心包炎和管理指南解读

主要更新心包炎和心包积液新的分诊处理策略急性与复发性心包炎的

标准多模态影像学检查用于心包疾病的综合评估与

的问题更加明确，包括对于妊娠患者的具体建议对于初发心包炎或复发性心包炎，推荐在传统抗炎药物基础上加用秋水仙碱作为一线治疗难治的复发性心包炎新的治疗的选择等前一版指南于2004年心包疾病的病因：性和非性A.

原因：（常见）：肠道 （柯萨奇 ，埃可 ），疱疹（EBV,CMV,HHV-6),腺 ，细小

B19(可能与心肌炎的致病

有

)细菌：结核杆菌（常见，其他细菌罕见），伯纳特氏立克次氏体，伯氏疏螺旋体，罕见； 双球菌属，脑膜炎球菌属，球菌属，链球菌属，葡萄球菌属， 杆菌属，衣原体属，支原体属，军团杆菌属，细螺旋体属，李斯特菌属，普罗威登斯菌属。真菌（非常罕见）：组织胞浆菌属（在具有免疫活人中更常见），曲霉真菌属，芽生菌属，假丝酵母属（在免疫功能低下的宿主中更常见）（非常罕见）：棘球绦虫属，弓形虫属心包疾病的病因：性和非性B.

非

原因：自身免疫（常见）：系统性自身免疫疾病与自身炎症疾病（系统性红斑狼疮，干燥综合症，类风湿性关节炎，硬皮病），系统性血管炎，肉状瘤病， 性地中海发热，炎症性肠病，Still病。肿瘤：

性肿瘤（罕见），继发转移肿瘤（常见）代谢：尿毒症，粘液性水肿，神经性厌食，其他罕见。外伤和医源性：早发性（罕见）：直接、间接迟发性：心包损伤综合征（常见）如心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征，后，包括医源性 后（经皮冠状动脉介入，起搏器导线 和射频消融）。药物相关性（罕见）：狼疮样综合征(普鲁卡因胺、肼苯哒嗪，甲基多巴、异烟肼、苯妥英)；抗肿瘤药物（常与心肌病相关，可能导致心包病变）；青霉素如超敏性心包炎伴嗜酸性粒细胞增多；胺碘酮、二甲麦角新碱，美沙拉嗪，氯氮平，米诺地尔，丹曲洛林，心得宁，苯基丁氮酮，噻嗪类，链霉素，硫脲嘧啶，链激酶，p-氨基水杨酸，磺胺类，环孢霉素，溴麦角环肽，几种

，GM-CSF和抗-TNF药其他（常见）：淀粉样变性，主动脉夹层，肺动脉高压和慢性心脏病。其他（不常见）：

性部分或完全心包缺失。心包综合征（Pericardial

syndromes）包括不同心包疾病的临床表现：心包炎心包积液心脏压塞缩窄性心包炎心包炎的定义和标准心包炎定义与

标准急性炎症性心包综合征的

至少符合以下4项中的2项：心包炎性胸痛心包摩擦音心电图新出现的广泛ST段抬高或PR压低心包积液（新出现或增多的）附加支持条件：炎症标志物升高（如CRP、ESR和白细胞计数升高）影像学检查有心包炎症的 （CT、CMR）持续性心包炎未缓解持续＞4-6周，但＜3个月复发性初次急性心包炎后复发，且有4-6周或更长时间的无症状期慢性心包炎持续＞3个月急性心包炎的高危因素主要因素：高热（＞38°C）亚急

程大量心包积液心脏压塞NSAIDs治疗1周无效次要因素：心肌心包炎免疫抑制口服抗凝药物治疗心包炎分诊处理流程急性心包炎的常用抗炎药物药物常用剂量疗程缓慢减量阿司匹林750-1000mgq8h(1.5–4

g/d)1-2周每1-2周减量250-500mg布洛芬600mg

q8h(1200–2400

mg/d)1-2周每1-2周减量200-400mg秋水仙碱0.5mg

qd3个月非必需，或者最后几（＜70kg）周隔日减量0.5mg或0.5mgb.i.d（＜70kg）或每次（≥70kg）减0.5mg（≥70kg）急性心包炎的治疗建议推荐推荐等级等级推荐阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物作为急性心包炎的一线治疗IA推荐秋水仙碱辅助阿司匹林/NSAIDs作为急性心包炎的一线治疗IA应考虑用

CRP来指导治疗的疗程和评估治疗反应IIaC对于阿司匹林/NSAIDs和秋水仙碱有

或治疗无效的急IIaC性心包炎患者，且排除了

或特殊的适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用小剂量皮质类固醇对于非运动员的急性心包炎患者，应限制运动，直至症状缓解，且CRP、ECG

和超声心动图恢复正常IIaC对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，且CRP、ECG

和超声心动图恢复正常至少3

个月IIaC皮质类固醇不推荐作为急性心包炎的一线治疗IIIC急性心包炎的四项中符合两项：心包性胸痛，心包摩檫音，心电图改变，心包积液阿司匹林或者NSAIDs+秋水仙碱+运动限制小剂量皮质类固醇（如果有阿司匹林/NSAIDs/秋水仙碱的

症且排除因）复发性心包炎（4-6周无症状后）阿司匹林或者NSAIDs+秋水仙碱+运动限制小剂量皮质类固醇（如果有阿司匹林/NSAID/秋水仙碱的

症且排除因）静脉注射免疫球蛋白或阿那白滞素（重组IL-1β受体拮抗剂）或咪唑硫嘌呤心包切除术一线二线三线四线一线二线急性和复发性心包炎的治疗流程心包炎伴心肌炎的和管理建议推荐推荐等级等级对于怀疑伴有心肌炎的心包炎病例，建议行冠脉造影（根据临床表现和因素评估）以排除急性冠脉综合征IC推荐心脏核磁

用于明确心肌受累IC心肌受累患者建议住院

和监测IC心肌心包炎的非运动员和运动员患者，建议休息并避免坐立以外的体力活动，时间为6个月IC为缓解胸痛，应考虑经验性抗炎治疗（最低有效剂量）IIaC心包积液患者分诊处理的简化流程是否有心脏压塞，怀疑有细菌性或肿瘤

因？是否心包穿刺术，寻找病因炎症标志物是否升高经验抗炎治疗（与心包炎的处理相同）是否已知有相关疾病？是否心包积液可能与之有关，治疗该疾病是否是否为大量心包积液（>20mm）？随访如果为慢性积液（>3个月），应考虑行心包穿刺术并否是推测心包炎被漏诊，应考虑给予经验抗炎治疗心脏压塞的和治疗建议推荐推荐等级等级对于怀疑有心脏压塞的患者，建议首选超声心动图作为评价心包积液量、部位及血流动力学受影响程度的方法IC对于心脏压塞的治疗，建议进行紧急心包穿剌或心脏外科手术IC建议进行完善的临床评估包括超声心动图的结果，以指导施行心包穿刺的时机IC为指导心包穿刺时机的选择可考虑分诊程序IIbC不建议有心脏压塞时使用血管扩张剂和利尿剂IIIC缩窄性心包炎的建议推荐推荐等级等级建议对所有怀疑缩窄性心包炎的患者行经胸超声心动图检查IC建议对所有怀疑缩窄性心包炎的患者行胸部X片（正位和侧位）检查ICCT和/或CMR建议作为第二步选择的影像学检查，用于评估受累心包的钙化（CT），心包增厚、程度及范围IC若非侵入性

方法对缩窄不能提供明确的

时，建议行心导管检查IC缩窄性心包炎治疗建议推荐推荐等级等级对于慢性持续性缩窄性心包炎，心包切除术是主要治疗方法ⅠC对于特殊病因的心包炎（如结核性心包炎），建议药物治疗以预防其发展为缩窄性心包炎ⅠC对于一过性或有心包炎症

的新的心包缩窄（如CPR增高或CT/CMR显示心包影增强）的病例，可以考虑经验性的抗炎治疗IIbC性心包炎的和治疗建议推荐推荐等级等级为了明确 性心包炎的

，应考虑对心包液和心包/心外膜活检的组织学、细胞学、免疫组化和分子生物学检查进行综合分析。ⅡaC除非存在

HIV

或丙肝

，不建议常规进行

学检查。IIIC性心包炎的治疗不建议使用糖皮质激素IIIC性心包炎的治疗急

毒性心包炎常为自限性疾病，对秋水仙碱辅助下的NSAIDs短期治疗效果好，尤其对预防复发效果良好。一些

提出与治疗心肌炎相似的抗

疗法，但这些疗法仍有待评估，因此很少使用。的存留和持续性炎症目前没有治疗能够解决问题。皮质类固醇由于能激活许多的

并造成持续性炎症，因此通常不建议使用。结核性心包炎的“明确的”

：在心包液或心包组织切片中通过培养或PCR(XpertMTB/RIF)测定发现结核杆菌的存在。“可能的”

：原因不明心包炎患者，在其他部位发现结核的 ，在淋巴细胞性心包渗出伴有未刺激的干扰素γ(uIFN-γ)、腺甙脱氨酶（ADA）或溶菌酶水平升高和/或进行抗结核治疗有效。结核性心包炎的治疗利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合方案至少2个月，然后异烟肼和利福平继续治疗，总疗程6个月。疗程≥9个月并不能提高疗效。目前认为减少缩窄发生有效的干预措施包括：抗结核化疗；心包腔内注射尿激酶；但3）联合大剂量治疗与龙治疗。毒相关的风险增加有关。第一步：最初非侵入性评估胸片：30%的病例可能发现肺结核改变。超声心动图：大量心包积液伴稠密的粥样液体提示为渗出物，但对结核

因不是特异性的。胸部CT和/或MRI等影像学方法：有条件情况下可选择，以寻找心包积液和增厚(>3mm)的

和典型的纵隔与气管支气管淋病变(>10mm，低密度中心，毛糙)可累及肺门淋

。痰、胃液和/或尿结核分枝杆菌培养：所有患者应考虑进行活检：如果心包液无法获取且有淋

肿大则进斜角肌淋行。结核菌素皮肤试验：成人进行该项检查对没有帮助。如果无法获取心包液，在结核流行地区，根据以下标准

评分≥6则高度提示结核性心包炎：发热（1），盗汗（1），体重减轻（1），球蛋白水平>40g/L（3），外周血白细胞计数＜10x109/L（3）。对怀疑结核性心包炎和心包积液的评估流程（4步）存在心脏压塞是治疗性心包穿刺的绝对适应症。怀疑结核性心包炎患者都应考虑进行

性心包穿刺，并应对心包液进行如下检验：第二步：1.心包液直接接种于双倍强度液体Kirchner培养基（或同等培养基）培养结核分枝杆菌。心包穿刺2.定量PCR（XpertMTB/RIF）检测结核分枝杆菌的核酸。3.生化检查以鉴别渗出液与漏出液（心包液和

蛋白；心包液和

LDH）4.白细胞分析和计数、细胞学检查：淋巴细胞渗出液支持结核性心包炎。5.

结核 的间接试验：γ-干扰素（IFN-γ），腺苷脱氨酶（ADA）或溶菌酶测定。对怀疑结核性心包炎和心包积液的评估流程“治疗性”活检：心包穿刺 脏压塞复发的患者，或心包积液反复或经验性药物治疗无效等原因需要开第三步：放 心包液的患者，作为外科 的一部分。心包活检性活检：在结核病流行的地区，在开始经验性抗结核治疗之前不需要进行活检。在非结核病流行地区，病程＞3周且通过其他检查未明确病因，则建议进行 性活检。结核流行地区的

：渗出性心包积液在排除了其第四步：他原因如 、尿毒症、外伤、化脓性心包炎和自身免疫性疾病之后，建议进行经验性抗结核化疗试经验性验。抗结核治疗非结核流行地区的 ：当系统的检查不能作出结核性心包炎的

，不建议开始经验性抗结核治疗。对怀疑结核性心包炎和心包积液的评估流程结核性心包炎和积液的和治疗建议推荐推荐等级等级对于所有怀疑结核性心包炎的

应考虑进行性心包穿刺ⅡaC为减少结核渗出性心包炎发生缩窄的风险可考虑心包内注射尿激酶ⅡbC对于

非结核流行地区的

，当系统性检查没有得出结核性心包炎的

时，不建议经验性使用抗结核治疗IIIC对于

结核流行地区的

，渗出性心包积液在排除了其它原因之后建议使用经验性抗结核治疗ⅠC辅助性类固醇激素治疗可以考虑用在HIV的结核性心包炎

，但避免用于HIV

相关的结核性心包炎ⅡbC缩窄性结核性心包炎的一般管理建议推荐推荐等级等级6个月标准的抗结核药物治疗建议用来预防结核性心包缩窄ⅠC如果

4-8

周的抗结核治疗后，情况没有改善或 ，建议行部分心包切除术ⅠC化脓性心包炎的建议推荐推荐等级等级紧急心包穿刺建议用于化脓性心包炎的ⅠC建议对心包液进行细菌、真菌和结核的检查，并抽血进行血培养ⅠC化脓性心包炎的治疗建议推荐推荐等级等级建议对化脓性心包炎进行有效的心包引流ⅠC静脉内应用抗生素是治疗化脓性心包炎的适应证ⅠC应考虑剑突下心包造口术和心包腔冲洗C应考虑心包内溶栓C心包部分切除术应考虑用于粘连的、包裹性的或稠密的化脓性积液、复发性心脏压塞、持续染和进展为缩窄ⅡaⅡaⅡaC肾衰竭合并心包炎的管理建议建议推荐等级等级ⅡaⅡaCCⅡbCⅡbC尿毒症性心包炎应考虑透析治疗适当透析的

发生心包炎时，应考虑加强透析透析无效的

可以考虑心包抽液和/或引流强化透析无效可以考虑使用非甾体抗炎药和皮质类固醇心包炎合并严重肾损伤的

禁用秋水仙碱IIIC心脏损伤后综合征（

PCIS

）PCIS是一组炎症性心包综合征的总称，包括心肌梗死包炎，心包切开术后综合征（PPS）和包炎（医源性或非医源性）。发病机制：与自身免疫有关，它是由心肌坏死组织、手术

（PPS）、意外胸部外伤或医源性或伴或不伴

，引起心包和/或胸膜组织的最初损伤所触发。心包

和胸膜切口是该综合征的诱发因素。PCIS在心脏损伤后符合以下临床标准时可作出：无其他原因的发热；心包性或胸膜性胸痛；心包或胸膜摩擦；心包积液的

和/或胸腔积液伴C反应蛋白升高。以上5项标准至少有两项符合。PCIS治疗主要是经验性的抗炎治疗，可以提高缓解率和降低再发的

。不同类型的PCIS，包括心肌梗死

包炎，采取与心包炎相同的治疗方案均有效。没有全身性炎症

术后积液则不建议使用秋水仙碱。同样，无症状的外科手术后积液通常不建议使用NSAIDs，以免增加NSAIDs相关副作用的风险。PCIS管理和预防的建议推荐推荐等级等级PCIS患者推荐使用抗炎治疗以加速症状缓解，减少复发。IB推荐阿司匹林作为心肌梗死

包炎和已在接受抗血小板治疗患者抗炎治疗的一线选择IC与急性心包炎相似，PCIS患者应考虑秋水仙碱与阿司匹林或NSAIDs联合治疗IIaB在心脏手术后，如果没有

症并能够耐受，应考虑使用秋水仙碱，根据体重调整剂量(即≤70kg患者0.5mg每天一次，＞70kg患者0.5mg每天两次)且不需要负荷剂量。秋水仙碱的预防用药建议为一个月。IIaAPCIS后需要进行仔细的定期复查，以排除向缩窄性心包炎演变的可能，根据临床特征和症状每6-12个月进行超声心动图检查IIaC性心包积液和主动脉夹层心包积血的处理建议推荐有胸部外伤史的低血压患者是行

影像学检查（经胸超声心动图或者CT）的适应证推荐等级

等级Ⅰ

B因心脏和胸部

伤导致的心脏压塞是紧急开胸手术的适应证ⅠB在主动脉夹层合并心包积血的情况下，应考虑控制性心包

排出极少量的心包积血以维持血压在90mmHg左右ⅡaC因心脏和胸部

伤导致的心脏压塞应考虑心包穿刺作为开胸手术的桥接措施ⅡbB肿瘤累及心包的推荐为缓解心脏压塞症状和确定恶性心包积液的诊断建议行心包穿刺为确诊恶性心包疾病推荐对心包液进行细胞学分析为确诊恶性心包疾病应考虑心包或者心外膜活检为鉴别恶性和良性积液应考虑检测心包液中的肿瘤标志物在肿瘤

因确诊的病例中推荐系统性抗肿瘤治疗和处理建议推荐等级

等级Ⅰ

BⅠ

BⅡa

BⅡa

BⅠ

B在怀疑或者确诊的肿瘤性心包积液患者中为防止积液复发同时提供心包内治疗，推荐心包Ⅰ

B肿瘤累及心包的

和处理建议在恶性心包积液患者中，为防止复发应考虑行细胞抑制剂/

Ⅱa

B硬化剂心包内灌注在肺癌心包受累时应考虑心包内注入顺铂，而在

心Ⅱa

B包转移时应考虑心包内灌注噻替派患有对放射敏感的肿瘤（例如淋巴瘤和白血病）患者，为控制恶性心包积液应考虑放射治疗ⅡaB当不能行心包穿刺时应考虑心包切开术ⅡaB为防止肿瘤性心包积液的复发应考虑经皮球囊心包切开术ⅡbB在手术治疗恶性心脏压塞时应考虑通过左侧胸部小切口行心包开窗ⅡbB干预技术应考虑肿瘤细胞的种植，患者的预后和总的生活质量ⅡaC放射性心包炎的预防和处理建议推荐推荐等级等级只要可能，推荐减少放射治疗的心脏照射范围和剂量ⅠC对于放射引起的缩窄性心包炎，应考虑心包切除术，但是由于并存心肌病，与治疗其他原因造成的缩窄性心包炎相比，预后更差ⅡaB乳糜心包的和处理建议推荐