勃起功能障碍及其药物治疗

勃起功能障碍及其药物治疗一、勃起功能障碍勃起功能障碍是指性生活时阴茎勃起硬度不足于插入阴道内，或阴茎勃起维持时间不足于完成满意的性生活。勃起功能障碍可以分为心理性ED、神经性ED、血管性ED、低雄激素性ED、药物性ED以及系统性疾病所致的ED。二、药物治疗1.勃起功能障碍的治疗首先选择口服药物选择性磷酸二酯酶-5型(PDE5)抑制剂，包括西地那非、伐地那非和他达拉非。以上三种药物作为性生活需要时服用的一次性治疗药物，上述三种药物均可在性生活前1小时左右服用，服用后需要足够的性刺激才起效。上述三种药物在治疗勃起功能障碍的作用机制相同，疗效接近80%左右，轻度一过性不良反应发生率约15%左右，大量临床使用证明治疗各种原因引起ED安全有效。而且上述三种药物具有轻度降低血压的作用，如果硝酸酯类药物同时服用可能显著降低血压引起心血管危险，因此均禁忌配伍使用，服用α1受体拮抗药的患者限制配伍使用上述药物。上述三种药物的半衰期分别为他达拉非17.5小时，西地那非、伐地那非分别为4小时，患者根据需要选择药物。2.研究表明睾丸功能障碍引起雄激素水平降低的ED患者可用雄激素制剂(十一酸睾酮胶囊)补充治疗。3.如果口服选择性PDE5抑制剂无效的患者，可以选择罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1等(任选一种)阴茎海绵体内药物注射疗法。但是，阴茎海绵体内药物注射疗法必须在医生指导下，明确筛选个体化药物剂量，熟练药物注射方法，熟悉可能发生的并发症，如药物使用过量引起阴茎异常勃起的严重并发症应采取紧急治疗措施。阴茎海绵体内注射疗法使用药物目前，口服PDE5抑制剂治疗无效的患者，可试用阴茎海绵体药物注射疗法。阴茎海绵体内药物注射疗法须取得患者知情同意书，在医生指导下使用，首先调整最佳安全有效治疗剂量，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止。在患者自己注射过程中，每天必须按预定的剂量只注射一次，以防异常勃起发生。一旦发生4小时以上的持续勃起可诊断为异常勃起，立即到医院进行紧急处理。单药治疗：罂粟碱一次5mg～60mg；酚妥拉明一次0.25mg～1.0mg；前列地尔一次10g～20g。联合治疗：罂粟碱/酚妥拉明二联疗法(罂粟碱30mg、酚妥拉明1mg)：上述剂量混合的药液一次抽取0.5～1.0ml注射。罂粟碱/酚妥拉明/前列地尔三联疗法(罂粟碱30mg、酚妥拉明1mg、前列腺素E120g)：上述3药剂量混合的药液一次抽取0.5～1.0ml注射。对于上述药物治疗无效的严重器质性勃起功能障碍患者通常需要进行阴茎起勃器植入手术治疗。三、药物用法1、西地那非【适应证】用于勃起功能障碍。【注意事项】(1)肝功能不全：肝硬变(Child-Pugh分级A级和B级)志愿受试者的西地那非清除率降低，与同年龄组无肝损害的志愿者相比，AUC和Cmax分别增高84%和47%。故肝受损患者应减少剂量。(2)轻度和中度肾损害患者药代动力学没有改变，不需调整剂量。重度肾损害患者本品清除率降低，与同年龄组健康志愿者相比，药-时曲线下面积和血浆峰浓度几乎加倍。故应减少剂量。(3)本品不适用于妇女和儿童。(4)慎用于有心血管疾病的患者，对于存在阴茎解剖性畸形(如阴茎成角、海绵体纤维化或Peyronie`s病等)和阴茎异常勃起倾向(如镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤或白血病等)的患者也应慎用。(5)健康老年志愿者(≥65岁)的西地那非清除率降低，游离血药浓度比年青健康志愿者(18～45岁)约高40%。故65岁以上老年患者应减少剂量。(6)当发生药物过量时，应根据需要采取常规支持疗法。因西地那非与血浆蛋白结合率高，故肾脏透析不会增加清除率。(7)在已有心血管危险因素存在时，用药后性活动有发生非致命性/致命性心脏事件的危险。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，须终止性活动。(8)本品上市后，有少量勃起时间延长(超过４小时)和异常勃起(痛性勃起超过６小时)的报告。如持续勃起超过４小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性勃起功能丧失。【禁忌证】服用硝酸酯类药者、对西地那非中任何成分过敏者、色素视网膜炎患者。【不良反应】常见头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常等。视觉异常为轻度和一过性的，主要表现为视物色淡、光感增强或视物模糊。较严重的不良反应为心脑血管反应：如心肌梗死、心源性猝死、心律失常、脑出血等；泌尿系统可见勃起时间长、异常勃起和血尿；神经系统可见癫痫发作和焦虑；眼部可见视网膜血管病变或出血、玻璃体剥离、黄斑周围水肿等。【用法与用量】(1)18岁以上成人首次剂量50mg，在性生活前1小时左右服用，根据药效反应，可以对单次剂量进行调整，一般剂量范围为25～100mg。24小时内最多服用一次，单次最大剂量100mg。(2)年龄65岁以上、肝脏受损、重度肾损害患者的起始剂量以25mg为宜。【制剂与规格】枸橼酸西地那非片：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。2、伐地那非【适应证】用于勃起功能障碍。【注意事项】(1)轻度肝损害的患者(Child-PughA)不需调整剂量；中度肝损害患者(Child-PughB),由于伐地那非的清除率减少，建议起始剂量为5mg，随后根据耐受性和药效逐渐增加到10mg，重度肝损害患者(Child-PughC)的伐地那非的药代动力学研究尚未进行。(2)轻度、中度或重度肾损害的患者均无需进行剂量调整(3)下列情况慎用低血压(静息收缩压<90mmHg)，近期患有脑卒中或心肌梗死(6个月内)，不稳定型心绞痛，家族退行性眼部疾病如色素性视网膜炎需慎用。对于阴茎具有解剖畸形的(如：成角，海绵体纤维化，Peyronie's病)，或者阴茎勃起无法消退(如：镰状细胞病，多发性骨髓瘤和白血病)的患者，治疗其勃起障碍时需慎用。(4)老年患者(≥65岁)伐地那非清除率减少，应减少服用剂量。(5)由于性活动伴有一定程度的心脏危险性，故医生对患者勃起障碍采取任何治疗之前，应首先考虑其心脏状况。(6)治疗剂量(10mg)和超剂量(80mg)的伐地那非导致QT间期的延长。临床应用伐地那非时须考虑到这点。先天性QT间期延长(长QT综合征)的患者和服用IA类(如奎尼丁，普鲁卡因胺)或III类(如胺碘酮，索他洛尔)抗心律失常药物应避免服用伐地那非。(7)同时服用伐地那非和ɑ-受体拮抗药可能导致症状性低血压。除非有进一步的资料，服用α-受体拮抗药6小时内不能服用伐地那非。服药6小时后，应用伐地那非的最大剂量不得超过5mg。但患者服用α-受体拮抗药坦洛新时，对服药间歇不作要求。(8)驾驶和操作机械之前患者应考虑到自身对伐地那非的反应。【禁忌证】(1)对药物的任何成分(活性成分或非活性成分)有过敏症状的患者禁用。(2)服用硝酸盐类或一氧化氮供体治疗的患者禁用。(3)避免与HIV蛋白激酶抑制剂印地那韦或托那韦和伐地那非同时使用，两者都是强效CYP3A4抑制剂。(4)16岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。【不良反应】通常是一过性、轻度到中度的。发生率≥10%的不良反应有头痛、面色潮红；≥1%的有消化不良、恶心、眩晕、鼻炎；≥0.1%的有面部水肿、光过敏反应、背痛、肝功能异常、GGTP升高、肌酸激酶升高、肌痛、嗜睡、呼吸困难、视觉异常、多泪、阴茎异常勃起症(包括勃起延长或疼痛)；罕见(≤0.1%)有过敏反应(包括喉部水肿)、心绞痛、低血压、心肌缺血、体位性低血压、昏厥、神经紧张、鼻出血、青光眼。【用法与用量】(1)18岁以上成人首次剂量10mg，在性生活前25～60分钟(4～5小时也可)服用，根据药效反应，可以对单次剂量进行调整，可以增加到20mg或减少到5mg，24小时内最多服用一次。最大推荐剂量为一日20mg。(2)老年患者(≥65岁)伐地那非的清除率减少，起始剂量考虑为5mg。(3)正在服用α受体拮抗药的患者首剂为5mg。(4)肝损害患者轻度肝损害的患者不需调整剂量；中度肝损害患者建议起始剂量为5mg，随后根据耐受性和药效逐渐增加到10mg。【制剂与规格】盐酸伐地那非片：(1)5mg；(2)10mg。3、他达拉非【适应证】用于勃起功能障碍。【注意事项】(1)重度肝功能不全患者使用本品的临床安全性信息有限；应用本品应权衡利弊。(2)本品不用于妇女。未在妊娠妇女中进行他达拉非的研究。大鼠和小鼠给予高达一日1000mg/kg的剂量，未见胚胎致畸、胚胎毒性和胎儿毒性。(3)下列情况慎用容易发生异常勃起的患者(如镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤或白血病)，或阴茎解剖异常的患者(如阴茎成角、畸形阴茎、海绵体纤维化或Peyronie病)、患有心血管病因素或有心血管疾病者。(4)18岁以下者不得服用本品。(5)老年人健康老年受试者(65岁或以上)口服他达拉非清除率较低，使得AUC比19-45岁的健康受试者高25%。这一年龄的影响无临床意义，且无须调整剂量。(6)正在使用α1受体拮抗药，如多沙唑嗪的患者，如联合使用本品，在一些患者可能导致症状性低血压。(7)正在使用强效的CYP3A4抑制剂(如利托那韦、沙奎那韦、酮康唑、伊曲康唑、红霉素)患者，应慎用。【禁忌证】(1)正在服用任何形式的硝酸盐类药物的患者禁止服用本品。(2)性生活会给心脏病患者带来潜在的心脏风险。因此，勃起功能障碍的治疗药物，包括本品在内，不应用于不宜进行性生活的心脏病患者。如：①在最近90天内发生过心肌梗死的患者。②不稳定型心绞痛或在性交过程中发生过心绞痛的患者。③在过去6个月内达到纽约心脏病协会诊断标准2级或超过2级的心衰患者。④难治性心律失常、低血压(<90/50mmHg)，或难治性高血压患者。⑤最近6个月内发生过中风的患者。(3)已知对本品过敏的患者。(4)具有半乳糖不耐受的遗传性问题的患者，或者半乳糖分解酶缺乏的患者，或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者。【不良反应】常见头痛、消化不良、头晕、眼花、面部潮红、鼻腔充血、背痛、肌痛等。少见睑肿胀、眼痛和结膜充血。本品不良反应短暂而轻微的。【用法与用量】口服：(1)成年人推荐剂量为10mg，在进行性生活之前服用，不受进食的影响。如果效果不显著，可以服用20mg。可至少在性生活前30分钟服用。最大服药频率为一日一次。最好不要连续一日服用他达拉非，因为尚未确定长期服用的安全性。(2)老年人无需调整剂量。(3)重度肾功能不全的患者，最大推荐剂量为10mg。(4)肝功能不全患者推荐剂量为10mg。【制剂与规格】他达拉非片：20mg。4、十一酸睾酮【适应证】用于：(1)原发性或继发性睾丸功能减退。(2)男孩体质性青春期延迟。(3)乳腺癌转移的姑息性治疗。(4)再生障碍性贫血的辅助治疗。(5)中老年部分性雄激素缺乏综合征。【注意事项】(1)肝肾功能不全患者慎用。(2)下列情况慎用：心脏病、前列腺肥大、高血压、癫痫及三叉神经痛者慎用。(3)长期应用可致儿童早熟、骨骼早闭，影响生长发育，应慎用。(4)老年患者代谢功能低下，前列腺易增生，应慎用。(5)本品所含有的成分有可能使兴奋剂测试呈阳性。【禁忌证】孕妇及哺乳妇女、前列腺癌患者。【不良反应】常见多毛、痤疮、阴茎异常勃起及其他性刺激过度症状、精子减少、精液量减少和水盐潴留。偶见胃肠不适或过敏反应。在青春期前男孩中可有性早熟、阴茎勃起增加、阴茎增大，骺骨早闭。【用法与用量】口服：必须在专科医生指导下使用。开始剂量按一日120～160mg，用药2周后，以一日40～120mg的剂量维持。早晚于餐后服用，若每日服用的胶囊成单数，可在早上多服1粒，或遵医嘱。肌内注射：一次250mg，一月1次。【制剂与规格】十一酸睾酮胶囊：40mg。十一酸睾酮注射液：2ml:0.25g。5、前列地尔【适应证】用于：(1)心肌梗死，血栓性脉管炎、闭塞性动脉硬化等症。(2)治疗慢性动脉闭塞症如血栓闭塞性脉管炎、慢性动脉粥样硬化所致的肢体慢性溃疡，微血管循环障碍所致的四肢静息性疼痛。(3)可作为血管移植术后的抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成(本品能用于小儿先天性动脉导管未闭症的手术前治疗，用以缓解低氧血症保持导管血流以等候时机手术治疗)。(4)勃起功能障碍疾病的诊断和治疗。【注意事项】(1)下列情况慎用：心功能不全、青光眼或眼压增高、活动性胃溃疡、间质性肺炎患者均慎用。(2)本品仅是对症治疗，缓解慢性动脉闭塞症或脉管炎的临床症状，如静息性肢痛或慢性下肢溃疡的促进愈合。停药后有复发的可能。(3)本品在阴茎海绵体注射后出现异常勃起应及时就医。(4)给药时注意①出现不良反应时，应采取变更给药速度，停止给药等措施；②本制剂不能与输液以外的药品混合使用，避免与血浆增容剂(右旋糖酐、明胶制剂等)混合；③本制剂与输液混合后在2小时内使用。剩余液体不能再使用；④不能使用冻结的药品。【禁忌证】(1)对本品过敏者、严重心衰或心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的妇女。(2)因患镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤、白血病而易诱发阴茎异常勃起的患者。(3)阴茎解剖学畸形(成角、海绵体纤维化、佩罗尼病的患者)；(4)阴茎植入假体者。【不良反应】偶见休克，要注意观察，发现异常现象时应即停药，采取适当的措施。注射部位有时出现血管炎、血管疼痛、红肿、发硬、瘙痒等。循环系统：有时出现心功能衰竭加重、肺水肿、胸闷、血压下降等，一旦出现立即停药；偶见面部潮红、心悸。消化系统：可见腹泻、腹胀、胃肠不适；偶见腹痛、食欲减退、呕吐、便秘、AST及ALT升高等。精神和神经系统：可见头晕、头痛、发