DSA管理制度及工作流程

卫生部办公厅卫办医政发〔2023〕89号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为加强我国神经血管介入诊疗技术管理，规范神经血管介入诊疗技术临床应用行为，加强神经血管介入诊疗技术医疗质量管理与控制，保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《神经血管介入诊疗技术管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。

各省级卫生行政部门要按照本规范规定，组织对辖区内开展神经血管介入诊疗技术的医疗机构和医师进行临床应用能力评估，及时将取得神经血管介入诊疗技术临床应用资质的医疗机构和医师名单向社会公布，并报我部备案。

附件：神经血管介入诊疗技术管理规范

卫生部办公厅2023年7月9日神经血管介入诊疗技术管理规范为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低规定。本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。一、医疗机构基本规定（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。（二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监护室。1.神经外科。床位不少于30张，具有显微神经外科手术条件，可以独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。2.神经内科。床位不少于40张。3.介入手术室（造影室）。（1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清楚，有单独的更衣洗手区域。（2）配备数字减影血管造影机，具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件良好；具有医学影像图像管理系统。（3）具有气管插管和全身麻醉条件，可以进行心、肺、脑抢救复苏，具有供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。（4）具有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。4.重症监护室。（1）设立符合相关规范规定，达成Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，可以满足神经血管介入诊疗专业需要。（2）符合神经专业危重病人的救治规定：配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪可以进行心电图、血压和血氧等项目监测；可以开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。（3）具有通过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。（三）其他相关科室和设备。1.医学影像科可以运用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁脑血管检查。2.具有磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。（四）有至少2名通过正规培训、具有神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有通过神经血管介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的神经血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。（五）拟开展神经血管介入诊疗技术的二级医院，除满足上述规定外，还应当符合下列条件：1.有神经血管介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无获得神经血管介入诊疗技术资质的医疗机构；县域内需要开展急诊神经血管介入诊疗技术时无法及时到达有神经血管介入诊疗资质的医疗机构。2.由取得神经血管介入诊疗技术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间至少1年，1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。（六）拟开展神经血管介入诊疗技术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。二、人员基本规定（一）神经血管介入医师。1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有3年以上神经内科、神经外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。神经外科医师需要接受神经内科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；神经内科医师需要接受神经外科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；医学影像和放射治疗医师需要接受神经外科和神经内科至少各9个月的培训。3.通过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训并考核合格。（二）专业护士及其他技术人员通过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。三、技术管理基本规定（一）严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握神经血管介入诊疗手术的适应证。（二）神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。（三）实行神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、也许发生的并发症及防止措施等，并签署知情批准书。（四）建立健全的神经血管介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。（五）在完毕每例次神经血管介入治疗病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照规定将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（告知另行下发）。（六）医疗机构每年完毕的神经血管介入诊疗病例原则上不少于100例，其中治疗性病例不少于30例。开展神经血管介入诊疗的医疗机构每年与介入治疗操作相关严重并发症发生率应当低于6%，死亡率应当低于3%；治疗例数局限性100例的，每年与介入治疗操作相关的死亡病例数不得超过3例。（七）具有神经血管介入诊疗技术资质的医师作为术者每年完毕神经血管介入治疗病例不少于30例。（八）各省级卫生行政部门应当将准予开展神经血管介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得资质的医疗机构和医师神经血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估,涉及病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消神经血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。（九）其他管理规定：1.使用经药品监督管理部门审批的神经血管介入诊疗器材。2.建立神经血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在神经血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文献。3.不得违规反复使用一次性神经血管介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。四、培训拟从事神经血管介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。（一）培训基地由卫生部认定，且具有下列条件：1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展神经血管介入诊疗技术。2.神经内科、神经外科和神经血管介入床位总数不少于150张。收治病种应当涉及出血性、缺血性脑血管病和脊柱脊髓血管性病变等。3.有至少3名具有神经血管介入诊疗技术资质的指导医师，其中至少1名为主任医师。4.有与开展神经血管介入诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。5.每年完毕各类神经血管介入诊疗病例不少于500例，其中治疗性病例不少于250例；或者医疗机构连续开展神经血管介入诊疗技术2023以上，累计治疗性病例不少于2023例；至少有1名医师近3年来每年独立完毕神经血管介入治疗病例不少于150例。6.相关专业学术水平居国内前列，且在本地有较强的影响力。（二）培训工作的基本规定。1.使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。2.制定培训计划，保证接受培训的医师在规定期间内完毕规定的培训。3.按照规定在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估；在培训结束后,对接受培训医师进行评估。4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。（三）神经血管介入医师培训规定。1.在上级医师指导下,参与完毕不少于100例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于50例神经血管介入治疗病例，作为术者完毕不少于40例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于20例神经血管介入治疗病例，并经考核合格。2.在上级医师指导下,参与对神经血管介入诊疗患者的全过程管理,涉及术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、神经血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期解决、重症监护治疗和手术后随访等。3.在境外接受神经血管介入诊疗系统培训12个月以上、完毕规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达成规定的培训规定。五、其他管理规定（一）本规范实行前已经同时具有下列条件的医师，可以不通过培训和考核，开展神经血管介入诊疗工作：1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。3.具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。4.连续从事神经血管介入诊疗临床工作2023以上，近5年累计独立完毕神经血管介入治疗病例不少于150例；或者连续从事神经血管介入诊疗临床工作5-2023，近5年累计独立完毕神经血管介入治疗病例不少于300例。5.近3年未发生二级以上与神经血管介入诊疗相关的医疗事故，血管造影严重并发症发生率低于0.3%，神经血管介入诊疗相关死亡率低于3%。（二）本规范实行前已经同时具有下列条件的医师，可以不通过培训直接参与考核，经考核合格后开展神经血管介入诊疗工作：1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。3.连续从事神经血管介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，近5年累计独立完毕神经血管介入治疗病例不少于150例。4.近3年未发生二级以上与神经血管介入诊疗相关的医疗事故，血管造影严重并发症发生率低于0.3%，神经血管介入诊疗相关死亡率低于3%。DSA室管理制度及工作流程目录1.DSA室管理制度2.DSA一次性器材管理制度 3.DSA消毒隔离制度4.DSA放射安全防护规章制度5.DSA设备使用制度和维修保养制度6.DSA医疗废物管理制度7.DSA介入诊疗护理工作制度8.DSA导管室护士职责9.DSA室岗位职责10.护理安全管理制度11.大型医疗设备故障应急预案12.电除颤护理常规操作流程13.心肺复苏急救流程14.医疗废弃物解决流程15.介入术后股动脉拔鞘配合流程16.设备故障应急流程17.冠脉造影加支架植入术护理配合流程18.射频消融术护理配合流程19.肝动脉栓塞化疗术护理配合流程20.起搏器植入术护理配合流程类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目DSA室管理制度页数1/1主任署名：护士长署名：1．严格执行各项规章制度和操作规程2．DSA须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。3．技术操作参数，如造影程序，对比剂的总量，每秒的流量须在医生的指导下操作技师记录。4．DSA机未经操作人员许可，其别人员不得随意操作。5．DSA机每周保养一次，做到干净，清洁，卫生。6．在导管室工作的工作人员，均须严格遵守无菌操作原则。保持室内肃静和整洁。7．进入导管室见习，参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。8．入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目一次性器材管理制度 页数2/1主任署名：护士长署名：1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产公司许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产公司或取得《医疗器械经营公司许可证》的经营公司购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货协议、发货地点及货款汇寄账号应与生产公司、经营公司相一致，并查验每箱（包）产品的检查合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标记。4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。7、使用时若发生热原反映、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定具体记录，报告医院感染管理科、采购部门。8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告本地药品监督管理部门并及时昭回，不得自行作退、换货解决。9、一次性使用无菌医疗用品后，由专人负责集中回收，并由本地卫生行政部门指定的医疗废物处置单位进行无害化解决，严禁反复使用和回流市场。10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收解决的监督检查职责。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目消毒隔离制度页数主任署名：护士长署名：1．严格执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作规程。2．设专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩和防护眼罩，帽子，洗手（按外科手术洗手规程）。3．凡规定一次性使用的无菌医疗用品物品不可回收再用，一次性使用导管不得反复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一解决。4．国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按去污染，清洗，灭菌的程序进行解决。（1）导管应编号，记录使用情况。（2）用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。（3）检查导管的长度，表面是否光滑，打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。（4）用加酶剂浸泡，清洗，净化水高压冲洗，高压气枪干燥。（5）用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。（6）电极导管要检查测试导电性，并记录结果。（7）传染病人用过的导管不得反复使用。5．天天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保待室内清洁干燥。6．隔离病人所需的一切用品必须与普通病人分开放置，使用，解决。7．每次操作后作好终末消毒解决。8．常规天天空气消毒一次；必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明因素并消毒解决。9．每月监测：手指，空气，消毒液，操作台，医用器材（熏蒸，浸泡）。10．保证新风机畅通。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目放射安全防护规章制度 页数1/3主任署名：护士长署名：l、放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员协助科主任做好X线辐射防护工作。2、放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射合法化和放射防护最优化的原则。科室定期组织对放射科诊疗场合、设备和人员进行放射防护检查。3、放射诊断工作人员必须按规定具有相应的资质；各级各类人员应熟悉放射设备的重要结构和安全性能，保证设备安全，防止意外放射事件的发生。4、放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达成国家规定；放射科诊疗场合必须设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场合必须配备工作人员和受检者防护用品。5、在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设立告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽也许采用高电压、低电流和小光圈。6、操作人员在放射检查前应关闭检查室门窗，无关人员不得进入检查室；的确因病情需要，必须陪同检查者，应给予必要的防护用品，陪同人员应尽量远离X线球管。7、技术人员要严格执行各种放射设备操作规程，保证影像质量，减少废片，避免反复照射。有条件的单位尽也许采用数字化X线检查，减少辐射。8、放射科工作人员工作期间应佩带个人计量仪，接受专业及放射防护培训；定期健康检查，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。9.放射工作人员按国家规定实行轮休，疗养等。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心修改日期2023.4题目设备使用制度和维修保养制度页数1/3主任署名：护士长署名：设备使用制度（1）

X线机必须由放射科熟悉机器性能具有相应资格的操作人员操作，放射科医师和技术员应了解机器使用方法，严格遵守操作常规，避免因不妥使用而引起的机器故障。（2）

CT，MRI工作人员必须持有卫生部颁发的大型医用设备CT，MRI“上岗合格证”。（3）

机房工作人员天天上班前需按有关规定和程序测试机器的基本功能并做好测试记录，保证设备正常开机使用。做好基架，床面及控制台的清洁工作，检查机房内配备的辅助用品及防护用品等，做好检查前的各项准备工作。（4）

按照影像操作规程及设备使用方法，摆放病人对的的体位，设立合理的检查条件和参数，以保证得到符合诊断规定的影像检查资料。（5）

设备使用过程中应注意是否正常运转，有无异常现象，如发现有异常的声音，气味和任何故障应立即停止使用，告知维修人员到场检查。（6）

其他科室医师使用本科设备需得到放射科批准，事先预约，由放射科工作人员知道使用，使用完毕应经放射科人员进行验收后方可离开机房。（7）

每日工作结束后，将设备恢复至初始位状态，并做好设备的使用记录。（8）

工作结束后，清点机房内的防护用品及辅助用品。做好设备和机房的清洁工作。设备维修保养制度（1）

放射科机器维修，保养工作，由设备科或放射科专职维修人员负责。（2）

放射科的检查设备需有平常运营情况，故障和维修记录。（3）

定期进行机器的检查，保养和清洁工作。（4）

设备发生故障时，维修人员应随时相应，立即检修，尽也许排除故障。不能修复时，立即与设备科（处）和设备供应公司维修人员联系，并即使向科主任报告和说明情况。（5）

督促本科医技人员严格按操作规范使用设备。（6）

每周巡视所有设备运营情况类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目医疗废物管理制度页数1/3主任署名：护士长署名：1、医疗废物的分类：医疗废物涉及感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性、化学性废物等。2、医院废物的收集1）医疗废物先由产生科室分类收集，再由后勤处专人每日上、下午各收集1次。2）感染性、病理性、损伤性、药物性等废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物。3）感染性、病理性、损伤性、药物性（不涉及细胞遗传毒性）废物分别装入黄色废物袋内；SARS等隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层黄色废物袋，注明“高度感染性废物”，并及时密封。4）废弃的细胞遗传毒性、放射性等药品及其相关的废物装入红色废物袋内。5）损伤性废物装入防渗透、防锐器穿透的密闭容器内。6）盛装的医疗废物达成包装袋3/4时，将包装的袋口封严密，外贴医疗废物专用标签，并注明产生科室、日期和废物类型。7）使用后的一次性注射器、输液器等医疗废物按“一次性使用无菌医疗用品管理制度”执行。8）隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，按照国家规定严格消毒，达成国家规定的排放标准后方可排入污水解决系统。3、医疗废物的运送1）医疗废物的运送由后勤处指定专人负责。2）运送人员天天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物运送至医院内医疗废物暂时贮存点。3）运送人员在运送前，先检查包装物的标签及封口等是否符合规定，不得将不符合规定的医疗废物运送至暂时贮存点。严禁在运送过程中丢弃医疗废物。4）运送工具专用，每次用后在医疗废物暂存处消毒后再清洁，用1000mg/L有效氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。4、医疗废物贮存与处置1）医疗废物由后勤处专人负责保管；转交市定点医疗废物处置中心焚烧解决。2）医疗废物必须存放在专用贮存房内；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；并设有明显的医疗废物警示标记和“严禁吸烟、饮食”的警示标记。贮存的时间不得超过2天。3）严格实行医疗废物转移联单制度。《医疗废物转移联单》由台州市医疗废物处置中心和我院医疗废物专职人员交接时共同填写，资料保存5年。4）医疗废物转运出去后，及时对贮存点、设施进行消毒、清洁解决，即每日废物转运后用含1000mg/L有效氯消毒液喷酒消毒，半小时后清扫冲洗。5）放射性废物准时间顺序有规律地集中存入废源室≥10个半衰期后，方可按本规定处置。5、人员培训和职业安全防护1）医疗废物收集、运送、解决工作人员和管理人员，要进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急解决等知识的培训。2）医疗废物收集、运送、解决工作人员要加强自身防护，工作时应戴防护手套、口罩、穿工作衣裤等防护用品。遇SARS时，按SARS相关规定执行。3）运送人员每年体检1次。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目介入诊疗护理工作制度 页数1/3主任署名：护士长署名：1.在科主任和护士长的领导下进行工作。2.进入导管室的工作人员必须遵守导管室各项规章制度。按规定更换导管室所备衣、裤、口罩、帽、鞋，非工作人员不得入内。3.严格执行无菌操作规程，保持导管室安静，做好导管室的清洁、消毒、隔离工作，和院感管理工作，每月进行空气培养一次并有记录。4.配合专业医师进行各种介入诊疗手术和急、重、危病人的抢救，准确、及时传递术中所需药品、器材。做好介入诊疗病人的术前、术中、术后护理。5．各种药品、医疗器械、物品标签清楚、定点、定位、分类放置、专人保管、及时出入库和整理补充，保持清洁有序，用后放回原处，定期检修保养并记录。6.医疗废弃物按规定做毁形解决后分类密封包装，由专门机构统一回收焚烧解决。7.导管室物品一般不外借，特殊情况经科主任批准，办理借用手续，并及时索回。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目导管室护士职责页数1/3主任署名：护士长署名：

1、在护理部主任（门诊护士长）和科主任领导下工作。负责平常导管室内管理。

2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，对的执行医嘱。准确及时完毕各项护理工作。严格执行“三查七对”制度，严防差错、事故的发生。

3、接诊介入治疗病人，校对病人姓名、性别、年龄、床号、手术名称、各种药物实验结果、皮肤准备情况。重危病人和特殊治疗经测心率、呼吸、血压和心电监护。

4、术前引导病人卧于检查床，术后协助搬送病人。

5、严格执行无菌操作，遵守“导管室消毒隔离制度”，督促无菌操作，并作好记录。

6、做好病人心理护理，术中巡视观测病人血压，有异常及时报告医师，积极配合作好抢

救工作。

7、每日清点各种药品、抢救器械，发现缺少、故障及时告知有关人员。

8、介入治疗前铺好床单、枕头，准备好手术包、手术器械，术后及时清理房间，物归原处，做好房间消毒。

9、指导工人搞好卫生，垃圾分类解决。

类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目DSA室岗位职责 页数主任署名：护士长署名：

l、在科主任领导下，导管室内机器（附属设施）、器械（导管）等分别由技师和医师专

人负责，分别做好机器和器械的维护、保养和维修工作，保证导管室的正常和应急运转。

2、DSA的三套人员（医师、技师和护师）均应相对国定，定用轮转，保证其工作程序的稳定性和连续性。

3、导管室医师应事先了解患者病情，严格掌握适应症和禁忌症，操作时必须符合医疗规范。护师必须严格执行三查七对制度，接患者时要携带病历、影像资料并核对患者的姓名、

年龄、床号、手术名称、术前准备、术中用药及有关用药的实验结果。技师在造影前必须检

查保证机器（注射器等）正常工作。

4、导管室严格执行无菌技术操作规程，以手术室标准进行消每隔离。

5、工作结束后医师应密切观测患者术后情况并及时写好医嘱、制作影像图片和报告，技师复位机器和整理机房，护师清理、消毒器械，天天对导管室进行常规紫外线照射、消毒30分钟，每月空气培养一次，负责工作日记，定期小结交班，向科主任报告。类别护理管理 编号部门护理部生效日期2023.9题目护理安全管理制度修改日期2023.8 页数一、目的使安全管理活动有系统、有计划、有目的、有秩序地进行，保证医疗护理安全。二、组织架构护理安全管理组织架构图如下：护理部护理部护理安全管理委员会护理安全管理委员会各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元各护理单元三、各级职责1、护理部制订安全管理制度；统筹规划安全管理活动，有组织、有系统地收集、归纳、反馈各种安全信息；每季度组织召开护理安全管理委员会会议，分析现存护理安全的主客观因素，寻找、制定规避安全的措施，紧急情况随时召开会议；定期组织护士长进行安全护理查房。2、护理安全管理委员会：详见护理管理委员会工作制度3、各护理单元收集各种安全信息并及时与相关人员沟通；完毕科室不安全隐患及事件的流程再造；贯彻执行护理安全管理制度，做好科室的安全管理；每月组织护理人员分析讨论科室不安全隐患及事件，对存在问题提出整改措施及意见；填写护理安全月报表，每月准时上报护理部；发生差错事故、意外事件及时报告护理部。类别护理管理编号题目护理安全管理制度页数2/2四、具体措施1、制定高风险科室的管理规范ICU、手术室、急诊科、儿科、产科等安全系数相对较高的科室，有常见安全项目的评估，分析其主客观因素，制定管理规范，实行规范化管理。2、建立安全管理流程再造，减少安全事件发生。各护士长根据科室出现的安全隐患，改善工作流程，建立新的护理工作流程，不断追踪、评估、改善，趋于完善后制作成多媒体，在护士长会议或护士长培训班交流，进行全院推广。3、重视护理标记的作用，规范应用护理标记各护理单元使用多种统一、规范、醒目的护理标记，重要标记有：药物过敏标记、非静脉用药药物标记、高危跌倒标记、特殊饮食标记、人工喂养标记等。4、开展多种形式的安全教育培训定期与不定期对全院护士进行多种形式、不同层次的教育培训，使护士树立对的、积极的安全管理意识，增强化解纠纷的能力，每年举办一次医疗护理安全知识讲座，开展安全案例分析、化解纠纷的情景教育等。5、认真贯彻执行安全管理制度类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心修改日期2023.4题目大型医疗设备故障应急预案页数1/3主任署名：护士长署名：一、

目的本预案重要是针对放射科大型医疗设备突发故障时及时调整工作流程，完毕相应的医学检查，保证正常的诊疗秩序，杜绝差错，提高服务质量。二、

总则当出现大型医疗设备突发故障时，一方面应由相应岗位上机医师和技术人员进行简朴处置，内容涉及：（1）暂停检查；（2）将患者转移至非工作区域；（3）进行涉及重新启动在内的简朴故障排除方法。同时应告知：（1）当天备班科主任；（2）住院总医师；（3）相关技术组长；（4）科室机修组。如简朴处置后，设备可以正常运转，则恢复检查流程；如设备无法正常运转，则进入突发故障处置流程。三、

故障处置流程本流程涉及：1、设备报修和故障排除环节；2、患者分流环节；3、岗位调整和人员安排环节。1、设备报修和故障排除 由当天该岗位上机医师和技术员上报技术组长和科机修组，由后者向相应的设备供应商报修，同时由后者进行设备故障和维修记录。本记录应涉及：（1）报修设备名称；（2）故障内容：时间、有无诱因、故障状况、报修时间、报修人；（3）设备维修状况、更换零配件、修复时间、工程师、有无保修期限、科室验收人。2、患者分流 在发生设备故障后，由当天该设备上机医师、技术人员和相关护理人员组成现场处置小组，共同完毕患者分流和相应解释工作。 小组在故障设备工作区域保存一名工作人员，其别人员应一次陪同患者至其他设备工作区域完毕检查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持设备、重度颅脑外伤及其他生命体征不稳定病例），则由上机医师负责告知临床相关医师，共同完毕转诊并做好记录。 患者接受区工作：鉴于患者分流会导致接受区域病例等候时间延长，因此现场处置小组人员应做好接受区域患者解释工作。然后按照患者病情轻重等级安排检查顺序。类别管理制度 生效日期2023.1部门影像中心修改日期2023.4题目大型医疗设备故障应急预案页数1/3主任署名：护士长署名：3、岗位调整和人员安排 在发生设备故障后，现场处置小组成员除一人留守外，其余人均参与接受区工作。故障设备上机医师：协助接受区域上机医师共同完毕检查并负责协助诊断医师完毕工作。故障设备诊断医师：共同完毕接受区诊断报告，如有急诊诊断医师，则仍同样完毕急诊报告（半小时内）；故障设备技术人员和护理人员：协助完毕相应工作。由住院总医师负责相应人员的协调工作。4、如出现有两台及以上同类设备同时出现突发故障并无法及时修复时，则有科主任和住院总医师共同负责进行病例分流和流程调整。类别影像中心DSA护理常规 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目电除颤护理常规页数一、护理评估1、评估患者的脉搏，心律，意识状态等，了解心律失常的类型。如心室颤动。心室扑动。心房扑动或无脉性心动过速。2、评估患者年龄，心前区皮肤是否完整，身体上是否有金属饰物，心脏起搏器。3、评估除颤器，心电监护仪等抢救设备剂药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘掉身体上的金属饰物。4、评估室内氧气是否关闭，有无易燃，易燃物品。二、操作环节1、向患者家属说明病情，电除颤的目的和也许出现的并发症。2、连接除颤器电源，打开除颤器。3、提醒除患者以外的所有人员离开病床。4、协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨右缘第二肋间，心尖部,贴紧胸壁皮肤。电极板上均匀涂电凝胶或胸部敷盖湿盐水纱布。5、按年龄选择除颤能量，充电，按心律失常肋下选择同步或肺同步除颤。6、仪器关闭后放电除颤。7、观测心电图是否复律，未复律的可再次适当增长除颤能量再次除颤。8、除颤后，观测患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周边动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时解决。9、连续心电监护，按连续心电监护常规。三、健康指导1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。2、电除颤后，应卧床休息。除颤仪操作流程插上电源开除颤仪，确认关闭同步键插上电源开除颤仪，确认关闭同步键拟定心律：室颤、无脉搏室速充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示到所需值清场：确认没有人接触床边拟定心律：室颤、无脉搏室速充电：按充电按钮，除颤仪自动充电至显示屏显示到所需值清场：确认没有人接触床边选择Paddle导联，以便快速察看心律选择Paddle导联，以便快速察看心律涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹涂导电糊：导电糊均匀涂在电极板上或用生理盐水纱布包裹选择合适能量：单向波：360J选择合适能量：单向波：360J双向波：方形去极波150-200J儿童：初次2J/Kg，后续电击的能量为4J/Kg放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间放置电极板：分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间放电：双手同时按压放电键放电：双手同时按压放电键注:除颤仪到位前，连续有效的CPR。除颤后紧接着5个循环CPR，再评估节律，按需要决定是否再次除颤。操作者的手应保持干燥，不能用湿手握电击板。放电时在电击板上应施加一定的力量，使电击板与病人皮肤密合，以保证较低的阻抗，有助于除颤成功，同时也避免灼伤病人皮肤。导电糊不应涂在两电击板之间的胸壁上，以免去颤无效。胸部有植入性装置时，电击板应当放在距该装置（2.5cm）的位置，除颤后应检查其功能。切忌将电极板直接放在治疗性贴片、监护仪贴片、导联线的上面。病人大量出汗，则在除颤前，应迅速将病人胸部擦干。类别影像中心DSA应急流程 生效日期2023.1部门影像中心DSA修改日期2023.4题目心肺复苏急救流程页数1/1