗生索病例:腹部平术史病例体征未述相应的腹卲手术瘪癌,甲状腺露檢查有医嘱无报告二)门设判历【其10份】年豔者在口腔科就医牙时,医师询问相关性的病情况《高血压1.科室人员对病区危重、疑难、死亡,抢救、错及交接班记录知隔度不足三、单痫种检查:历情况心2份(住院号560659肺炎2份《住院号57723脑梗3份(住院号577832骨科1份〔住能号s72499)2009年区中心医院质量万里行、四管年病历质量督查情况小结81心梗<2份)瞩下达延时:工任决定转运PeI,2小时5分后开出医囑2,心装2份》:1)人入院初三天陛園酮拮抗剂剂量偏大3.肺炎(2份1)重症肺卖入院后无氧合评估2)缺健康教育内極死C份)1)无香咽圉难评信2)入院1,内缺颤动脉超声血管评信多)康复评佶5.骨科《1份》)预防性抗生靈应用超时、超数量2)输血超量3)无慮复方案4)住院天数超标四、建议辄范住院病门诊写,统一格式2.规范住院病历及门诊书写,提高内涵质量3.按照单病种的要浆,輖范诊断与治皆1心梗<2份)92011年闸北区“医疔质量為星”病历质量督查通矢区属各医疗机构zo11年闸北区“医疗量万里行”病历项量督查即将开始,具体安排如下1.督查目期、时间:见卫生局相关文件通知3.请各医疗机构崔备运三个月内住院的终末病历5份·必须是大人型检查、量軍用、舍诊、疮重、娅雞、输血、死亡的病历,如无危重病则用蜒难病例填充,无疑难病例则用输血病历填兖,以此4.请各医疗机柄祖备近三个月内住院的1手术切口的终末病历5份5.门急诊病历现场抽查5份。6.现场调《临床路径》和《海地区病历质量芍核讦价标实施细则(试行版)》推行情况。闸北区病历质量管理质控組011年7月2凵2011年闸北区“医疔质量為星”病历质量102011年质量万里行《临床路径》及《病历细则》推行工作检查(共15分)扣分说明临床蹄径》推行情况调研(5分病种模板书面材料)试行记录(书面村料):记表、径表二、《上海地区病历质量考核标准》推行情况调研(10分医院推行《标在》记录材来重点调查如何让临床医生具体知道白己病历书写缺陷四、台账检查.(交班、娅难、危重、死亡、业务学交班本疑难业务学习2011年质量万里行《临床路径》及《病历细则》推行工作检查(11上海地区病历质量考核标准解读课件12上海地区病历质量考核标准解读课件13上海地区病历质量考核标准解读课件14上海地区病历质量考核标准解读课件15上海地区病历质量考核标准解读课件16上海地区病历质量考核标准解读课件17上海地区病历质量考核标准解读课件18上海地区病历质量考核标准解读课件19上海地区病历质量考核标准解读课件20上海地区病历质量考核标准解读课件21上海地区病历质量考核标准解读课件22上海地区病历质量考核标准解读课件23上海地区病历质量考核标准解读课件24上海地区病历质量考核标准解读课件25上海地区病历质量考核标准解读课件26上海地区病历质量考核标准解读课件27上海地区病历质量考核标准解读课件28上海地区病历质量考核标准解读课件29上海地区病历质量考核标准解读课件30上海地区病历质量考核标准解读课件31上海地区病历质量考核标准解读课件32上海地区病历质量考核标准解读课件33上海地区病历质量考核标准解读课件34上海地区病历质量考核标准解读课件35上海地区病历质量考核标准解读课件36上海地区病历质量考核标准解读课件37上海地区病历质量考核标准解读课件38上海地区病历质量考核标准解读课件39上海地区病历质量考核标准解读课件40上海地区病历质量考核标准解读课件41上海地区病历质量考核标准解读课件42上海地区病历质量考核标准解读课件43上海地区病历质量考核标准解读课件44上海地区病历质量考核标准解读课件45上海地区病历质量考核标准解读课件46上海地区病历质量考核标准解读课件47上海地区病历质量考核标准解读课件48上海地区病历质量考核标准解读课件49上海地区病历质量考核标准解读课件50上海地区病历质量考核标准解读课件51上海地区病历质量考核标准解读课件52上海地区病历质量考核标准解读课件53上海地区病历质量考核标准解读课件54上海地区病历质量考核标准解读课件55上海地区病历质量考核标准解读课件56上海地区病历质量考核标准解读课件57上海地区病历质量考核标准解读课件58上海地区病历质量考核标准解读课件59上海地区病历质量考核标准解读课件60上海地区病历质量考核标准解读课件61上海地区病历质量考核标准解读课件62上海地区病历质量考核标准解读课件63上海地区病历质量考核标准解读课件64上海地区病历质量考核标准解读课件65上海地区病历质量考核标准解读课件66上海地区病历质量考核标准解读课件67上海地区病历质量考核标准解读课件68上海地区病历质量考核标准解读课件69上海地区病历质量考核标准解读课件70上海地区病历质量考核标准解读课件71上海地区病历质量考核标准解读课件72上海地区病历质量考核标准解读课件73上海地区病历质量考核标准解读课件74上海地区病历质量考核标准解读课件75上海地区病历质量考核标准解读课件76上海地区病历质量考核标准解读课件77上海地区病历质量考核标准解读课件78上海地区病历质量考核标准解读课件79上海地区病历质量考核标准解读课件80上海地区病历质量考核标准解读课件81上海地区病历质量考核标准解读课件82上海地区病历质量考核标准解读课件83上海地区病历质量考核标准解读课件84上海地区病历质量考核标准解读课件85上海地区病历质量考核标准解读课件86上海地区病历质量考核标准解读课件87上海地区病历质量考核标准解读课件88上海地区病历质量考核标准解读课件89上海地区病历质量考核标准解读课件90上海地区病历质量考核标准解读课件91上海地区病历质量考核标准解读课件92上海地区病历质量考核标准解读课件93上海地区病历质量考核标准解读课件94上海地区病历质量考核标准解读课件95上海地区病历质量考核标准解读课件96上海地区病历质量考核标准解读课件97上海地区病历质量考核标准解读课件98上海地区病历质量考核标准解读课件99上海地区病历质量考核标准解读课件100上海地区病历质量考核标准解读课件101上海地区病历质量考核标准解读课件102上海地区病历质量考核标准解读课件103上海地区病历质量考核标准解读课件104上海地区病历质量考核标准解读课件105上海地区病历质量考核标准解读课件106上海地区病历质量考核标准解读课件107上海地区病历质量考核标准解读课件108上海地区病历质量考核标准解读课件109上海地区病历质量考核标准解读课件110上海地区病历质量考核标准解读课件111上海地区病历质量考核标准解读课件112上海地区病历质量考核标准解读课件113上海地区病历质量考核标准解读课件114上海地区病历质量考核标准解读课件115上海地区病历质量考核标准解读课件116上海地区病历质量考核标准解读课件117上海地区病历质量考核标准解读课件118上海地区病历质量考核标准解读课件119上海地区病历质量考核标准解读课件120上海地区病历质量考核标准解读课件121上海地区病历质量考核标准解读课件122上海地区病历质量考核标准解读课件123上海地区病历质量考核标准解读课件124上海地区病历质量考核标准解读课件125上海地区病历质量考核标准解读课件126上海地区病历质量考核标准解读课件127上海地区病历质量考核标准解读课件128上海地区病历质量考核标准解读课件129谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha130上海地区病历质量考核标准解读幽默来自智慧，恶语来自无能上海地区病历质量考核标准解读幽默来自智慧，恶语来自无能131上海地区病历质量考核标准解读上海地区病历质量考核标准解读132内容,序言二,病历缺陷与医疔纠纷范例三,病历书写内容与格式五、病情评佑六、病历质量评分表七、住院病历排列顺序病历复印及内容九、结语内容133一、序言病历是医疗活动的记录,也是临床医师必须掌握的基本功。当前,随着新形势的变化,对医务人员书写病历的提出了严格的要求,如患者投诉、医保检查的不信任,特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度,以及《医疗事故处理条例》等法律法规,重新规制了新的医疗事故处理机制,更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战,如何使病历书写适应当前形势的需要,是医务人员面临的新课题。一、序言134从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了是加强医疗质量管理外,更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。《病历书写基本规范》自2002年卫生部制定的以来,在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的全国统一(各省市、各医院都有自己的病历书写文本)、电子病历的规范等,仍急待进一步修订完善及解决。为此,2010年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善,并于3月1日执行。从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结1352010年3月上海市病历质控中心根据卫生部新的规范,并结了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点制定了《上海地区病历质量考核标准》,其内容包括了门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五个部分。并提出了终未病历评价标准:甲级病历>90分,乙级病历76-90分,丙级病历<75分。当前,为了迎接区质空检查,提高我院的病历书写质量和水平,今天特向大家解读《上海地区病历质量考核标准》,并结合本人过去的工作经验,介绍过去制定和参与检查的内容,供大家参考。病历检查方面主要是格式+内容核心制度的书写落实情况,如交接班、疑难、危重、死亡输血等病历。2010年3月上海市病历质控中心根据卫生部新的规范,并结1362009年医院管理年督査病史组1、15份病历5份:疑难、危重、死亡、抗生素、输血各1份10份:心梗、心衰、肺炎、脑梗死、骨关节置换术2、查2份外科手术病历术前讨论记录、术前知情同意书3、抗生素使用分级管理表4、查2份病情告知书(15份病历之内)5、査甲级病案率≥9%管理组I、查1个科室主任管理资料医疗质量、医疗安全、岗位职责工作计划、业务学习记录2、查台账(6大本)危重、疑难、死亡、抢救、差错、交接班本3、查房制度:抽2名住生间自己病人的病情4、门诊质量:查当班医生类别与职称。双向转诊制度门诊病历检查记录。5、医务科:查卫生人员登记结构、实习进修登记本6、社区:查首席医生>1名闸北质控组2009年医院管理年督査1372009年区中心医院质量万里行、四管年病历质量督查情况小结优点1.医院导重视这次检查2.病历书写格式較规范3.提供病历数量,病种较为齐全、存在问题一)棱心制度病历;重病例:重症肺炎病恻无缺氧体征描述2.死亡病例:死亡前三天三级查坍内容雷同血病例:始百史书写格式不规,乏输血后病情评佔用抗生索病例:腹部平术史病例体征未述相应的腹卲手术瘪癌,甲状腺露檢查有医嘱无报告二)门设判历【其10份】年豔者在口腔科就医牙时,医师询问相关性的病情况《高血压1.科室人员对病区危重、疑难、死亡,抢救、错及交接班记录知隔度不足三、单痫种检查:历情况心2份(住院号560659肺炎2份《住院号57723脑梗3份(住院号577832骨科1份〔住能号s72499)2009年区中心医院质量万里行、四管年病历质量督查情况小结1381心梗<2份)瞩下达延时:工任决定转运PeI,2小时5分后开出医囑2,心装2份》:1)人入院初三天陛園酮拮抗剂剂量偏大3.肺炎(2份1)重症肺卖入院后无氧合评估2)缺健康教育内極死C份)1)无香咽圉难评信2)入院1,内缺颤动脉超声血管评信多)康复评佶5.骨科《1份》)预防性抗生靈应用超时、超数量2)输血超量3)无慮复方案4)住院天数超标四、建议辄范住院病门诊写,统一格式2.规范住院病历及门诊书写,提高内涵质量3.按照单病种的要浆,輖范诊断与治皆1心梗<2份)1392011年闸北区“医疔质量為星”病历质量督查通矢区属各医疗机构zo11年闸北区“医疗量万里行”病历项量督查即将开始,具体安排如下1.督查目期、时间:见卫生局相关文件通知3.请各医疗机构崔备运三个月内住院的终末病历5份·必须是大人型检查、量軍用、舍诊、疮重、娅雞、输血、死亡的病历,如无危重病则用蜒难病例填充,无疑难病例则用输血病历填兖,以此4.请各医疗机柄祖备近三个月内住院的1手术切口的终末病历5份5.门急诊病历现场抽查5份。6.现场调《临床路径》和《海地区病历质量芍核讦价标实施细则(试行版)》推行情况。闸北区病历质量管理质控組011年7月2凵2011年闸北区“医疔质量為星”病历质量1402011年质量万里行《临床路径》及《病历细则》推行工作检查(共15分)扣分说明临床蹄径》推行情况调研(5分病种模板书面材料)试行记录(书面村料):记表、径表二、《上海地区病历质量考核标准》推行情况调研(10分医院推行《标在》记录材来重点调查如何让临床医生具体知道白己病历书写缺陷四、台账检查.(交班、娅难、危重、死亡、业务学交班本疑难业务学习2011年质量万里行《临床路径》及《病历细则》推行工作检查(141上海地区病历质量考核标准解读课件142上海地区病历质量考核标准解读课件143上海地区病历质量考核标准解读课件144上海地区病历质量考核标准解读课件145上海地区病历质量考核标准解读课件146上海地区病历质量考核标准解读课件147上海地区病历质量考核标准解读课件148上海地区病历质量考核标准解读课件149上海地区病历质量考核标准解读课件150上海地区病历质量考核标准解读课件151上海地区病历质量考核标准解读课件152上海地区病历质量考核标准解读课件153上海地区病历质量考核标准解读课件154上海地区病历质量考核标准解读课件155上海地区病历质量考核标准解读课件156上海地区病历质量考核标准解读课件157上海地区病历质量考核标准解读课件158上海地区病历质量考核标准解读课件159上海地区病历质量考核标准解读课件160上海地区病历质量考核标准解读课件161上海地区病历质量考核标准解读课件162上海地区病历质量考核标准解读课件163上海地区病历质量考核标准解读课件164上海地区病历质量考核标准解读课件165上海地区病历质量考核标准解读课件166上海地区病历质量考核标准解读课件167上海地区病历质量考核标准解读课件168上海地区病历质量考核标准解读课件169上海地区病历质量考核标准解读课件170上海地区病历质量考核标准解读课件171上海地区病历质量考核标准解读课件172上海地区病历质量考核标准解读课件173上海地区病历质量考核标准解读课件174上海地区病历质量考核标准解读课件175上海地区病历质量考核标准解读课件176上海地区病历质量考核标准解读课件177上海地区病历质量考核标准解读课件178上海地区病历质量考核标准解读课件179上海地区病历质量考核标准解读课件180上海地区病历质量考核标准解读课件181上海地区病历质量考核标准解读课件182上海地区病历质量考核标准解读课件183上海地区病历质量考核标准解读课件184上海地区病历质量考核标准解读课件185上海地区病历质量考核标准解读课件186上海地区病历质量考核标准解读课件187上海地区病历质量考核标准解读课件188上海地区病历质量考核标准解读课件189上海地区病历质量考核标准解读课件190上海地区病历质量考核标准解读课件191上海地区病历质量考核标准解读课件192上海地区病历质量考核标准解读课件193上海地区病历质量考核标准解读课件194上海地区病历质量考核标准解读课件195上海地区病历质量考核标准解读课件196上海地区病历质量考核标准解读课件197上海地区病历质量考核标准解读课件198上海地区病历质量考核标准解读课件199上海地区病历质量考核标准解读课件200上海地区病历质量考核标准解读课件201上海地区病历质量考核标准解读课件202上海地区病历质量考核标准解读课件203上海地区病历质量考核标准解读课件204上海地区病历质量考核标准解读课件205上海地区病历质量考核标准解读课件206上海地区病历质量考核标准解读课件207上海地区病历质量考核标准解读课件208上海地区病历质量考核标准解读课件209上海地区病历质量考核标准解读课件210上海地区病历质量考核标准解读课件211上海地区病历质量考核标准解读课件212上海地区病历质量考核标准解读课件213上海地区病历质量考核标准解读课件214上海地区病历质量考核标准解读课件215上海地区病历质量考核标准解读课件216上海地区病历质量考核标准解读课件217上海地区病历质量考核标准解读课件218上海地区病历质量考核标准解读课件219上海地区病历质量考核标准解读课件220上海地区病历质量考核标准解读课件221上海地