小儿支气管哮喘的诊疗

支气管哮喘哮喘定义

哮喘是一种气道慢性炎症的疾患，许多细胞和炎性介质起到重要作用，并伴有气道高反应性的增加。由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，特别是夜间和清晨出现，这些症状常伴有广泛的但可逆的气道阻塞，此种阻塞可以自行缓解或经治疗后缓解。免疫学发病机制气道慢性炎症学说

---本质:气道慢性炎症

---特征:气道高反应性神经调节机制其它发病机制发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道炎性细胞浸润哮喘的本质—气道炎症+平滑肌痉挛病理和病理生理

气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿

气流受限气道阻塞哮喘病人正常人气道炎症哮喘时哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘正常Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘时的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变支气管高反应性平滑肌增生/

体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑导致哮喘发生的危险因素宿主因素

遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖小儿哮喘发病特点年长儿童哮喘与成人表现相似，5岁以下，尤且婴幼儿哮喘有其以下特点。⒈遗传倾向明显：哮喘儿童有过敏史占40%以上，其中一级亲属35.4%，二级14.2%，三级5.2%。⒉血清IgE增高：儿童哮喘常伴有脂溢性皮炎、湿疹、过敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓眼误认为感冒）血清IgE升高。⒊明显季节性：小儿哮喘发病以冬春季为多。⒋诱发因素：呼吸道病毒感染、花粉吸入、饮食等常诱发哮喘发作。⒌症状不典型：有的小儿哮喘以慢性咳嗽为主，无喘息表现，即咳嗽变异性哮喘（CVA）。⒍病情描述不准确：鼾音、喉头痰鸣还是喘鸣？⒎哮喘发作伴随年龄增长而减少。约60%在6-8岁以后发作停止。⒏治疗难以规范：因年龄小而不能很好掌握吸入技术。典型表现喘息(吼喘)——较为特征性的表现反复发作夜间或清晨加重白天稍缓解咳嗽、咳痰

较频繁可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷

呼气性呼吸困难肺体征

广泛哮鸣音，呼气相延长急性发作临床表现哮喘危重(持续)状态临床表现呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全，气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺

慢性持续期临床表现咳嗽

可作为临床唯一表现，持续或反复>1月（咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等

肺功能检查

舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析辅助检查常用指标：

FEV1

第一秒用力呼气容积（肺活量中第一秒用力呼出气量）

PEF

最大呼气峰流速（ml/s）（最大呼气流速容量）

正常>80%;轻75%－60%;中60%－40%;

重40%－20%;极重<20%

支气管舒张试验（短效2

受体激动剂/肾上腺素）支气管激发试验（运动/组胺等）肺功能吸入速效ß2受体激动剂或皮下注射0.1%肾上腺素(0.01ml/kg,最大剂量不超过0.3ml)，15分钟后，FEV1和/或PEF上升>=15%可判定为阳性

计算公式：用药后肺功能值—

用药前肺功能值上升率=—————————————————

100%

用药前肺功能值肺功能舒张试验

吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少>20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0下降率(%)正常

过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高肺功能激发试验

日内最高PEF—日内最低PEFPEF变异率

=—————————————————100%

½（日内最高PEF+日内最低PEF）PEF(最大呼气流量)变异率>20%有意义峰流速仪PEF变异率过敏原检查明确过敏原－采用点刺法/IgE定量检测呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾等避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类X线检查肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等其他辅助检查儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷5、临床不典型：

(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性

(2)证实存在可逆性气流受限舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15minFEV1增加≥15%

抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗

1-2周后，FEV1增加≥15%(3)最大呼气流量（PEF）每日变异率≥20%

符合1-4条，或第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作性>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效(基本诊断条件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF日内变异率≥20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性

1-4项为诊断基本条件

2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年龄<3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗中华医学会儿童哮喘防治指南婴幼儿哮喘

分期：急性发作期(exacerbation)接触致敏原或感染后，临床症状体征明显，FEV1、PEF低于正常预计值

慢性持续期(persistent)经有效的治疗3个月，仍有持续反复咳嗽、喘息发作，PEF＜80%预计值。

临床缓解期(remission)经治疗后症状体征消失，肺功能恢复正常或接近于正常，并持续4周以上。

哮喘的分期与病情的分级分级：

急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度）慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级)Ⅰ级（间歇发作）：日间症状＜1次/周；夜间≤2次/月；PEF、FEV1正常，变异率＜20%。Ⅱ级（轻度持续）：日间症状〉1次/周，＜1次/天；夜间＞2次/月；PEF变异率20--30%。PEF≥80%。Ⅲ级（中度持续）：每日有症状；夜间＞1次/周，影响正常活动；PEF60--80%，变异率＞30%。Ⅳ级（重度持续）：症状连续，活动受限，夜间频繁，PEF≤60%，变异率＞30%。临床哮喘严重度分级的注意事项白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要

毛细支气管炎支气管异物肺结核鉴别诊断

治疗原则

坚持长期、持续、规范、个体化急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健

——GINAGINA控制哮喘的目的最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率<20%正常或接近正常的PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2010年)达到哮喘控制的时间Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应↓

不需使用短效2激动剂哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)其他口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素快速缓解用药长期控制用药全球哮喘防治创议(GINA2002年)短效吸入型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解治疗药物——GINA机理：气道平滑肌松弛而导致支气管扩张稳定肥大细胞膜增加气道的粘液纤毛清除力改善呼吸肌的收缩力快速缓解药物—2受体激动剂万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液)

万托林气雾剂（沙丁胺醇气雾剂）快速缓解药物—2受体激动剂首选吸入速效2受体激动剂吸入药物：沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入后5~10分种起效，维持4~6小时优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高，用药剂量小，全身副作用小口服用药：短效—博利康尼、舒喘灵中长效—美普清快速缓解药物—2受体激动剂机理:

治疗哮喘最有效的抗炎剂抑制炎症细胞及细胞因子合成释放阻止白三烯、前列腺素等合成释放减少微血管渗漏增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性降低气道高反应性快速缓解药物—糖皮质激素静脉：甲基强的松龙1～2mg/kg/次或琥珀酸氢化可的松5～10mg/kg/次

2～3次/日吸入：丁地去炎松雾化液（普米克）0.5～1mg/次口服:强地松1～2mg/kg/日(<30mg)

总疗程2~3~7快速缓解药物—糖皮质激素快速缓解药物—抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱全乐/爱喘乐）对气道平滑肌的M受体有较高选择性降低迷走神经张力而舒张支气管

雾化溶液：每1ml含药物250ug<6岁，每次0.25-0.5ml，每日3次

>6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次爱全乐雾化吸入与β2激动剂联合吸入治疗快速缓解药物—氨茶碱

具有确切扩张支气管疗效的经典药物机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛,

还具强心、利尿、扩冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分钟，每6～8小时重复，重症0.6~1mg/kg/hX3h维持血浓度：5～15g/ml,如>20g/ml,即发生不良反应哮喘持续状态

吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更积极应用支气管扩张剂静脉选用甲基强的松龙补液纠酸无效时气管插管机械通气

吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠尼多克罗米口服激素

哮喘长期控制药物——GINA吸入糖皮质激素——首选辅舒酮（丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮（丙酸倍氯米松气雾剂）普米克（丁地去炎松气雾剂）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可（布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染声音嘶哑，上呼吸道不适

哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案低剂量ICS加缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激剂低剂量ICS加长效2-激动剂

低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA单一吸入糖皮质激素

辅舒酮

125/50ug普米克®都保®125/50ug必可酮

50ug/喷×200喷

250ug/喷×80喷储雾罐作为长期预防药.方便.安全联合吸入糖皮质激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特罗布地奈德+福莫特罗——GINA吸入糖皮质激素方式储雾罐

白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠(顺尔宁、白三平)4mg，qN(2~5岁）

5mg，qn(6~14岁)

白三烯调节剂缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激动剂：福莫特罗、丙卡特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗药物哮喘管理计划教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划哮喘管理的六个方面教育患者评估和监测严重程度避免接触危险因素建立长期医疗计划：成人和儿童建立急性发作的处理计划定期随访长期治疗的目标达到并维持症状控制防止哮喘发作尽可能维持肺功能接近正常维持正常的活动水平，包括运动防止哮喘药物治疗的不良反应防止进展为不可逆的气流受限避免哮喘死亡哮喘控制标准最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应PEF：峰值呼气流速哮喘管理六方面最有效的管理是通过除去致病原因预防呼吸道炎症大多数患者的哮喘可得到有效控制导致哮喘发作和死亡最主要的因素是诊断不足和治疗不当对所有的持续性哮喘，应主要抑制和逆转气道炎症，而不是单纯治疗急性支气管痉挛和症状教育患者，和患者建立伙伴关系教育患者，在医务人员和患者间建立伙伴关系，并不断强化目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者顺应性的关键教育患者，和患者建立伙伴关系不断教育让家庭成员参与提供有关哮喘的信息训练自我处理的技能强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系影响患者治疗顺应性的因素药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕、或发生了不良反应费用患者/医生不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通影响哮喘疗效的因素正确诊断