《脱位概论》课件

脱位概论长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室《中医伤科学》精编第五章1精选ppt脱位概论长春中医药大学第一临床医学院《中医伤科学》精编目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及治疗掌握关节脱位的定义掌握关节脱位的特征及临床表现2精选ppt目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构3精选ppt关节稳定的三要素肌肉韧带动骨骼静3精选ppt凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称脱臼、骨错等。

脱位概念4精选ppt凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者外因

直接暴力内因一、病因病理包括年龄、性别、职业、体质、及关节的解剖特点等因素。直接或间接暴力，其中以跌仆、冲撞、坠堕、扭转等间接暴力较多见。5精选ppt外因直接暴力内因一、病因病理包括年龄、性别外因:间接暴力6精选ppt外因:间接暴力6精选ppt二、脱位的分类1.按原因：2.按时间和次数：外伤性、病理性、先天性、麻痹性新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上者）、习惯性脱位（一个关节多次脱位）完全脱位（完全脱离正常位置）、不全脱位（部分脱离正常位置，又称半脱位）；单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）3.按程度：7精选ppt二、脱位的分类1.按原因：外伤性、病理性、先二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：5、按远侧骨端的移位方向：开放性脱位、闭合性脱位前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。8精选ppt二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：开放肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂9精选ppt肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂9精选ppt髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂10精选ppt髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂10精选ppt脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下11精选ppt脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下11精选后脱位前脱位脱位分类：方向12精选ppt后脱位前脱位脱位分类：方向12精选ppt

疼痛和压痛肿胀功能障碍（一）一般症状三、诊断要点13精选ppt疼痛和压痛（一）一般症状三、诊断要点13三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关节完全脱位后，杵骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。

关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。关节脱位都可出现特有的畸形。弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。14精选ppt三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形关节盂空虚15精选ppt特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形15精选ppt特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形关节盂空虚16精选ppt特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形16精选ppt特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形17精选ppt特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形17精选ppt（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。18精选ppt（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位19精选pptX线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位19精选ppt髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检查20精选ppt髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:骨折

21精选ppt四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:21精选p四、并发症（一）早期:骨折

髋关节中心性脱位合并髋臼骨折22精选ppt四、并发症（一）早期:髋关节中心性脱位合并髋臼骨折22精（一）早期:骨折神经损伤

肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症23精选ppt（一）早期:肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症23精选p（一）早期:骨折神经损伤髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症24精选ppt（一）早期:髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症24精选血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:

骨折神经损伤血管损伤四、并发症如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。

25精选ppt血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:四、并发症如肩关节前（二）晚期关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。

骨的缺血性坏死:脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并发症26精选ppt（二）晚期四、并发症26精选ppt（二）晚期骨化性肌炎:脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。

创伤性关节炎:脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死。如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死。四、并发症27精选ppt（二）晚期四、并发症27精选ppt五、治疗治疗原则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作28精选ppt五、治疗治动静结合28精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选：局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。29精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉一般不需要麻醉。29精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位手法复位手术复位固定练功活动药物治疗30精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉手法复位30精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。

31精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手法复位时，根据脱位方向和（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗适应症：1.脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2.开放性脱位者；3.脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。32精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位适应症：32精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，长时间易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

33精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位将复位的关节固定在功能位或（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键。对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。

34精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位尽早功能锻炼是关节功能恢复（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗一般分早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤等，外敷消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤等，外用舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤等，外治以熏洗为主，可选用上肢、下肢损伤洗方等。

35精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位一般分早、中、晚三期辨证治（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。

无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。36精选ppt（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，整复比较困难，成功率较低。故选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤、无并骨折、无明显骨质疏松等并发症皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。37精选ppt（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，手法复位禁忌症：

（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有高血压、心脏病、骨质疏松症等疾病患者。2.脱位时间过长（关节脱位超过3个月），关节活动度极小，严重僵硬，X线检查有明显骨质疏松，显著脱钙者。3.有严重并发症，如骨折畸形愈合、神经血管损伤、骨化性肌炎、皮肤或骨髓有感染灶等。

38精选ppt手法复位禁忌症：（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位

长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室39精选ppt第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位长春中医药大学第一临床教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱位的诊断和治疗3了解颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位病因病理40精选ppt教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱教学重点和难点重点

颞颌关节脱位的诊断难点

颞颌关节脱位的治疗41精选ppt教学重点和难点重点颞颌关节脱位的诊断难点颞颌关节脱位的治一、颞颌关节脱位解剖:

——颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。42精选ppt一、颞颌关节脱位解剖:42精选ppt（一）病因病理

1、过度张口：

如打呵欠、大笑、拔牙时，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，当过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。

2、暴力打击：

暴力打击下颌关节，而发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：

年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。43精选ppt（一）病因病理1、过度张口：43精选ppt（二）诊断要点

①一般有过度张口史;②颞颌关节脱位后，常以手托住下颌;③口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，伴有语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；④患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。

44精选ppt（二）诊断要点①一般有过度张口史;44精选ppt一、双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。二、单侧脱位

1．口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小；2．患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（二）诊断要点

45精选ppt一、双侧脱位（二）诊断要点45精选ppt⑴手法前准备①病人取靠墙或椅背而坐，助手固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。（三）治疗

46精选ppt⑴手法前准备（三）治疗46精选ppt颞颌关节脱位复位47精选ppt颞颌关节脱位复位47精选ppt术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。⑵口腔内复位法48精选ppt术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐；嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话；医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍；用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。（三）治疗

49精选ppt⑶口腔外复位法：（三）治疗49精选ppt2．固定方法：用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生；如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。（三）治疗

50精选ppt2．固定方法：（三）治疗50精选ppt3．药物治疗

按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。（三）治疗

51精选ppt3．药物治疗（三）治疗51精选ppt二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。52精选ppt二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（二）诊断要点

53精选ppt典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。54精选pptX线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括枕骨在内的枕颈融合术。中医药辨证治疗一般可按早、中、晚三期治疗，可参考脱位概论。（三）治疗

55精选ppt治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗小结56精选ppt小结56精选ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#kThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWleMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E357精选ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oW脱位概论长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室《中医伤科学》精编第五章58精选ppt脱位概论长春中医药大学第一临床医学院《中医伤科学》精编目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及治疗掌握关节脱位的定义掌握关节脱位的特征及临床表现59精选ppt目的要求123了解关节脱位的病因及分类4掌握关节脱位的诊断及

关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构60精选ppt关节稳定的三要素肌肉韧带动骨骼静3精选ppt凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者称为脱位，又称脱臼、骨错等。

脱位概念61精选ppt凡构成关节各骨的关节面失去正常的对应关系，丧失正常活动功能者外因

直接暴力内因一、病因病理包括年龄、性别、职业、体质、及关节的解剖特点等因素。直接或间接暴力，其中以跌仆、冲撞、坠堕、扭转等间接暴力较多见。62精选ppt外因直接暴力内因一、病因病理包括年龄、性别外因:间接暴力63精选ppt外因:间接暴力6精选ppt二、脱位的分类1.按原因：2.按时间和次数：外伤性、病理性、先天性、麻痹性新鲜性、陈旧性（如脱位3周以上者）、习惯性脱位（一个关节多次脱位）完全脱位（完全脱离正常位置）、不全脱位（部分脱离正常位置，又称半脱位）；单纯性脱位和复杂性脱位（指脱位合并骨折、神经或血管损伤）3.按程度：64精选ppt二、脱位的分类1.按原因：外伤性、病理性、先二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：5、按远侧骨端的移位方向：开放性脱位、闭合性脱位前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、侧方及中心性脱位。四肢与下颌关节脱位以远端骨端移位方向为准，脊柱脱位则以上端椎体移位方向为准。65精选ppt二、脱位的分类4、是否有伤口与外界相通：开放肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂66精选ppt肩关节脱位合并腋神经损伤脱位分类：复杂9精选ppt髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂67精选ppt髋关节脱位合并坐骨神经损伤脱位分类：复杂10精选ppt脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下68精选ppt脱位分类：方向盂下喙突下锁骨下肩峰下11精选后脱位前脱位脱位分类：方向69精选ppt后脱位前脱位脱位分类：方向12精选ppt

疼痛和压痛肿胀功能障碍（一）一般症状三、诊断要点70精选ppt疼痛和压痛（一）一般症状三、诊断要点13三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关节完全脱位后，杵骨头与关节盂分离，关节盂空虚，在浅表关节更易清楚地摸到异常凹陷。

关节脱位后肢体出现内收、外展、旋转、外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称，关节的正常骨性标志发生改变。关节脱位都可出现特有的畸形。弹性固定：关节脱位后，其周围的肌肉、韧带处于紧张痉挛状态，并将脱位的骨骼固定在特殊位置，被动活动远端肢体时，有弹性抵抗阻力。71精选ppt三、诊断要点——特有体征关节畸形：关节盂空虚：关特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形关节盂空虚72精选ppt特有体征：肩关节脱位时呈“方肩”畸形关节畸形15精选ppt特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形关节盂空虚73精选ppt特有体征：肘关节脱位时呈“靴样”畸形关节畸形16精选ppt特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形74精选ppt特有体征：髋关节脱位时呈屈曲、外展、外旋畸形17精选ppt（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有无合并骨折，防止漏诊和误诊。75精选ppt（三）X线检查关节正侧及斜位片可确定有无脱位、脱位的类型及有X线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位76精选pptX线检查肘关节正常侧位X片肘关节后脱位19精选ppt髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检查77精选ppt髋关节正常正位X片髋关节前脱位髋关节后脱位X线检四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:骨折

78精选ppt四、并发症肩锁关节脱位合并喙突骨折（一）早期:21精选p四、并发症（一）早期:骨折

髋关节中心性脱位合并髋臼骨折79精选ppt四、并发症（一）早期:髋关节中心性脱位合并髋臼骨折22精（一）早期:骨折神经损伤

肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症80精选ppt（一）早期:肩关节脱位合并腋神经损伤四、并发症23精选p（一）早期:骨折神经损伤髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症81精选ppt（一）早期:髋关节脱位合并坐骨神经损伤四、并发症24精选血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:

骨折神经损伤血管损伤四、并发症如肩关节前脱位可引起腋动脉损伤；肘关节脱位可引起肱动脉受压；膝关节脱位可引起腘动脉损伤。

82精选ppt血管受到牵拉、压迫所致。（一）早期:四、并发症如肩关节前（二）晚期关节僵硬：由于关节周围组织粘连或瘢痕挛缩，导致关节活动严重受限。

骨的缺血性坏死:脱位时关节附近骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化，引起骨化性肌炎。四、并发症83精选ppt（二）晚期四、并发症26精选ppt（二）晚期骨化性肌炎:脱位时合并关节内骨折、关节软骨面受损伤，陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都易导致创伤性关节炎发生。

创伤性关节炎:脱位破坏了血管，引起血液供应障碍，最终导致骨的缺血性坏死。如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死。四、并发症84精选ppt（二）晚期四、并发症27精选ppt五、治疗治疗原则动静结合筋骨并重内外兼治医患合作85精选ppt五、治疗治动静结合28精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位一般不需要麻醉。若病人精神紧张，肌肉痉挛，可选：局部麻醉、硬膜外麻醉、针刺麻醉等。86精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉一般不需要麻醉。29精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉复位手法复位手术复位固定练功活动药物治疗87精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗麻醉手法复位30精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗手法复位时，根据脱位方向和位置，进行牵引、旋转、屈伸、端提等手法；以杠杆原理将脱位的骨端复位。忌用暴力，避免关节囊、肌腱、血管神经等损伤及骨折。对于儿童，复位更要特别轻柔，以防造成骨骺分离骨折。

88精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手法复位时，根据脱位方向和（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗适应症：1.脱位关节骨端交锁，手法复位失败者；2.开放性脱位者；3.脱位并发骨折、肌腱韧带断裂或神经血管损伤，必须手术固定或修补者。89精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位适应症：32精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗将复位的关节固定在功能位或关节稳定的位置。防止习惯性脱位与骨化性肌炎的发生。固定物可用胶布、绷带、夹板、沙袋等，上肢固定在屈曲位，下肢固定在伸直位。固定时间根据脱位部位及并发症的程度而定，一般以2—3周为限，长时间易导致软组织粘连而发生关节僵硬。

90精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位将复位的关节固定在功能位或（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗尽早功能锻炼是关节功能恢复的关键。对于未被固定的关节，主动活动锻炼时，应避免做造成脱位的方向的活动。防止肌肉萎缩、骨质疏松和关节僵硬等并发症。

91精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位尽早功能锻炼是关节功能恢复（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位手术复位固定练功活动药物治疗一般分早、中、晚三期辨证治疗。初期（伤后1～2周）活血化瘀，内服可选用活血止痛汤等，外敷消肿止痛膏等。中期（伤后2～3周）瘀肿处于消退期，应和营生新、舒筋活络，内服跌打养营汤等，外用舒筋活络药膏等。后期（伤后3周）养气血、补肝肾、壮筋骨，内服可选用补肾壮筋汤等，外治以熏洗为主，可选用上肢、下肢损伤洗方等。

92精选ppt（一）新鲜外伤性脱位的治疗手法复位一般分早、中、晚三期辨证治（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为陈旧性脱位。

无明显肿胀疼痛，但存在关节的弹性固定和各种脱位特有的畸形等基本特征。93精选ppt（二）陈旧性脱位的治法未及时治疗，时间超过3周以上者，称为（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，疤痕组织充填于关节腔内，整复比较困难，成功率较低。故选择适当治疗方法和严格掌握手法整复的适应症和禁忌症。成年人陈旧性关节脱位在3个月内，脱位关节有一定活动度，无神经损伤、无并骨折、无明显骨质疏松等并发症皆可试用手法闭合复位。手法复位前，应先行牵引，结合中药熏洗、手法按摩，以使关节粘连、肌肉挛缩等逐渐缓解，关节的活动度逐渐增大，方可施行复位手法。复位时，忌操之过急，用力粗暴，以免造成骨折或其他合并症，尽早开始适当的功能锻炼，并配合药物熏洗与适当按摩。94精选ppt（二）陈旧性脱位的治法由于关节周围的肌肉与韧带挛缩、粘连，手法复位禁忌症：

（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有高血压、心脏病、骨质疏松症等疾病患者。2.脱位时间过长（关节脱位超过3个月），关节活动度极小，严重僵硬，X线检查有明显骨质疏松，显著脱钙者。3.有严重并发症，如骨折畸形愈合、神经血管损伤、骨化性肌炎、皮肤或骨髓有感染灶等。

95精选ppt手法复位禁忌症：（二）陈旧性脱位的治法1.年老体弱及患有第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位

长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室96精选ppt第二节

颞颌关节脱位

寰枢椎半脱位长春中医药大学第一临床教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱位的诊断和治疗3了解颞颌关节脱位与寰枢椎半脱位病因病理97精选ppt教学目的1掌握颞颌关节脱位的诊断和治疗2熟悉寰枢椎半脱教学重点和难点重点

颞颌关节脱位的诊断难点

颞颌关节脱位的治疗98精选ppt教学重点和难点重点颞颌关节脱位的诊断难点颞颌关节脱位的治一、颞颌关节脱位解剖:

——颞颌关节由下颌骨的一对髁状突和颞骨的一对颞颌关节窝构成。99精选ppt一、颞颌关节脱位解剖:42精选ppt（一）病因病理

1、过度张口：

如打呵欠、大笑、拔牙时，因下颌关节关节囊的侧壁有韧带加强，前壁则无韧带加强，比较薄弱，当过度张口时，下颌关节突可经前壁向前滑脱到颞颌关节窝的前方而脱位。

2、暴力打击：

暴力打击下颌关节，而发生一侧或双侧的下颌关节脱位。3、肌肉萎缩：

年老或久病体弱，或头颈部癌症放疗后肌肉萎缩，韧带松弛，容易发生脱位。此外，患者气血、肝肾不足可导致韧带松弛，筋脉不固，易形成习惯性脱位。100精选ppt（一）病因病理1、过度张口：43精选ppt（二）诊断要点

①一般有过度张口史;②颞颌关节脱位后，常以手托住下颌;③口腔不能张合自如，颞颌部疼痛，伴有语言困难、咀嚼障碍、流涎等症状；④患者口呈半开状弹性固定，牙齿对合关系异常。

101精选ppt（二）诊断要点①一般有过度张口史;44精选ppt一、双侧脱位下颌骨下垂并向前突出，牙齿外露，咬肌痉挛压痛，面颊扁平，耳屏前方可触及颞颌关节窝空虚凹陷，前方可触及下颌关节突突出。二、单侧脱位

1．口角歪斜，下颌向健侧倾斜，患侧低于健侧，口半张开较双侧脱位小；2．患侧可触及颧弓下髁状突和耳前方凹陷，前方可触及下颌关节突突出。（二）诊断要点

102精选ppt一、双侧脱位（二）诊断要点45精选ppt⑴手法前准备①病人取靠墙或椅背而坐，助手固定头部，防止摇动。②医生站在患者前面，先按摩颊车穴处数遍（可结合使用舒筋活络药水），以消除咬肌的紧张和痉挛。必要时可局麻下复位。③安慰病人尽量放松，张大口腔。（三）治疗

103精选ppt⑴手法前准备（三）治疗46精选ppt颞颌关节脱位复位104精选ppt颞颌关节脱位复位47精选ppt术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后伸入病人口腔内，按于两侧下面最后的臼齿上，余指在颊面同时托住下颌骨体。十指准备就绪后，按与推二法同用，两拇指先往下按，待下颌骨移动时再往里推，余指同时协调地将下颌骨向上向里端送，关节复位后，拇指速向牙齿旁边滑开，可听闻或感到下颌关节突滑入关节窝的响声。然后手指从患者口腔内退出，其余四指慢慢松开。⑵口腔内复位法105精选ppt术者双手拇指用数层纱布或毛巾裹住，防止复位时被病人咬伤，然后⑶口腔外复位法：用口腔内相同的手法，在口腔外相同的部位进行复位，适用于年老齿落的习惯性脱位病人。⑷复位后的检查处理：局部颊车穴处凹陷是否已消失，上下牙齿是否已对齐；嘱病人闭口３～５分钟，并嘱其暂时不要讲话；医生再用筋伤药水在患处关节周围揉摩数遍；用四头带固定下颌骨，防止过度张口１～２日。（三）治疗

106精选ppt⑶口腔外复位法：（三）治疗49精选ppt2．固定方法：用四头带固定下颌骨于头部，防止过度张口3～10日（习惯性脱位可适当延长固定时间）。以利于颞颌关节囊恢复，防止再脱位或习惯性脱位发生；如果复位后未得到固定或固定时间太短，被撕裂的组织未得到完全恢复，可以继发习惯性关节脱位及颞下颌关节紊乱综合征。（三）治疗

107精选ppt2．固定方法：（三）治疗50精选ppt3．药物治疗

按中医辨证进行药物治疗。4．预防及护理：避免张大口打呵欠、大笑或咀嚼硬物。可局部进行按摩，点按穴位等治疗。（三）治疗

108精选ppt3．药物治疗（三）治疗51精选ppt二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出现异常的一种疾病。临床比较常见，多见于儿童，成年人偶见。寰枢椎半脱位是儿童急性斜颈畸形的最常见原因之一。（一）病因病理多由暴力损伤所致，如头部遭受按压、体育运动伤、打击伤和交通事故等。通常造成损伤的暴力并不大，有些病人早晨醒来即出现症状，也发生在轻微损伤后、或颈部和上呼吸道感染后。109精选ppt二、寰枢椎半关节脱位是枢椎齿状突与寰椎两侧块结构出典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕部、耳部放射，颈部活动受限等。如果单侧向前移位时，头部向健侧倾斜。有无明确的外伤史，可作为与炎症所致半脱位的鉴别要点。严重的寰枢椎陈旧性半脱位可由于长期斜颈畸形导致面部发育不对称和出现对侧胸锁乳突肌挛缩。由于斜颈，患儿常喜欢卧床或用手托住下巴。（二）诊断要点

110精选ppt典型的临床表现为突发性斜颈，颈部疼痛和僵直，枕大神经痛，向枕X线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距不对称。侧位X线片能清楚显示齿状突和寰椎前弓之间的距离变化，正常情况下在3mm以内。如可疑寰椎椎弓骨折或上颈椎畸形，则需要CT检查。111精选pptX线摄片张口位X线拍片可见枢椎齿状突与寰椎两侧块的间距治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗。通常应用枕颌带取正中位牵引，牵引重量根据年龄和体重而定，儿童一般用1.5～2.0kg，成人用2.5～3kg即可。在牵引过程中注意颈椎的生理前突，一般肩背部垫软枕抬高肩部，根据床旁X线拍片复查，了解复位情况，及调整牵引重量和肩背部垫枕情况。一般2～3天可复位，维持牵引2周，轻者颈围固定，严重者头颈胸外支架或石膏固定2～3个月。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，可采用颅骨牵引，复位后考虑寰枢椎融合术，或包括枕骨在内的枕颈融合术。中医药辨证治疗一般可按早、中、晚三期治疗，可参考脱位概论。（三）治疗

112精选ppt治疗方法包括颈椎牵引复位和固定，尚有感染存在应配合抗生素治疗小结113精选ppt小结56精选ppt)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F