2022幼年特发性关节炎诊疗规范(全文)

2022幼年特发性关节炎诊疗规范（全文）摘要幼年特发性关节炎（JIA）临床上常见亚型包括全身型JIA、少关节型/多JIAJIAJIA在借鉴国内外诊疗规范和分类标准的基础上，制定本规范，旨在规范JIAJIA炎为主要特征，并伴有全身多脏器功能损害，亦是造成儿童时期残疾和失明的重要病因。JIA定义是16岁前起病，持续6周或6炎或多关节炎，并除外其他已知病因。JIA的每一型均需除外其他可能的疾病。2001年国际风湿病联盟（ILAR）将JIA分为全身型、类风湿因子（RF）阳性多关节型、RF阴性多关节型、少关节型、附着点炎相关关节（A（A和未分化关节炎7［（表。9（提出A［2，JIA16182001ILAR提出的少关JIA、RF阳性多关节型JIA、RF阴性多关节型JIA和PsARF阳性A、早发性A阳性A（表。幼年脊柱关节炎（）包括ERAPsA是风湿性疾病常见的严重并发症，尤其易继发于全身型JIA。中华医学会风湿病学分会组织有关专家，进行介绍。全身型幼年特发性关节炎JIAJIA10JIA39℃或更高，持续时间超过2JIA510/10JIAMASJIA率，改善患儿预后。一、临床表现36~41℃之间，骤1~2任何部位，但以胸部和四肢近端多见。关节症状：关节痛或关节炎是主要症状之一。发生率在80为多关节炎或少关节炎。常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。以膝关节最常受累，手指关节、腕、肘、肩、踝关节亦常受累。反复发作数年后，部分患儿可形成关节强直。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。半数以上患儿有不同程度肌肉酸痛，多在发热时明显。少数患儿可出现黄疸。体温正常后肝脾可缩小。多数患儿可有全身淋巴结肿大，肠系膜淋巴结肿大时可出现腹痛。1/3肌亦可受累，但罕见心内膜炎。少数患儿可有间质性肺炎。吐、抽搐、脑脊液压力增高及脑电图改变。二、辅助检查血常规：白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，白细胞计数可高达（30~50）×109/L，并有核左移；中度贫血、正常红细胞性贫血；血小板计数增高，特别是病情加剧者。红细胞沉降率（ESR）C（CRP）明显升高。伴有多克隆高球蛋白血症。彩色超声、胸部CT和头颅CT等有助于评估脏器受累情况，必要时行头颅磁共振成像（I。三、全身型JIA的分型标准1.2001年ILAR提出并修订JIA分型标准：2d每天均出现弛张热（9℃每天17℃足下述1（）可消退的（不固定的）红斑样皮疹（）淋（3）（）浆膜炎。（）（6岁后起病的男性且人类白细胞抗原（A）7（）有强直性脊柱炎、附着点炎相关关节炎、炎症性肠病中有骶髂关节炎表现、急性前葡萄（）间隔3个月查F至少有次阳性。22019PRINTOJIAJIAJIA要作用。诊断标准：不明原因发热（排除感染、肿瘤、自身免疫病或单基因型自身炎症性疾病）每天记录体温（发热，热峰≥39℃，每日至少1次，在个热峰之间降至≤7℃，至少连续3d，发热持续时间至少2周，并伴有2个主要标准或1个主要标准及2（可消退的（不固定的）（）关节炎。次要标准（1）或肝肿大和/（（关节痛持续时间>2（无关节炎（4）外周血白细胞计数增多（≥53。四、治疗方案及原则糖皮质激素（医学简称激素：全身型A轻症只需口服非甾体抗炎药ss0.5~1mg·kg-1·d-1，12mg·kg-1·d-1，3~410~30mg·kg-1·d-1，100013改善病情抗风湿药（s：又称慢作用抗风湿药（s。如甲氨蝶呤、环孢素A10~15mg/m2，最大剂量为15A2~3mg·kg-1·d-12DMARDs有诱发全身型JIA（如柳氮磺嘧啶、甲氨蝶呤。沙利度胺具有特异性免疫调节作用，能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子（，还能协同刺激人T淋巴细胞，辅助TJIA型，传统的激素联合免疫抑制剂的治疗效果甚微，且长期应用引起的相关JIATNFIL-6JIAIL-1IL-6IL-1IgG1IL-6IL-6受体结合，从而抑制IL-6IL-630，每次12mg/kg重>30kg8mg/kg21TNFαTNFαTNFα受体P75IgG1Fc0.4252TNFαIgGlK同型链单克隆抗体，可与细胞膜表面TNFα结合，用法为3~5mg/kg，缓慢静脉滴注，第1次注射后，第2324TNFα<30kg20kg40mg21国际指南及建议：2013（ACR）JIA的治疗建议指出［，针对有活动性全身症状和不同程度滑膜炎的全身型A患儿，NSAIDsDMARDs1个月病情控制欠佳时加用托珠单抗；受累关节数>4TNFJIA38年德国全身型A专家共识提出［，达标治疗及药物减停策略，即在停用激素后至少在达到临床非活动疾病状态，才开始考虑减量生物制剂。8年日本全身型A诊疗流程中强调［，在药物减停MAS五、预后全身型A（）4（2）反复复发，以全身症状伴轻度（3）重症患儿可在任何时间以关节外症状出现疾病的复发，或尽管正规治疗仍JIAJIAJIA诊疗要点全身型JIA是儿童时期的一种以高炎症状态为特点的发热出疹性疾病，可伴有关节炎或关节痛，全身各系统和脏器均可受累。全身型JIA是一种排除性诊断，无特异性诊断标准，诊断过程中需除外ILARJIAPRINTOJIAJIAJIADMARDsJIAJIA少关节型和多关节型幼年特发性关节炎JIAJIA27%~56%，多发生于女性患儿（女性∶男性为46岁。多关节型亦是A较为常见的亚型，约占JIA的18%~30%，其中RFJIA%，发病年龄高峰为3.5岁左右及10~11岁；RF阳性型占JIA2%~7%，多见于女性患儿。JIAJIA的诊断分型和治疗方案，以降低致残率及严重并发症的发生率，改善患儿预后。（一）少关节型JIA少关节型JIA在发病最初6个月内有1~4个关节受累。如果病程大于6个月关节受累数大于4个，定义为扩展型少关节型JIA；病程中受累关节≤4JIA25胀。虽然关节炎反复发作，但很少致残。（二）多关节型JIA本型起病隐匿，受累关节≥5个，呈对称性或非对称性分布，可同时累及/Felty（脾大伴白细胞减少10%的患儿可出现类风湿结节，常见于肘关节和膝关节周围。本型关节症状较重，如不及时治疗约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。（三）关节外表现JIA体炎，又名慢性葡萄膜炎。约20%~30%的患儿发生慢性虹膜睫状体炎而常见于抗核抗体阳性的少关节型和多关节型JIAJIA严重者可出现间质性纤维化，此外还可出现胸膜炎、肺部类风湿结节、闭塞性细支气管炎、肺血管病变和肺动脉高压。JIA结肿大，经治疗可好转。二、辅助检查CRPJIACRPCRP型JIACRP亦可出现轻中度贫血。JIAESRJIA患儿可出现ESR中重度增快，尤其RF阳性的多关节型患儿更为突出。50%~701∶40~1∶32025ANARFCCP48%，RF和抗CCPRF阳性患儿可能合并肺损害。处骨质疏松，指、趾关节常有骨膜下新骨形成；后期关节面骨质破坏，以腕关节多见，骨骺早期关闭，骺线过度增长，关节腔变窄甚至消失。受累MRI三、分型标准少关节型和多关节型JIA目前仍采用2001年ILAR提出并修订的JIA分型标准，见表2。JIA是一类排除性疾病，诊断时需除外其他可能的疾病：JIAERAPsA，应结合详细病史进行鉴别。应询问病史中有无皮疹和肌无力等表现，结合自身抗体、脏器相关的辅助检查来明确。临床表现和病原学检测结果进行鉴别。血液系统恶性病：如急性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，通过影像学检查和活组织检查如骨髓细胞学检查、淋巴结和局部病灶活组织检查进行鉴别诊断。其他：如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、动静脉畸形、出凝血障碍（友病）及严重创伤。四、治疗方案及原则及生活与劳动能力。（一）一般治疗自卑心理，增强自信心，使其身心得以健康成长。（二）药物治疗NSAIDsNSAIDs3。激素：虽可减轻JIA全身或关节局部给药均不作为首选或单独使用，应严格掌握指征。少关节型JIA患儿，除用其他药物治疗外，可在关节腔内抽液后，注入复方倍他米松或地塞米松，能缓解疼痛，防止再出现关节积液，并有利于恢复关节功能。多关节型JIA：对NSAIDsDMARDs0.5~1mg·kg-1·d-1（每日总量≤0mg。虹膜睫状体炎：轻者可用扩瞳剂及激素类眼药水点眼。对严重影响尼松很敏感，剂量一般不宜过大。DMARDs（1）羟氯喹：剂量为5~6mg·kg-1·d-1，总量不超过0.25g/d，分1~2次服用，疗程3个月~1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞计数减少、肌无力和肝功能损害。柳氮磺吡啶：剂量为30~50mg·kg-1·d-1，服药1~2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症等。10~15mg/m213~1210~15mg/d反应是腹泻、转氨酶升高、脱发、皮疹、白细胞计数下降和瘙痒等。环孢素A：可单用，亦可与甲氨蝶呤配合使用，常用剂量为mg·kg-1·d-1。副反应包括齿龈增生、多毛症、肾功能不全和高血压。环磷酰胺：可用于合并严重肺间质病变的多关节型JIA患儿，应用300~4001JIA会致病菌感染、肝炎及肿瘤的发生等，治疗前需常规行结核菌素（PPD）试验、胸片和肝炎病毒抗体检测等。目前常用于少关节型和多关节型JIA的生物制剂如下：FF受体抗体融合蛋白适用于关节症状较明显的患儿0.4，每周23~5mg/kg12324疗可达很好的临床疗效，并可抑制影像学进展，但该药为静脉使用，可能引起1%的患儿发生严重过敏反应。另外，反复用药后可能产生抗英夫利西单抗抗体，同时应用甲氨蝶呤可减少抗体产生。阿达木单抗已被国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗≥4岁的多关节型JIA，患儿体重<30kg20mg/次，患儿体重≥30kg40mg/21IL-6抑制剂：托珠单抗用于难治性全身型JIA有较好的疗效，静脉滴注，每次8~12，每21JIA阿巴西普：是可溶性融合蛋白，可调节CD80CD28/CD86CD28TJIA10mg/kg，静12324之后每4周接受1次治疗。小分子靶向药：国外的JIAJanus（JAK）抑JIA应答率均有所改善。JIA状，同时亦有保护肝功能的作用。（三）少关节型JIA治疗方案2011ACRJIANSAIDsDMARDsTNFα拮抗剂。（四）多关节型JIA治疗方案2019ACRJIA治疗指南［，其中的药物和非药物干预措施见表。激素的桥接治疗定义为短期疗程（<3个月）口服激素，旨在DMARDs升级或生物制剂治疗桥接治疗的持续时间主要由其他DMARDs或生物制剂治疗的起效时间来3CCP临床疾病活动度评估>2.5为中、高疾病活动度；JIA临床疾病活动度评估≤2.5，且≥1个关节存在关节炎（关节肿胀，或关节活动受限伴疼痛和/或压痛JIANSAIDsDMARDs、关节腔内注射激素和生物制剂的56。五、预后JIA30JIA长期缓解，对称性关节及早期手部关节受累的患儿容易远期致残及预后较差。此类患儿最终身高受限，但较全身型患儿预后稍好。诊疗要点少关节型和多关节型JIA可出现关节外表现，最常见的是虹膜睫状体炎和间质性肺炎。治疗药物包括NSAIDs、激素、DMARDs、生物制剂和小分子靶向药，依据受累关节的部位、数量，结合RF和抗CCP20112019ACRJIAJIA幼年脊柱关节炎SpAHLA-B27PsASpASpA到成人阶段，幼年A因此得名，是指6岁前发生的A［。随着2001ILAR提出JIASpA的名称逐渐ERA、PsAILARSpA2019PRINTOJIA新诊断标准中，再次提出了附着点炎/SpA相关JIA的概念，定义为外周关节炎和附着点炎，或关节炎/附着点炎，加炎性腰背痛≥32（1））（）7（）急性（症状）前葡萄膜炎；）一级亲属A（）男性大于6岁出现关节炎。这一新标准ILARJIASpA幼年SpA在我国的患病率尚不明确，国外资料对其患病率的估计也源于JIAJIA（7~400）/10ERAPsA占2%~11100.28~88SpASpA可逆损伤的发生，改善患儿预后。一、概述根据ILAR诊断标准，ERA是以肌腱附着点炎为主要特征，附着点又称起止点，是指韧带、肌腱、关节囊或筋膜与骨骼连接的部位，附着点炎症是指在附着点部位出现疼痛、肿胀及压痛。国内外的资料均表明，本病男性多发，男∶女为6~9∶1，以8~15岁儿童起病多见。PsA是指一种影响皮肤和关节，并有相关关节外表现及合并症的免疫炎性疾病，患儿兼有关节炎和银屑病，无银屑病表现者需兼具下述至少两条：指（趾）炎、指甲凹陷（2）属有银屑病史。未分化关节炎是指不完全符合任何一型关节炎的诊断标准或剔除标准，或同时符合一型以上关节炎诊断标准。未分化关节炎中属于SpA范畴的类型是指同时符合附着点炎和PsA特点的关节炎。未分JIA1%~2%。二、临床表现SpASpA测价值较低。据报道，确诊幼年SpA15中轴关节炎，10年后2/3患儿可发展为中轴关节炎。部分患儿可能逐渐进展为具有成人强直性脊柱炎典型特点的骶髂关节炎和脊柱炎。儿童骶髂SpA症状性前葡萄膜炎、银屑病、指趾炎、可存在HLA-B27阳性。部分患儿会出现关节外症状。不同亚型的关节炎临床表现又有所不同。底、坐骨结节、胫骨粗隆、胸锁关节、骶髂关节和脊椎棘突等，表现为相应部位的疼痛和/随病情进展，腰椎受累时可致腰部活动受限，向前弯腰时腰部平直。严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。当胸椎受累时胸廓扩Schober10cm5cm20cm（即增加5cm。ERA热、乏力、食欲低下、消瘦等。PsA：患儿兼有关节炎和银屑病，无银屑病表现者会有指（趾）炎、指甲异常、一级亲属有银屑病史。远端指（趾）PsAPsA（脊柱）15PsA银屑病皮肤损害是PsA与类风湿关节炎（RA）等炎症性关节病的重要区别，另外，指（趾）甲改变是PsA（趾）变，表现为甲床、甲基质病变，前者包括甲分离、甲下角化过度、裂片状出血和油斑改变，甲基质受累的特征性表现有点状凹陷、白甲、甲半月红PsA三、辅助检查%的A患儿可检测到7ERAESR度贫血。约13%的ERA患儿RF阳性，且阳性率随年龄的增长而增加；约5%的ERA患儿抗CCP抗体阳性。ANA可阳性。超声检查可鉴别附着点炎。早期骶髂关节炎X线表现有时很难确定，CT、MRI分辨率高，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于骶髂关节炎的早期诊断。PsA：PsAESR、CRP、血小板计数可能轻度升高，可有轻度贫50ANARFPsASpA型PsA，建议选择MRI进行骶髂关节和脊柱检查；外周关节炎型PsA，可选择X线、超声和/或MRI检查；超声和MRI更有助于附着点炎、指（趾）炎等炎症性病变的发现和评估。四、诊断ILAR制定的PsA、附着点炎相关关节炎、未分化关节炎的诊断标准见表7。五、治疗治疗目的在于控制炎症，缓解疼痛，保持良好的姿势和关节功能。患儿宜和增强腰肌力量。药物治疗：NSAIDsNSAIDs2DMARDsTNF2019ACRTNFα抑制SpAIL-12/23SpA治疗药物的选择主要是根据疾病活动关节数及是否出现骶髂关节炎决定，4NSAIDsNSAIDsTNFαTNFα抑制剂。PsAJIA患儿，建议应用TNFα激素。六、预后20SpA5SpA炎、HLA-B27诊疗要点SpA肢大关节，可出现跗骨炎（足中部炎症）和髋关节炎，与成人比，儿童的外周关节受累多见，中轴关节受累少见，腰背痛很少见。诊断标准参照ILAR对附着点炎相关关节炎、PsA断标准。治疗药物主要根据疾病活动关节数及是否出现骶髂关节炎决定。SpAHLA-B27阳性。全身型幼年特发性关节炎合并巨噬细胞活化综合征MAS是一种有潜在生命危险的风湿性疾病严重并发症，可并发于各种风JIAMASMAS淋巴细胞和分化完好的巨噬细胞的增生与过度活化是MAS的发病基础，其持续的过度增生可造成细胞因子如TNFαIL-1、IL-6短期内瀑布样释放，进而出现MAS的临床特征和实验室检查指标的变化。此外，遗传背景和炎症反应在本病的发生中亦发挥重要作用。全身型JIA患儿中MAS10MAS40%。有报道显示，JIAMAS8%~22%。我国全身型JIA合并MAS的患病率虽然不高，但该病由于早期临床症状童风湿病继发MAS的诊断方法、治疗时机及治疗方案，以减少误诊和漏发生率，改善患儿预后。一、临床表现（一）病程全身型JIA是一种异质性疾病，起病时全身非特异性症状突出，以高炎症状态为主；可能缺乏典型关节炎及“热出疹出、热退疹退”的临床特点，后质性最为显著，具有自限性，临床误诊和漏诊率最高。（二）症状发热：持续高热常常是MASJIA皮疹：持续不退的充血性“荨麻疹”样皮疹，是该病急性起病期的主要表nS。进展期S患儿皮肤黏膜易出血，可表现为紫癜、易损伤、黏膜出血、消化道出血，亦可能出现弥散性血管内凝血（。肝脾及淋巴结肿大：肿大程度不同；肝功能急剧恶化，可表现为恶心、昏迷，重症患儿可出现脑疝。合并多系统损害及脏器功能异常：可出现心功能不全、血压下降；肾功性呼吸窘迫综合征（S、呼吸衰竭表现。该病临床表现差异很大，可非常严重，由于脑、心脏、呼吸及肾脏等多脏病程可迁延反复。二、实验室检查累及血细胞一系或三系。数小时内；部分患儿可出现总胆红素升高，以直接胆红素升高为主。蛋白原降低，纤维蛋白（原）增加，D-二聚体增高。迅速且程度较重；其他肌酶也可不同程度增高；钠离子、白蛋白减低。ESR态不匹配。MAS三、影像学检查MAS的影像学改变取决于脏器受累程度和范围，需结合病例特点综合考MRI水肿或脑疝，肺部影像学改变以肺水肿、通气及含气不良为主要改变等，需严格与该系统原发性疾病影像学改变相鉴别。四、诊断与鉴别诊断MAS是一种威胁生命的并发症，故早期诊断及快速和有效的治疗是抢救生命的关键。MAS的诊断既往参考2002年和2005年的Ravelli诊疗方6年欧洲抗风湿病联盟R和儿科风湿病国际试验组织提出了全身型A合并S［6年（1）铁蛋白4l（2）血小板计数≤1×L；天冬氨酸转氨酶8（甘油三酯6mmol/（6mg/d；（5）纤维蛋白原≤3.6g/L。诊断条件：确诊或疑似全身型JIA的发热患儿，符合上述条件可诊断为12~522（实验室指标异常需除外免疫性血小板减少、传染性肝炎、内脏利什曼病或家族性高脂血症等疾病。五、治疗MAS是儿童风湿免疫性疾病的一种危重并发症，有报道病死率达8%~22%，早期诊断、积极治疗可极大改善预后。全身型JIA合并MAS时应根据系统症状的严重程度、疾病活动性、预后制定个体化治疗方案。一般治疗包括卧床休息、避免感染，合理制定饮食结构，避免或减少接触致敏原。同时注意液体摄入量和滴速，必要时予抗感染、对症支持治疗。在稳定内环境基础上加强原发病的药物治疗。目前常用的药物治疗方案：NSAID包括布洛芬，30~40mg·kg-1·d-13~46mg·kg-1·d-136mg·kg-1·d-1，22岁以上儿童。应注意不能同时服用2NSAIDs。NSAIDss诱发或加重S（s具体治疗方案参见“全身型A。MAS30mg·kg-1·d-11g/d，连用3~5d2mg·kg-1·d-1，全