ARDS指南解读课件

ARDS指南解读1.ARDS指南解读1.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（2016）美国胸科协会、美国重症协会、欧洲重症协会指南（2017）急性呼吸窘迫综合征患者呼吸支持专家共识（2017）2.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（2016）美国胸急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。概念3.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种时限肺部影像肺水肿原因轻度中度重度氧合状态200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状双肺透光度减弱——不能完全用肺内液体漏出、肺炎/肺不张或结节病变解释的呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超）以除外由于静水压增高所致的肺水肿诊断——柏林标准4.时限轻度中度重度氧合状态200<PaO2/FiO2≤300，肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距离增大肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正ARDS病理生理病因与发病机制5.肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩6.6.二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)的风险PCV可改善人机协调性，降低呼吸功PCV能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布，当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT／功能残气量)增加的风险1.VCV模式与PCV模式的选择7.二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异1.V结论：

临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数（UG，中级证据质量）1.VCV模式与PCV模式的选择8.结论：1.VCV模式与PCV模式的选择8.对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短时(48h)应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2<150mmHg)应考虑短时间(<48h)应用肌松药不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标2.肌松药的应用9.对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg结论：对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）2.肌松药的应用10.结论：2.肌松药的应用10.肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保护性通气未能显著降低气压伤的发生率、住ICU时间和机械通气时间，可能会增加肌松药的使用3.低潮气量、平台压通气11.肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的28d病死率、住院结论：推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤6ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）

欧美指南建议控制VT为4-8ml/kg3.低潮气量、平台压通气12.结论：3.低潮气量、平台压通气12.实施方案：①逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）男性理想体重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想体重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平台压目标水平应低于30cmH2O③建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小3.低潮气量、平台压通气13.实施方案：3.低潮气量、平台压通气13.高PEEP有助于复张肺泡、增加功能残气量、改善通气血流比、增加肺顺应性、降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症4.PEEP水平的选择14.高PEEP有助于复张肺泡、增加功能残气量、改善通气血流比、增结论：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）4.PEEP水平的选择15.结论：4.PEEP水平的选择15.实施方案：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低对于肺泡可复张性较差的患者，应给予低水平PEEP治疗，对于肺泡可复张性高的患者，应给予高水平PEEP治疗4.PEEP水平的选择16.实施方案：4.PEEP水平的选择16.结论：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，极低级证据质量）5.FiO2的设置17.结论：5.FiO2的设置17.肺复张可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趋势RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4～6hRM可能对中重度ARDS患者更有效但RM常与高PEEP等通气策略同时应用，因此其对ARDS患者的影响尚有待进一步研究证实6.肺复张的实施18.肺复张可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、结论：建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）

欧美指南建议对成人ARDS患者实施RM6.肺复张的实施19.结论：6.肺复张的实施19.6.肺复张的实施20.6.肺复张的实施20.俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者28d病死率俯卧位通气仅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯卧位通气21.俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯卧位通结论：

建议重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）7.俯卧位通气22.结论：7.俯卧位通气22.站位：①头部：负责抬头及气管插管的摆放；②左右两侧：负责抬肩腰臀，确保动静脉管路胃管尿管等未脱出

；③腿部：负责抬腿方法：①拆除电极片；②将患者平移至翻身对侧；③翻转90°成侧卧位；④继续翻转90°成俯卧位；⑤在背部贴上电极片连接心电监护7.俯卧位通气操作步骤23.站位：①头部：负责抬头及气管插管的摆放；②左右两侧：负责抬肩7.俯卧位通气24.7.俯卧位通气24.俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通气25.俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求NPPV失败率在50％左右，而一旦失败，患者病死率高达60％～70％8.NPPV的安全性及有效性26.NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求8.NPPV的安全结论：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）

早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性27.结论：8.NPPV的安全性及有效性27.应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于应用传统有创通气的患者ECMO治疗相比传统有创通气治疗延长了住ICU/住院时间，增加了医疗相关的费用ECMO能显著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的应用28.应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于结论：①建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；②建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）9.ECMO的应用29.结论：9.ECMO的应用29.结论：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）10.体外CO2清除技术的应用30.结论：10.体外CO2清除技术的应用30.结论：建议ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV（弱推荐，中级证据质量）

欧美指南：中重度ARDS患者不建议常规应用HFOV11.高频振荡通气31.结论：11.高频振荡通气31.结论：建议ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗（弱推荐，中级证据质量）12.吸入NO治疗的应用32.结论：12.吸入NO治疗的应用32.临床问题建议容量控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV)模式如何选择？根据个人经验选择PCV或VCV模式(UG肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略？ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤6ml/kg和平台压≤30cmH2O）高水平PEEP和低水平PEEP如何选择？对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12cmH2O）治疗FiO2如何设置？调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg成人ARDS患者机械通气时是否应该常规实施RM？对中重度ARDS患者实施RM与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人ARDS患者？重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气与传统氧疗方式相比，NPPV治疗成人ARDS是否有效和安全？对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗ECMO是否可以应用于重症成人ARDS患者？给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗体外CO2清除技术是否可以应用于重症成人ARDS患者重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术HFOV是否可以应用于重症成人ARDS患者？ARDS患者机械通气时不应常规采用HFOV吸入NO治疗是否可以应用于重症成人ARDS患者？ARDS患者不应常规应用吸入NO治疗33.临床问题建议容量控制通气(VCV)模式与压力控制通气(PCV谢谢！34.谢谢！34.ARDS指南解读35.ARDS指南解读1.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（2016）美国胸科协会、美国重症协会、欧洲重症协会指南（2017）急性呼吸窘迫综合征患者呼吸支持专家共识（2017）36.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)（2016）美国胸急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种肺内、外致病因素导致的急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。概念37.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：心源性以外的各种时限肺部影像肺水肿原因轻度中度重度氧合状态200<PaO2/FiO2≤300，伴PEEP≥5cmH2O100<PaO2/FiO2≤200，伴PEEP≥5cmH2OPaO2/FiO2＜100，伴PEEP≥10cmH2O发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加重的呼吸系统症状双肺透光度减弱——不能完全用肺内液体漏出、肺炎/肺不张或结节病变解释的呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有危险因素存在的情况下，需要做客观检查（如心脏彩超）以除外由于静水压增高所致的肺水肿诊断——柏林标准38.时限轻度中度重度氧合状态200<PaO2/FiO2≤300，肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距离增大肺泡萎陷导致局限性肺不张，形成大面积低通气/灌流区，肺内分流显著增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正ARDS病理生理病因与发病机制39.肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩40.6.二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异VCV可限制患者的VT，能减少肺泡过度充气所致呼吸机相关肺损伤(VALI)的风险PCV可改善人机协调性，降低呼吸功PCV能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布，当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT／功能残气量)增加的风险1.VCV模式与PCV模式的选择41.二者住院病死率、住ICU病死率和气压伤发生率无显著差异1.V结论：

临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数（UG，中级证据质量）1.VCV模式与PCV模式的选择42.结论：1.VCV模式与PCV模式的选择8.对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg)，早期短时(48h)应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2<150mmHg)应考虑短时间(<48h)应用肌松药不适当地应用肌松药还会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、VIDD和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标2.肌松药的应用43.对于中重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg结论：对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）2.肌松药的应用44.结论：2.肌松药的应用10.肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的28d病死率、住院病死率和ICU病死率肺保护性通气未能显著降低气压伤的发生率、住ICU时间和机械通气时间，可能会增加肌松药的使用3.低潮气量、平台压通气45.肺保护性通气策略能显著降低ARDS患者的28d病死率、住院结论：推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制VT≤6ml/kg和平台压≤30cmH2O）（强推荐，中级证据质量）

欧美指南建议控制VT为4-8ml/kg3.低潮气量、平台压通气46.结论：3.低潮气量、平台压通气12.实施方案：①逐渐降低VT水平至6ml/kg（理想体重）男性理想体重(kg)=50+0.91×[身高(cm)-152.4]女性理想体重(kg)=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]②平台压目标水平应低于30cmH2O③建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小3.低潮气量、平台压通气47.实施方案：3.低潮气量、平台压通气13.高PEEP有助于复张肺泡、增加功能残气量、改善通气血流比、增加肺顺应性、降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生高水平PEEP（>12cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症4.PEEP水平的选择48.高PEEP有助于复张肺泡、增加功能残气量、改善通气血流比、增结论：建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP（>12cmH2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）4.PEEP水平的选择49.结论：4.PEEP水平的选择15.实施方案：若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO2/FiO2在PEEP=5cmH2O时<150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低对于肺泡可复张性较差的患者，应给予低水平PEEP治疗，对于肺泡可复张性高的患者，应给予高水平PEEP治疗4.PEEP水平的选择50.实施方案：4.PEEP水平的选择16.结论：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288％-95％和PaO255～80mmHg（UG，极低级证据质量）5.FiO2的设置51.结论：5.FiO2的设置17.肺复张可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、28d病死率的趋势RM后设置高水平PEEP可以使RM改善氧合的效果延长4～6hRM可能对中重度ARDS患者更有效但RM常与高PEEP等通气策略同时应用，因此其对ARDS患者的影响尚有待进一步研究证实6.肺复张的实施52.肺复张可降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率、结论：建议对中重度ARDS患者实施RM（弱推荐，低级证据质量）

欧美指南建议对成人ARDS患者实施RM6.肺复张的实施53.结论：6.肺复张的实施19.6.肺复张的实施54.6.肺复张的实施20.俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者28d病死率俯卧位通气仅能改善PEEP>10cmH2O的ARDS患者病死率7.俯卧位通气55.俯卧位通气可显著降低重度ARDS患者28d病死率7.俯卧位通结论：

建议重度ARDS患者PaO2/FiO2<100mmHg机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）7.俯卧位通气56.结论：7.俯卧位通气22.站位：①头部：负责抬头及气管插管的摆放；②左右两侧：负责抬肩腰臀，确保动静脉管路胃管尿管等未脱出

；③腿部：负责抬腿方法：①拆除电极片；②将患者平移至翻身对侧；③翻转90°成侧卧位；④继续翻转90°成俯卧位；⑤在背部贴上电极片连接心电监护7.俯卧位通气操作步骤57.站位：①头部：负责抬头及气管插管的摆放；②左右两侧：负责抬肩7.俯卧位通气58.7.俯卧位通气24.俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通气59.俯卧位通气应注意压疮、气管插管堵塞等并发症的防治7.俯卧位通NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求NPPV失败率在50％左右，而一旦失败，患者病死率高达60％～70％8.NPPV的安全性及有效性60.NPPV能显著降低ARDS患者气管插管需求8.NPPV的安全结论：建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗（弱推荐，低级证据质量）

早期识别NPPV治疗ARDS患者失败的高危因素可以显著提高NPPV治疗ARDS的安全性8.NPPV的安全性及有效性61.结论：8.NPPV的安全性及有效性27.应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于应用传统有创通气的患者ECMO治疗相比传统有创通气治疗延长了住ICU/住院时间，增加了医疗相关的费用ECMO能显著降低新型甲型H1N1流感所致ARDS患者的病死率9.ECMO的应用62.应用ECMO的患者6个月内存活且无严重致残患者的比例显著高于结论：①建议给予重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，中级证据质量）；②建议给予新型甲型H1N1流感所致重度ARDS患者机械通气联合ECMO治疗（弱推荐，极低级证据质量）9.ECMO的应用63.结论：9.ECMO的应用29.结论：重症ARDS患者目前不宜常规应用体外CO2清除技术（UG，中级证据质量）10.体外CO2清除技术的应用64