胸腔积液教案推选优秀ppt

胸腔(xiōngqiāng)积液教案第一页，共51页。本课目录(mùlù)胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状(zhèngzhuàng)、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗第二页，共51页。胸膜(xiōngmó)腔示意图1胸膜(xiōngmó)腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙第三页，共51页。胸膜(xiōngmó)腔示意图2第四页，共51页。人胸膜(xiōngmó)腔结构模拟图壁层胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔脏层胸膜(xiōngmó)（体循环）（体循环/肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡(fèipào)肺泡肺泡

肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔第五页，共51页。

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体压﹢34胶体渗透压﹢5胶渗压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的机制(jīzhì)第六页，共51页。病因和发病(fābìng)机制

WhatcausesPleurisy？毛细血管内静水压增高------漏出液毛细血管通透性增加-------渗出液毛细血管内胶体渗透压降低--漏出液壁层胸膜淋巴引流(yǐnliú)障碍------渗出液损伤---------------------血胸/脓胸/乳糜胸第七页，共51页。本课目录(mùlù)胸膜(xiōngmó)腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗第八页，共51页。临床表现clinicalmanifestatoins第九页，共51页。症状(zhèngzhuàng)(symptoms)呼吸困难(dyspnea)胸痛(Chestpain)咳嗽(cough)同侧呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)

注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状(zhèngzhuàng)有所差别第十页，共51页。胸水循环的机制(jīzhì)胸水/血清>0.纤维支气管镜（bronchoscope）联合检测多种肿瘤(zhǒngliú)标志物，可提高阳性检出率蛋白定性阴性(yīnxìng)阳性脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检病因：肺炎(fèiyán)、肺脓肿和支气管扩张等3大量胸腔积液每周抽液2~3次右侧肺野一致性密度增高影包裹(bāoguǒ)性积液(四)、胸膜活检(pleuralbiopsy)结核性胸腔(xiōngqiāng)积液（tuberculosispleuraleffusion）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解(huǎnjiě)，但胸闷气促加重第十一页，共51页。恶性(èxìng)胸腔积液(malignantpleuraleffusion)多见于中年以上一般无发热(fārè)胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状第十二页，共51页。体征(signs)少量：不明显，可有胸膜摩擦(mócā)感、胸膜摩擦(mócā)音；中至大量原发疾病的体征第十三页，共51页。辅助检查(examinations)胸部X线检查(radiograph)B超检查（ultrasound）胸腔(xiōngqiāng)穿刺（thoracentesis)胸液检查胸膜活检(pleuralbiopsy）纤维支气管镜（bronchoscope）胸腔(xiōngqiāng)镜/开胸术（thoracoscope）第十四页，共51页。一、影像学检查(jiǎnchá)肋膈角变钝右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高低(gāodī)的弧形影第十五页，共51页。大量积液表现为整个患侧密度(mìdù)增高影，纵隔推向健侧第十六页，共51页。包裹(bāoguǒ)性积液第十七页，共51页。二、B超示胸腔(xiōngqiāng)积液定位、定量、引导(yǐndǎo)穿刺第十八页，共51页。三、胸液实验室检查(jiǎnchá)分析

(laboratoryexamines)第十九页，共51页。(一)、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固(nínggù),比重<1.016~1.0182、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.0183、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样5、乳状胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致7、黑色胸液：曲菌感染第二十页，共51页。(二)、细胞(cellcounts)1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主3、渗出液：WBC>500x106/L。S增多提示急性炎症Lc为主为结核或肿瘤Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病4、脓胸：WBC常多达10000x106/L5、血性胸水(haemothorax)6、恶性胸水可以查到肿瘤细胞，多次检查可以提高检出率注意(zhùyì):间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞第二十一页，共51页。(三)、pH正常(zhèngcháng)约7.6结核性<7.3脓胸及食管破裂<7.0对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖第二十二页，共51页。(四)、病原体(pathogen)1、结核性胸水培养(péiyǎng)，阳性率仅20%2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体第二十三页，共51页。(五)、蛋白(dànbái)质(protein)渗出液(extravasate)胸水/血清>0.5蛋白(dànbái)质含量>30g/LRivalta试验阳性漏出液(transudation)蛋白(dànbái)含量<30g/L，以白蛋白(dànbái)为主Rivalta试验阴性第二十四页，共51页。(六)、类脂(lipoid)1、乳糜胸胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；甘油三脂含量(hánliàng)较高（>1.24mmol/L)，胆固醇含量(hánliàng)不高见于胸导管破裂2、假性乳糜胸(胆固醇性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量(hánliàng)正常见于各种陈旧性胸腔积液第二十五页，共51页。(七)、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量(hánliàng)相近漏出液与大多数渗出液含量(hánliàng)正常脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L第二十六页，共51页。(一)、外观(appearance)注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别胸腔(xiōngqiāng)积液LDH水平＞2/3血清正常值高限注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别3大量胸腔积液每周抽液2~3次胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查）twotypesofpleuraleffusioncanbeclassified,whichistransudatesandexudates同侧呼吸受限(ipsilateralrestrictionofchestwallmotion)1首次排液量不超过700ml。胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制1、全身化疗：部分小细胞肺癌(fèiái)第四十七页，共51页。clinicalmanifestatoinsSUMMARYOFPLEURALEFFUSION病因(bìngyīn)治疗壁层胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔脏层胸膜(xiōngmó)(八)、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：反映胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显渗出液：LDH>200U/L，胸水/血清>0.6恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)或胸水并发细菌感染：LDH>500U/L腺苷脱氢酶(ADA)：在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时常>100U/L(一般<45U/L)第二十七页，共51页。(九)、免疫(miǎnyì)学检查(immunologyexamination)1、结核性胸水：胸水中TC↑，可高达90%；胸水IFN＞200pg/mL2、SLE及类风湿：胸水中补体C3、C4↓，免疫(miǎnyì)复合物的含量↑第二十八页，共51页。(十)、肿瘤(zhǒngliú)标志物(oncologicmarkers)癌胚抗原(CEA)：恶性胸水中较血清中出现的更早更明显恶性胸水：胸水CEA>20µg/L，胸水/血清CEA>1胸水端粒酶测定其他肿瘤(zhǒngliú)标志物联合检测多种肿瘤(zhǒngliú)标志物，可提高阳性检出率第二十九页，共51页。(四)、胸膜活检(pleuralbiopsy)经皮胸膜活检对鉴别有无(yǒuwú)肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养

脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检第三十页，共51页。(五)、支气管镜(六)、胸腔镜或开胸活检(huójiǎn)第三十一页，共51页。本课目录(mùlù)胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他检查(jiǎnchá)）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗第三十二页，共51页。诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate确定(quèdìng)有无胸腔积液渗出液和漏出液的鉴别(jiànbié)寻找胸腔积液的病因三步骤：第三十三页，共51页。症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸廓(xiōngkuò)扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位

一、确定(quèdìng)有无胸腔积液第三十四页，共51页。二、鉴别(jiànbié)渗出液与漏出液

(extravasateandtransudation)漏出液渗出液胸液外观清亮透明微浊比重1.0161.018蛋白定性阴性(yīnxìng)阳性蛋白定量30g/L30g/L胸液/血清蛋白0.50.5乳酸脱氢酶(LDH)200U/L200U/L胸液/血清LDH0.60.6白细胞计数100106/L100106/L第三十五页，共51页。1.胸腔(xiōngqiāng)积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔(xiōngqiāng)积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔(xiōngqiāng)积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何(rènhé)一条：渗出液Light标准(biāozhǔn)第三十六页，共51页。漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关渗出液除与胸膜本身(běnshēn)病变有关外，也可由全身疾病引起。最常见病因为肺炎后、结核性胸膜炎和恶性肿瘤(原发或浸润)三、寻找(xúnzhǎo)胸腔积液的病因第三十七页，共51页。肺炎(fèiyán)旁胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎(fèiyán)、肺脓肿和支气管扩张等有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低第三十八页，共51页。结核性肿瘤性

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LpH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA阴性阳性染色体整倍体非整倍体胸膜活检(huójiǎn)结核肉芽肿肿瘤组织第三十九页，共51页。本课目录(mùlù)胸膜腔结构及胸腔积液形成的机制胸腔积液的临床表现（症状、体征、积液实验室分析、其他(qítā)检查）胸腔积液的诊断和鉴别诊断胸腔积液的治疗第四十页，共51页。病因(bìngyīn)治疗胸腔抽液胸膜粘连术第四十一页，共51页。一、结核性胸膜炎1、一般(yībān)治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时1首次排液量不超过700ml。2以后每次抽液量不超过1000ml3大量胸腔积液每周抽液2~3次4注意胸膜反应(头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细)注意事项第四十二页，共51页。二、恶性(èxìng)胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌(fèiái)2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔第四十三页，共51页。三、类肺炎性胸腔(xiōngqiāng)积液和脓胸控制感染引流促使(cùshǐ)肺复张，恢复肺功能第四十四页，共51页。SUMMARYOFPLEURALEFFUSIONThereareabout5to15mlofpleuralfluid,buttherateofturnoverofpleuralfluidinhumansisrapidandmayexceed1LperdayOverexceedvolumeofpleuralfluidisakindofpathologiccondition第四十五页，共51页。thehallmarksofpleuraldiseasearepain,ipsilateralrestrictionofchestwallmotion,breathlessness,fever,andanabnormalchestradiographlessthan300mlofpleuralfluidisnotdetectedeasilyexceptbysomespecialapproaches,whichareradiographultrasoundcomputedtomographythoracentesis第四十六页，共51页。themainusefulfindingsarebasedonpleuralfluidanalysis,includinggrossfeaturesmicroscopicappearancechemicalanalysis(enzymes,tumorimmunology,bacteriologyrests,cytologictes