重庆36种谈判药

重庆市人力资源和社会保障局关于将36种国家谈判药品纳入重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关事宜的通知

渝人社发[2017〕266号各区县（自治县）人力社保局，两江新区社会保障局，万盛经开区人力社保局，成铁重庆社保部，市社会保险局：为贯彻落实《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》 （人社部发〔2017〕54号，以下简称“54号文件”）精神，切实减轻参保患者的医疗费用负担，结合我市实际，现就有关事项通知如下，请遵照执行。。一、国家谈判药品目录管理（一）将人力资源社会保障部发布的利拉鲁肽注射剂等36种国家谈判药品（名单见附件）纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围。各定点医疗机构要严格执行谈判药品的限定支付范围，不得扩大或调整。（二）36种国家谈判药品（以下简称谈判药品）的支付标（一）事前审查用药管理对以下药品建立限医院（药店）、限医师、限病种、强监管的事前审查制度，具体为曲妥珠单抗、 贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、 阿帕替尼、 硼替佐米、 重组人血管内皮抑制素、西达本胺、 阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素台1b、依维莫司、 来那度胺、 康柏西普、雷珠单抗等18种。事前审查应执行资格认定、制定治疗方案、备案抽查程序，先由具备资质的医保定点医院，对符合申请使用谈判药品条件的患者，进行资格认定，并对取得资格的参保患者的纸质档案单独建档管理备查，电子档案上传金保系统由医保协议管理所在地社会保险经办机构备案、、监管。 在一个自然年度内，每名参保患者原则上选择一家具有相应资质和设备仪器的医保定点医院作为定点治疗机构，治疗机构对取得使用资格患者制定谈判药品的使用方案（以下简称“使用方案”），通过金保系统实现数据上传，医保基金依据谈判药品的支付标准和限制使用范围进行报销和监管,社会保险经办机构对治疗肿瘤治疗（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）资格、以及具备基因检测能力的卫生行政主管部门认定的二级及以上医疗机构；眼血管病用药的使用资格认定，限卫生行政主管部门认定的三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院；社会保险经办机构在上述医疗机构范围中，参照我市特殊疾病管理政策确定资质认定医院。.限定治疗和处方医师要求：为确保合理用药，实行处方治疗医生责任制，制定使用方案和开具处方的医生必须为相关临床科室中级职称及以上级别医师；处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和谈判药品使用要求用药。.事前审核药品备案流程：相关患者根据病种及其病情需使用上述药物前，先在限定医保定点医院确定用药资质，并向金保系统数据库上传患者相关信息（患者、医院、科室及医生信息，病种及病情诊断证据材料，检查报告等）。限定医保定点医院的定点医师依据患者病种及其病情暨本通知药品目录备注内容制定出医保报销药品的使用方案（需提供病情诊断证据材料、使用理由、 使用数量及时间）和开具电子于谈判药品管理规定。市外非联网结算异地就医人员使用谈判药品须在市内进行资格认定后，按照附件使用要求纳入医保报销，并按本通知要求统一管理。（二）对事前审查制度外的其它18种药品建立谈判药品使用监控、处方点评、集中备查制度。对于事前审查制度外的18种其它谈判药品，各医保定点医疗机构要建立台账，做好病案记录（详细记录患者的诊断、使用依据、疗效及副作用），妥善存放患者的病历资料备查，建立病案抽查评审制度。（三）强化监管。1.强化智能监管。完善医疗保险医疗服务智能监控系统，将36种国家谈判药品纳入监控体系并做好相关数据记录。对用量大、费用支出多的治疗辅助药品进行重点监控，并做好费用分析。2,强化资格审查。社会保险经办机构对资格认定和使用方案实行系统预警监管和备案抽查管理，其中，预警复查率应达100%.抽查率不低于每月30%…（四）国家谈判药品按照所属类别、 备注限定支付病种和药品使用规范纳入|门诊特殊疾病药品支付范围。（五）药品分类目录最小分类中的药品不得叠加使用。（六）我市门诊特殊疾病定点零售药店在批准经营范围内为参保人员按规定提供谈判药品的具体管理规定由市社会保险局另行制定。逐步将医保定点医疗机构对患者开具的外购处方的药品费用纳入处方医院总额控制结算范围，按规定为门诊特殊疾病患者提供实时结算。三、执行时间国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围自2017年9月1日起执行，具体操作细则由市社会保险局另行制定。四、其他将国家谈判药品纳入我市基本医疗保险、 工伤保险和生育保险乙类药品目录管理，是减少重特大疾病患者医疗费用负担支出的重要举措，各级人力社保部门、各医保定点医疗机构（药店）务必高度重视，要采取有效措施加强有关药品管理，附件纳入重庆市基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录的国家36个谈判药品药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注消化道和代谢方面的药物糖尿病用药降血糖药物，不含胰岛素胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物124000000002219乙利拉鲁肽注射剂410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）限一甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制（至少3个月）效果不佳的BMI〉25的患者,并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 甩血液和造血器官药抗血栓形成药抗血栓形成药血小板凝聚抑制剂，肝素除外124000000002301乙替格瑞洛口服常释8.45元（90mg/片）限急性冠脉综合症患者,支付不超过-7-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注剂型12个月。酶类124000000002419乙重组人尿激酶原注射剂1020元（5mg（50万IU）/支）限急性心肌梗夕匕发病12小时内使用。抗出血药维生素K和其他止血药124000000002519乙重组人凝血因子皿a注射剂5780元（1mg（50KIU）/支）限以下情况方可支付：1、凝血因子血或IX的抑制物＞5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、 具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。心血管系统其他心脏疾病用药124000000002619乙重组人脑利钠肽注射剂585元（0.5mg（500U）/瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3-8-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注天。利尿剂其它利尿药124000000002701乙托伐普坦口服常释剂型99元（15mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利」尿剂激素分泌异常综合征的患者。124000000002801168.3元(30mg/片)作用于肾素-血管紧张素系统的药物血管紧张素^拮抗剂的单方药124000000002901乙阿利沙坦酯口服常释剂型7.05元(240mg/A)1240000000030013.04元（80mg/片）全身用抗感染药-9-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注全身用抗菌药其他抗菌药咪唑衍生物124000000003119乙吗咻硝唑氯化钠注射剂106元（100ml：500mg吗咻硝唑和900mg氯化钠/瓶）限二线用药。全身用抗真菌药全身用抗真菌药三唑类衍生物124000000003203乙泊沙康唑口服液体剂2800元(40mg/ml105ml/瓶)（即细胞及实体器官移植预防恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。抗肿瘤药及免疫调节剂抗肿瘤药-10-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注其他抗肿瘤药单克隆抗体124000000003319乙曲妥珠单抗注射剂7600元（440mg（20ml）/瓶）限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。124000000003419乙贝伐珠单抗注射剂1998元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。124000000003519乙尼妥珠单抗注射剂1700元（10ml：50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的III/IV期鼻咽癌。124000000003619乙利妥昔单抗注射剂2418元（100mg/10ml/瓶）犍斜作分类滤、性中央型槌瘤B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性III-IV期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。1240000000037198289.87元（500mg/50ml/-11-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注瓶）蛋白激酶抑制剂124000000003801乙厄洛替尼口服常释剂型195元（150mg/片）限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。124000000003901142.97元(100mg/A)124000000004001乙索拉非尼口服常释剂型203元（0.2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。124000000004101乙拉帕替尼口服常释剂型70元（250mg/片）限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。124000000004201乙阿帕替尼口服常释剂型136元(250mg/A)限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合124000000004301185.5元(375mg/片)-12-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注124000000004401204.15元（425mg/A）部腺癌患者。蛋白酶体抑制剂124000000004519乙硼替佐米注射剂6116元（3.5mg/瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件：1、 每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由二级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。1240000000046192344.26元（1mg/瓶）其他抗肿瘤药124000000004719乙重组人血管内皮抑制素注射剂630元（15mg/2.4x10人5U/3ml/支）限晚期非小细胞肺癌患者。124000000004801乙西达本胺口服常释剂型385元（5mg/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤-13-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注(PTCL)患者。内分泌治疗用药激素拮抗剂及相关药物124000000004901乙阿比特龙口服常释剂型144.92元(250mg/A)限转移性去势抵抗性前列腺癌。124000000005019乙氟维司群注射剂2400元(5ml：0.25g/支)限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。免疫兴奋剂免疫兴奋剂干扰素类124000000005119乙重组人干扰素伊1b注射剂590元(0.3mg/支)限常规治疗无效的多发性硬化患者。免疫抑制剂-14-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注免疫抑制剂选择性免疫抑制剂124000000005201乙依维莫司口服常释剂型148元（5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML）成人患者。12400000000530187.05元(2.5mg/A)其他免疫抑制剂124000000005401乙来那度胺口服常释剂型866元(10mg/A)限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件：1240000000055011101.99元(25mg/片)-15-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注1、 每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由二级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。神经系统药物精神安定药抗精神病药二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类124000000005602乙喹硫平缓释控释剂型3.72元（50mg/片）12400000000570210.76元（200mg/片）12400000000580214.68元（300mg/片）精神兴奋药抗抑郁药-16-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注选择性5-羟色胺再摄取抑制剂124000000005902乙帕罗西汀肠溶缓释片4.59元(12.5mg/片)1240000000060027.8元（25mg/片）感觉器官药物眼科用药眼血管病用药124000000006119乙康柏西普眼用注射液5550元(10mg/ml0.2ml/支)限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9-17-

药品编码药品分类药品名称剂型医保支付标准备 注支，每个年度最多支付4支。124000000006219乙雷珠单抗注射剂5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支＜预允式＞）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者,并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用,初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4..每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。杂类其他治疗药物其他治疗药物高血钾和高磷血症治