艾克拜尔糖尿病药物治疗

艾克拜尔糖尿病药物治疗第1页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六糖尿病的分型1型糖尿病

2型糖尿病：占90％以上

其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病第2页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六综合治疗糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗自我监测血糖第3页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六WHO推荐的血糖控制良好的标准空腹血糖（FPG）≤6.1mmol•L-1

餐后血糖（PPG）≤8.0mmol•L-1老年DM患者一般要求空腹血糖（FPG）≤7.0mmol•L-1，餐后血糖（PPG）≤10.0mmol•L-1第4页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六口服降糖药针对胰岛素不足的药物针对胰岛素抵抗的药物针对葡萄糖产生过多的药物

第5页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六常用口服抗糖尿病药物的分类促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂：磺脲类降糖药（SUs）

餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物:

双胍类（二甲双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物:α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（TZDs）：噻唑烷二酮类，双胍类第6页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六磺脲类药物适应症可作为非肥胖2型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；轻－中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中－长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。FPG＜13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好第7页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六磺脲类药物使用方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用第8页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝／肾疾病，多种药物相互作用。体重增加其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹对心血管系统的可能影响：影响缺血预适应第9页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六抑制肝葡萄糖生成的药物双胍类药物第10页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六作用机制

抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常第11页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六适应症2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制第12页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六用法和用量初始剂量为每日三次，每次250mg。治疗3-5天后空腹血糖开始下降，1至2周调整剂量。每日剂量1500mg可获得最大降糖疗效的80%-85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000mg，国外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大剂量每日3000mg。

第13页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用控制血糖●不增加体重●不产生低血糖●无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性●肝脏：降低空腹血糖●肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素●脂质异常●血凝异常●直接血管作用第14页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六减少碳水化合物吸收的药物糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上第15页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六用法及用量小剂量开始，逐渐加量可减少副作用。开始剂量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到最大剂量。一般最大剂量每天为300毫克。必须与第一口饭同时嚼碎服下。第16页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六副作用

常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常单独使用AGI不会引起低血糖。当与其他药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。第17页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素的临床应用进展胰岛素是一种荷尔蒙，由胰脏分泌，帮助我们食物中的糖份能够顺利进入身体细胞提供能量，当我们身体不再分泌胰岛素、胰岛素分泌不足或是胰岛素不能够被我们身体所利用时，就会出现糖尿病。正常人的胰脏是根据血中葡萄糖的浓度来分泌胰岛素，血糖上升会刺激胰岛素的分泌。第18页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素的来源-1动物（猪或牛）胰岛素。半合成人胰岛素：用苏氨酸替代猪胰岛素B链终末的丙氨酸，与人胰岛素结构完全一样。人胰岛素：将经修饰的前胰岛素原“基因”引入酵母菌细胞或大肠杆菌细胞中，然后经酿造或繁殖，产生大量微小“前胰岛素原”经吸收、结晶和离心技术、洗脱和分离出微小前胰岛素原，再经过酶的转换、切除C片段、转化为人胰岛素。第19页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素的来源-2人胰岛素类似物：超速效和超长效胰岛素超短效Lispro:B链28位脯AA和29位赖AA互换

Aspart:B链28位由天门冬AA替代超长效Gargine:A链21位由甘AA替代，B链

C断加2个精AADetemir:在B链29位赖AA上结合一侧链第20页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六人胰岛素与动物胰岛素的区别免疫原性小过敏反应少生物效价较高副作用少第21页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素的剂型1、正规胰岛素（RI）：皮下注射30～1h起效，高峰2～4h，持续6～8h。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。2、鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射4～6h起效，高峰时间14～24h小时，持续36h。可与正规胰岛素混合。第22页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六3、RI+PZI混合使用：RI与PZI比例为2～3∶1。若为2∶1，则混合后RI约1／3，而NPH为2／3；若为1∶1混合，相当NPH。4．中性短效可溶性人胰岛素

（如诺和灵R和优必林R）：皮下注射起效0.5小时，最大作用时间1～3h，持续时间8h。亦可通过肌肉、静脉或腹腔内给药或通过胰岛素泵持续皮下输注。第23页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六5.低精蛋白锌人胰岛素（NPH）

皮下注射起效时间1.5h，最大作用时间4～

12h，持续时间24h。亦可肌肉注射。6.中性预混型人胰岛素（如诺和灵30R）

30％为中性短效可溶性人胰岛素，70％为NPH，皮下注射起效0.5h，最大作用时间2～8h，持续时间24h，亦可肌肉注射。第24页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六7.中性预混型人胰岛素（诺和灵50R）

50％为可溶性中性短效人胰岛素，50％为同种NPH。皮下注射起效0.5h，最大作用时间2~8h，持续时间24h。8.自行混合人胰岛素

临床可根据需要将中性人短效胰岛素与NPH按一定比例自行混合在皮下注射。第25页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六9、超速效型胰岛素：赖氨酸脯氨酸胰岛素（简称Aspart-诺和锐和Lyspro）。皮下注射吸收较快，约30分钟可达最大血浓度，1h左右达最大降血糖作用，持续作用时间3.6h左右，尤其较适用于以下患者：①因其吸收快，可在即将进餐时注射，对不大遵守医嘱或不按时用药者更有利②对餐后高血糖更有效③其作用时间短，尤适于在餐间或餐前出现低血糖患者第26页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六10、长效人胰岛素类似物（NN304和HOE901）、NN304：在人胰岛素B链第29位赖氨酸上结合了一个N16-烷酸基的游离脂肪酸，又称为N-棕榈酰基赖氨酸人胰岛素。NN304吸收入血液循环后可与白蛋白结合，明显延长其半衰期（约14h），NN304睡前注射可有效控制基础血糖，而不易发生低血糖。NN304同样能与快速胰岛素混合，生成一种集快速与长效与一体的混合制剂。第27页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六11、HOE901：又称精氨酸-甘氨酸人胰岛素或Glargine，它是在人胰岛素B链羧基端连结了两个精氨酸以及在A链羧基端的最后一个天门冬氨酸被甘氨酸取代。

HOE901作用缓慢，可维持24小时而无明显的血药峰值，可每天注射一次，以保持“基础状态胰岛素水平”，与餐前注射短效或超短效胰岛素联合使用，可较好地模拟生理性的胰岛素血浓度水平。第28页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六12、人胰岛素类似物预混制剂

BIAsp30：Aspart30%+NPH70%）

NOVOMix30：Aspart30%

鱼精蛋白Aspart70%HumalogMix25：Lispro25%NPL75%-鱼精蛋白LisproHumalogMix50：Lispro50%+NPL50%第29页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六常用重组人胰岛素制剂及其效应时间

胰岛素制剂起效时间峰效时间持续时间速效

(Lispro,Aspart)5~15分钟30~90分钟4~5小时短效人正规胰岛素30~60分钟2~3小时5~8小时中效含精蛋白：NPH含锌2~4小时2~4小时4~10小时4~12小时10~16小时12~18小时长效含锌UltralenteGlargine(Latus)6~10小时2~4小时稳定10~16小时无峰18~24小时20~24小时第30页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素的给药途径1、皮下注射最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注射部位：脐周3～5cm以外的腹部、股部、臂部及肱三头肌部等，腹部注射吸收较快，受身体活动的影响小。其它部位吸收相对较慢，但运动或洗澡后可加速其吸收，易致运动或洗澡后低血糖，须注意。第31页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六注意事项

与进餐相配合一致。自行混合胰岛素时应先抽吸短效胰岛素，再抽中效或长效胰岛素，动物胰岛素不与人胰岛素混合。动物胰岛素换用人胰岛素时，总量需减少20%左右。第32页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六2、静脉给药

只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体的输注时。常用的载体溶液为生理盐水、氯化钾溶液、葡萄糖溶液、氨基酸混合液、血浆代用品、不含有脂质的胃肠外营养的混合液等，另外胰岛素易与两价金属离子如钙离子、镁离子和锌离子等形成复合物，因此这些物质在输液瓶中不应与胰岛素相混合。第33页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，且注射使用不方便、不适感和个体变异性大，临床很少使用。鼻腔或口腔通过鼻或口腔黏膜吸收胰岛素可降低餐后血糖，但血浓度不稳定，生物利用度低，约为皮下注射的9%，临床不实用。肺吸

经肺吸入胰岛素雾化剂，比较更接近胰岛素生理分泌曲线，对餐后血糖的控制较好，使用比较方便，已在临床应用，但其胰岛素的生物利用度明显低。第34页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六胰岛素治疗的方法替代治疗补充治疗第35页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六使用原则个体化，从小剂量开始（皮下）1型糖尿病：替代治疗初始剂量可按0.5～0.8U/（Kg.d），一般不超过1.0U/（Kg.d）2型糖尿病：补充治疗或替代治疗开始就单用胰岛素，初始剂量可按0.3～0.5U/（Kg.d）计算。若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，考虑到口服降血糖药物在体内的蓄积作用，初始剂量可0.2~0.3U/（Kg.d），每日初始剂量一般不超过20U。联合胰岛素治疗（NPH)：初始剂量则更小0.1～0.2U/（Kg.d）。第36页，共42页，2022年，5月20日，3点22分，星期六替代治疗方案的选择

早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70％NPH覆盖白天，晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)

适应症：1型DM-尚存部分内生胰岛功能

2型DM-自我监测及知识性好

第37页，共42页，2022