临床执业医师实践技能2016年1-讲义视频访问lcys

病例分析——消化系统疾第一节概考纲要注意事消化系统的副中常常低钾血症、失血性贫血、失血性休克、性休克一般常检血常规（网织红细胞），生化（肝、肾功能、血糖一般常检血常规（网织红细胞），生化（肝、肾功能、血糖、电解质），血沉检查，血气分析，凝血功能检查淀粉酶、尿常规、粪常规＋隐血、直肠指检、维生素B12检免疫学查抗体、PPD试验、促胃液素、抗壁细胞抗体、抗内因子肿瘤标物CA19-9、CEA、甲胎蛋白检细菌学查幽门螺杆菌（Hp）检测、大便找阿米巴滋养体，粪便培影像学查胸片、腹部平片、上消化道钡剂造影检查、腹部B超检查、盆腔B超、CT检查、腹部MRI、MRCP、稀钡低血管造内镜检结肠镜＋活检、胃、十二指肠镜、腹腔镜检查＋活腹水检常规、生化、细胞学、ADA、病原学检消化系疗原一般疗改善生活方式（饮食、减少烟酒、尽量避免刺激性食物或药物），卧床休息，祛除病因、营养支持、保持大便坐对症疗退热、止痛，纠正水电解质，维持酸碱续溃首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，HP应型联合除菌治疗，三联或疗法：PPI、胶铋联合两种抗抗生素梗阻、腹膜禁食、胃肠减止H2受体阻断药或质子泵抑制剂通口服缓泻剂或石蜡胰腺生长抑素、抑结正规抗结核化学药物治溃疡性结肠氨基水杨酸制剂，如柳氮磺吡啶或关沙器上消化道大血酌情用三腔二囊管止血（并非首选手切除（肿瘤、溃疡、肛裂、痔、等）、修补（溃疡、疝气等）、胆总管探查，手术、开腹探查（急腹症肿手术治放疗+化疗+免疫治疗+中医第二节胃食管反流公胃食管反流病=反酸＋胸骨烧灼感＋胃镜示食管下段黏膜破损（红色条样糜烂带临床表现及并发注意事胃食管反流病临床特点是胸骨后疼痛，所以在进一步检查当中需要和冠心病相鉴别【例】，46岁。胸痛3个月患者近3个月进食辛辣食物后间断出现胸骨后隐痛，无放射，伴反酸、暖气。症状多于饱餐后或夜间出现，每次持续时间不等，与活动无关，无、心悸、咳嗽。自服“铝碳酸镁”后症状可暂时缓解。发病以来饮食、睡眠及大小便正常，体重无下降。既往体健。吸烟10年，15支/日。查体：T36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。浅表淋未触及肿大，双肺未闻及干湿性，心界不大，心率72/分，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及。双下肢无水肿一、初步（4分）二、依据（5分）中年，慢程（1分胸骨后疼痛，无放射，伴反酸、暖气。饱餐后或夜间发生，口服抗酸剂症状可缓解（3分无心悸，胸痛与活动无关。ECG正常（1分三、鉴别（4分心绞痛（或“心源性胸痛”或“冠心病”）（2分贲门失驰缓症（1分食管癌（1四、进一步检查（5分胃镜+活组织病理检查或上消化X线钡餐造影（2.5分食管pH监测、食管动力学检查（食管测压）（1.5分五、治疗原则（4）改变生活方式（如戒烟，避免饱餐）（1分应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（2分可加用促胃肠动力剂及黏膜保护剂（0.5分第三节胃炎公急性胃炎=急程+饮食/刺激物/药物+上腹不适或隐痛+黑便慢性胃炎=慢程+上腹不适+嗳气、病 ①药物：最主要非甾体类抗炎药（NSAIDs）阿病 ①药物：最主要非甾体类抗炎药（NSAIDs）阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）； ；③应激；④乙醇临床表现上腹痛 和食欲不振，解痉药物可缓解。多数为上消化 症状：呕血，黑便特点：起病慢性胃炎的病因及分分病A型胃①自身免疫性胃炎以壁细胞的胃体黏膜萎缩为②患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体PCA，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体B型胃幽门螺杆菌饮食及粗糙与刺激性其他生物因胆汁反物理性、化学慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎胃镜表分胃镜下慢性非萎缩性可见红斑、黏膜粗糙不平、点、斑、黏膜水肿、渗出等。无腺体萎慢性萎缩性胃单纯萎缩性胃黏膜红白相间（白相为主）、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至萎缩性胃炎伴黏膜呈颗粒状或结节注意事项①慢性胃炎临床特异性差，考的较少。两种胃炎的确诊均是胃镜②考试趋势，如果将来考试考的更细，有可能让考生写清慢性萎缩性胃炎的具体类型，提醒考生注意【例】，45岁，上腹部隐痛1周，黑便2天成形，量不多，无、头晕、心悸。发病以来进食稍差，睡眠及尿量均正常，近期体重无明显变化。1个月前为“高血压”，2周前开始口服阿司匹林及降压药治疗。否认胃肠道疾病和慢性肝病病史。无烟酒嗜好。其父患高血压病查体：T36.2℃，P82次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。浅表淋未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性，心界不大，心率82次/分，律齐。腹平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、未触及腹部包块，检查：血常规：Hb120g/L，RBC4.0×1012/L，WBC8.2×109/L，分类正常,Plt105×109/L。粪常规：黑色一、初步（3分答“急性胃炎”得1.5）（2.5）高血压1危（0.5）二、依据（6分）急性糜烂性胃中年，急程，服用阿司匹林后发病（1.5分以餐后上腹隐痛、黑便为主要临床表现。近期无体重下降（1.5分剑突下轻度压痛（0.5分黑色成形便，粪隐血阳性，镜检无异常（1.5分高血压1高血压病史及史（0.5分查体：BP145/90mmHg。（0.5）三、鉴别（3分）消化性溃疡（2（1四、进一步检查（5胃镜，酌情活组织病理检查（2.5分幽门螺杆菌组织相关检查（1.5分监测血常规、BUN（1五、治疗原则（5）流食或半流食，避免刺激性饮食，酌情补液（0.5分酌情减量或停用阿司匹林（0.5分应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（0.5分应用胃黏膜保护剂，如米索前列醇（1分幽门螺杆菌，择期根除治疗（1分降压治疗（0.5分【例】患者男，35岁。发作性上腹胀痛不适5年解。此后每饮食不当即感上腹隐痛，胀满，症状时轻时重，可伴嗳气，偶有胃灼热、反酸。患病以来，食欲正常，烟15，20/日。查体：T36.5℃，P72次/分，R15次/分，BPl25/80mmHg。一般情况好，浅表淋无肿大，睑结膜无苍白，一、初步及依据（9分初步（4分）慢性非萎缩性胃炎（标答为慢性浅表性胃炎）（仅答慢性胃炎得1分（2）依据（5分①中青年，慢性发病（1分②发作性上腹隐痛不适5年（1分③心肺未见异常，剑突下偏左轻压痛（1分二、鉴别（3分）①慢性胆囊炎，胆石症（1分②胃溃疡（1分三、进一步检查（5）①幽门螺杆菌（Hp）检测（2分②肝炎标志物检测、肝功能（1分发作性上腹胀痛不适5。四、治疗原则（5分①一般治疗：戒除不良生活（1分②消除病因，解除症状，防治复发（1分第四节消化性溃疡公胃溃疡=慢性周期性饱餐痛十二指肠溃疡=慢性周期性饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间消化性溃疡并=消化性溃疡病史＋呕血或（和）黑便＋血压下胃镜+活首X线钡龛影—直接确诊价十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹—间接征HP检侵入快速尿素酶实验、组织学检查、Hp培非侵13C／14C尿素呼气试验（复查首选）、粪便幽门螺杆菌抗原检测、IgG抗体检注意事项①消化性溃疡的并发症常常出现在考试的 当中，希望大家多加注意，不要遗漏 ②消化性溃疡一定要写清是胃溃疡还是十二指肠溃疡，否则会丢分③根据近年考试情况上看，上消造影加人到题干中，需考生判读，将来可能成为考试趋势【例】，41岁。间断上腹痛2年，黑便3天近3天排黑稀便2～4次，量约250～500g，感头晕、乏力、心悸，活动后加重。发病以来尿量减少，近期体重无下降。既往史：饮酒5余，白酒1～3/日，父亲死于胃癌。查体：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。贫血貌，皮肤未见点及皮疹，浅表淋未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性。心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。检查：血常规：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，Plt300×109/L。粪常规：一、初步及依据（9分（1）初步（4分①上消化道（1.5分②十二指肠溃疡（1.5分）（答“消化性溃疡”得1分③失血性贫血（1分（2）依据（5分①上消化道以黑便及体循环缺血缺氧为主要临床表现（1分贫血貌，心动过速，肠鸣音活跃（0.5分粪隐血（+）（1分②十二指肠溃疡青壮年，慢性复发程（0.5分多于季节变化时上腹痛，以空腹痛为主，进餐、服用H2受体拮抗剂症状可改善（1分上腹部轻度压痛（0.5分二、鉴别（3分）①急性糜烂性胃炎（1分②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂（1分③胃癌（1分三、进一步检查（5分①血型，监测血常规、网织红细胞、粪常规＋隐血变化（1分②肝肾功能（0.5分③胃镜或择期行消化道造影检查（1.5分④Hp相关性检查（1分⑤腹部B超检查、心电图（1分①急性糜烂性胃②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂③胃四、治疗原则（5分①卧床休息，控制饮食，必要时吸氧（0.5分②扩容补液，备血，必要时输血（1分③静脉应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂（1.5分④应用胃黏膜保护剂（1分⑤若有Hp，择期实施根治Hp治疗（1分【例】，41岁。间断上腹痛5年，3天。患者5年前开始反复出现上腹痛，曾于医院就诊，上消化道X3天来感上腹部胀满，反复，物含大量宿食，后症状可缓解。发病以来，食欲减退，有排气，但排便量查体:T36.5℃，P70次/分，R16次/分，BP120/80mmHg。浅表淋未触及，巩膜无黄染，双肺查体无异常，心率70/分，律齐。腹软，未见胃肠型及蠕动波，上腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未触及，振水音阳性，双下肢无水肿。检查：血常规：Hb126g/L，RBC4.9x1012/L，WBC8.5xl09/L，分类正常，PLT300x109或。粪常规：镜检（-），隐血试验（-）。一、初步（4分幽门梗阻（2分二、依据（4分）幽门梗阻在十二指肠溃疡基础上，反复宿食，后症状缓解（0.5分振水音阳性（0.5分十二指肠溃青年，慢程，发病与季节有关（1分上腹痛，抗菌药物及H2拮抗剂治疗有效（1分上腹压痛（+）（0.5分三、鉴别（3分）胃溃疡（1分胆石病、胆囊炎（1分胃癌（1分，41岁。间断上腹痛5年，3天四、进一步检查（答出“上消化道X线钡餐造影”扣2分）（5分胃镜及活组织病理检查（1.5分肝、肾功能、血电解质及动脉血气分析，肿瘤标志物（1.5分腹部B超（0.5分五、治疗原则（6）胃肠减压，禁饮食，休息（1.5分静脉补液、肠外营养（1.5分静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗剂、（1.5分必要时外科治疗（1分若有HP，择期行根除幽门螺杆菌治（PPI、铋制剂+二种以上抗菌药物）（0.5）第五节消化系统结核（肠结核、结核性腹膜炎）公肠结核=结核症状（低热盗汗）+腹痛+右下腹包块+激惹肠结克罗恩溃疡性结肠病结核自身免自身免好部回盲回肠末段邻近右侧结直肠乙状结里肠结克罗恩溃疡性结肠病结核自身免自身免好部回盲回肠末段邻近右侧结直肠乙状结里后无累及直肠时可病变在直肠可病干酪坏死性肉节段性改变,溃疡深,裂隙弥漫性炎细胞浸润,隐窝炎,隐窝脓肿。般局限粘膜及粘膜下层，溃疡诊病变呈节段性分布,见纵行溃疡性充血、水肿,弥漫性糜烂或多发性浅溃肠梗可有可可有（少见穿可可可可可大腹腔脓可可无肠可可无性结肠张无罕可见无可可有腹多位于右下多位于右下腹或脐多位于左下腹腹泻便秘交替,多糊样便（溃疡型）,一般无肉眼便粪便多为糊状,一般无脓血便和液（活动期腹部肿常位于右下腹;增生型多位于右下腹与脐一般瘘可特征无全身症低热盗发热,营发热,消瘦,血肠外表肺结关节炎,结节性红斑,口腔粘膜溃疡,硬化性胆结节性红斑,口腔粘膜溃疡,硬化性胆管免疫学PPD试验抗酿酒酵母抗体外周型抗中性粒细胞胞浆抗体钡剂灌回盲部跳跃粘膜皱襞粗乱,纵行溃疡,线多发浅溃疡，铅管【例】女性，37岁。右下腹痛、腹泻4个月，伴低热20天患者4个月前开始，自觉劳累后出现右下腹隐痛，常伴腹泻，大便3～5次/日，呈糊状，未见脓血便。曾于公社（－（－2037.5～385kg年不规律，无肿瘤史。查体：T37.6℃，P88次/分，R18次/分，BPl05/mmHg。贫血貌，未见皮疹，浅表淋未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性。心界不大，心率88次/分，律齐。腹部平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一）。双下肢无水肿。：血常规：Hb110g/L，RBC3.7×1012/L，WBC9.0×109/L，L0.55，Plt280×109/L。粪常规：镜检（－），隐血（＋）。尿常规正常。血沉52mm/h。钡剂灌肠检查见回盲部激惹征象。一、初步及依据（9分（1）初步（3分）肠结核（3分（2）依据（6分①中年女性，慢程（0.5分②右下腹痛，腹泻伴午后低热，口服头孢类抗生素疗效不佳（2分③查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，移动性浊音（－）（1.5分④检查：巴细胞升高，粪隐血阳性，血沉增快。钡灌肠检查示回盲部激惹征象（2分）二、鉴别（4分）①炎症性肠病（1.5分②慢性阑尾炎（1分③肠道肿瘤（1分④肠病（0.5分）三、进一步检查（5分①PPD试验（1分②结肠镜检＋病理学检查（2分③粪便病原学检查（1分④结核菌相关检查（0.5分⑤血CRP、肿瘤相关检查（0.5分①炎症性肠病（1.5分②慢性阑尾炎（1分③肠道肿瘤（1分④肠病（0.5分）四、治疗原则（4）①营养和休息（1分②合理运用抗结核药物（2.5分③对症处理（0.5分【例】女性，38岁，腹胀，乏力2个月患者2个月前自觉劳累后出现乏力，腹胀，自服“酵母片”后，症状无改善，发病以来食欲减退，大便为黄色糊状，2-4次，无脓血，尿量700ml左右，体重增加2Kg。既往无慢性胃肠疾病、肝病病史，无肿瘤史。查体:晨36.5℃，下午437.7℃，P76分。R18分，BP105/60mmHg。皮肤、巩膜无黄染。眼脸无水肿。双肺未闻及干湿性，心界不大，心率不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛（+），反跳痛（±），未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）。双下肢无水肿检查：血常规：Hb120/L，RBC4.1×1012/L，WBC8.7109/L，N0.46，L0.54，Plt150×109/L。血腹部B腹腔内可见中等量积液。一、初步（3分）结核性腹膜炎（仅答“腹膜炎”得2分）（3分二、依据（初步错误，依据不得分）（5分青年患者，亚急程，劳累后发病（0.5分以腹胀、乏力、腹泻为主要临床表现（1分查体：午后低热。腹部膨隆，触诊柔韧感，全腹轻度压痛，反跳痛（±），移动性浊音阳性（1.5分检查：巴细胞比例增高，血沉增快（1分三、鉴别（4分）化脓性腹膜炎（1.5分肿瘤性腹水（1.5分四、进一步检查（6）肝、肾功能，C反应蛋白，肿瘤标志物（如CEA）检查（1.5分PPD（0.5腹腔穿刺，腹水常规、生化、腺苷脱氨酶，病原及细胞学检查（2.5分胸部X线片，肠镜或下消化道X线钡剂造影检查（1分必要时腹腔穿刺检查（0.5分化脓性腹膜炎（1.5分肿瘤性腹水（1.5分五、治疗原则（4）注意休息，加强营养（1分抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）。（仅答“抗结核治疗”得1分）（2分第六节溃疡性结肠炎公注意事克罗恩溃疡性结肠分轻无全身症状、腹部压痛、包块见于梗阻腹泻＜4次/中介于轻度与重度之介于轻度于重度克罗恩溃疡性结肠分轻无全身症状、腹部压痛、包块见于梗阻腹泻＜4次/中介于轻度与重度之介于轻度于重度之重明显腹痛、腹泻及全身症状与并发症腹泻>6次/【例】，20岁，腹胀、腹泻、便血、腹痛10天，加重伴发热3天患者10天前吃生冷食物后反复腹泻，便血，8-10次，每次量不多，脓血与稀便相混，伴阵发性下腹部绞痛服用左氧氟沙星甲硝唑黄连素1周后症状无好转近日3天症状加重伴发热最高体温达39℃发病以来食欲差，尿量尚可，体重略有下降。既往慢性腹泻史2年，无肿瘤 史。查体：T38.8℃，P100次/分。R20次/分，BP105/60mmHg。双肺未闻及干湿性，心界不大，心率100次/分，检查：血常规：Hb98g/L，RBC3.1×1012/L，WBC13.5×109/L，N0.87，Plt300×109/L，血沉45mm/h。便常规：红细胞满视野/HP，白细胞10~15/HP,隐血（+），粪细菌培养（-）。一、初步（3分）二、依据（6分）青年，饮食不当后发病。有慢性腹泻史。（0.5分腹泻、脓血便、腹痛伴发热，排便次数超过6次，广谱抗菌药物治疗无效。（2.5分查体：体温超过37.5℃,脉搏超过90次/分，腹部沿结肠区域压痛（+）。（1分检查：轻度贫血。血沉>30mm/h，粪常规见大量红细胞及少量白细胞，粪细菌培养（-）。（1分三、鉴别（3分）细菌性痢疾（1.5分阿米巴肠炎（1分大肠肿瘤（0.5分四、进一步检查（答出“消化道X线钡剂造影”扣1分）（4分复查血常规、粪常规（0.5分粪病原学检查（0.5分肝、肾功能，C反应蛋白，血电解质检查（1分结肠镜+活组织病理检查（1.5分必要时腹腔穿刺检查（0.5分越发严格，该患者为重度溃疡性结肠炎患者，如行钡餐造影检查则会引起性巨结肠。希望考试注意考试的趋势。五、治疗原则（6分限制饮食，补液，加强营养支持，维持水电解质平衡；（1.5分初步确立后静脉应用糖皮质激素；（2分水杨酸制剂治疗；（1.5分静脉应用广谱抗菌药物；（0.5分第七节慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌公慢性乙型肝炎=发热+黄疸+HBV（+）+体液+乏力、纳差肝癌=乙型肝炎病史+右上腹腹痛加重+体重下降+AFP+B占位。附慢性乙型肝炎在大纲里虽属于传染病学内容，但慢性，肝硬化，肝癌关系密切，故章节编排上共同归纳在肝硬化需注明性或性肝硬化，否则丢分HBV的抗原抗体系项意HBV2呈阳性，为传染性标志之一抗-曾或接种了预苗,是一种保护性抗体3-6个月开始出现，可持续多HBcAg（抗原存在于受染肝细胞核中，血液中检测不到，阳性表有传抗-急染早期，IgM即会阳过去过，IgG持续阳HBeAg（e抗原HBV活动性和传染性标抗-传染性减弱的HBV最敏感最直接的HBV指标准有以下任何一项阳性者可为HBV（1）HBsAg阳性（2）HBV-DNA阳性HBc-IgM阳性HBcAgHBsAg阳性，或HBV-DNA阳性HBsAg从阳性转为，并出现抗HBs者，可为急性乙型肝炎，临较少见。临床符合慢性肝炎（病大于6个月），并有一种现症标志阳性者，可为慢性乙型肝炎。慢性HBsAg带者：无任何临床症状和体征!肝功能正常HBsAg性大于6月。批改试卷时发现考生第一经常出现错误，主、副位置颠倒，或者写不全。注意:第一一（主副颠倒虽然评分标准没有说扣多少分，但是会影响考官的印象，也可能会扣分肝硬化的一定要写引起肝硬化的原因，是性还是性【例】，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便1天感头晕、心悸。发病以来，食欲欠佳，尿量减少，睡眠尚可。10前体检时发现HBsAg性，1前查体时钡餐检查查体T36.5℃P102次/分R20次/分BPl00/70mmHg神志清楚贫血貌浅表淋未触及肿大可见肝掌及蜘蛛痣，巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性。心界不大，心率：102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质地硬，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃。双下肢凹陷性水肿。一、初步及依据（9分）（1）初步（5分①食管胃底静脉曲张破裂（2分②失血性贫血（0.5分③乙型性肝炎肝硬化失代偿期（1.5分）（仅答“肝硬化”得1分④脾功能亢进（0.5分⑤腹水（0.5分（2）依据（5分①食管胃底静脉曲张破 、失血性贫血呕大量鲜血，排黑便；（1分有门脉高压的特征性影像学改变，钡餐检查发现食管胃底静脉曲张；（0.5分呕血、黑便后Hb69g/L。（0.5分，45岁。乏力、腹胀半年，呕血、黑便l天②乙型性肝炎肝硬化失代偿期、脾功能亢进、腹水长期HBsAg阳性，以乏力、腹胀、尿少为表现；（0.5分查体：肝掌及蜘蛛痣、脾大、腹部移动性浊音阳性、双下肢水肿；（1分检查：全血细胞减少。（0.5）二、鉴别（3分）①消化性溃疡合并（1.5分②急性糜烂性胃炎（1分③胃癌合并（0.5分）三、进一步检查（5）①监测血常规、粪隐血，查血型（1分②胃镜检查（1.5分③腹部B超或CT检查（1分④肝功能、相关性检查、凝血功能（1分四、治疗原则（5）①禁食水，卧床休息；（0.5分②配血，补充血容量，维持水电解质平衡；（0.5分③静脉应用生长抑素、抑酸剂；（1.5分④可行内镜止血治疗；（1.5分⑤酌情用三腔二囊管止血；（0.5分⑥必要时手术治疗。（0.5分【例】，66岁。乏力4年，腹胀、少尿1周无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒20余年，半斤左查体T35.8℃P88次/分1120次/分BPl30/80mmHg神志清楚慢容肝（＋浅表淋未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，双下肢水肿。白22g/L，HBsAg，AFP25μg/L。肾功能正常。一、初步及依据（9分（1）初步（3.5分①性肝硬化失代偿期（2分）（仅答“肝硬化”得1.5分②腹水（0.5分③脾功能亢进（1分（2）依据（5.5分①性肝硬化失代偿期1）饮酒20年，半斤左右；（0.5分临床表现： 程，乏力，腹胀，尿少；（1分查体：肝大，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性，双下肢水肿；（1分肝功能异常，AST＞ALT，低白蛋白血症；（1分②腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性；（1分二、鉴别（4分）①性肝炎肝硬化（1.5分②性肝癌（1.5分三、进一步检查（5）①肝炎学检查，血沉，胆红素检测；（1.5分②腹部B超或腹部CT，心电图；（1.5分四、治疗原则（4）①戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白；（1.5分②保肝，合理运用利尿剂；（2分③酌情放腹水。（0.5分【例】，47岁。右上腹疼痛2个月，发热10天患者2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射，未诊治。10天来发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、纳差。尿黄，无咳嗽、咳痰。发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg。无烟酒嗜好。无遗传病史查体：T38℃，P94次/分，R18次/分，BP100/70mmHg。浅表淋未触及肿大。巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性，心界不大，心率94次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征（-），脾肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。检查：血常规：Hb128g/L，RBC4.7×1012/L,WBC11.5×109/L,N0.75,L0.25，Plt98×109/L。血总胆红素μmol/L,直接胆红素23.2μmol/L，白蛋白35g/L,球蛋白38g/L，ALT98U/L，AST60U/L，ALP212U/L,γ-秒（对照13秒），HBsAg（+）,AFP398ng/ml。粪常规：镜检（-），隐血（-），肝左叶见一大小约4.5cm×3.5cm低回声病灶。，一、初步（4分1.性肝癌（3分2.肝硬化（1分二、依据（5分1.性肝（1）中年，亚急程；（0.5分持续性肝区疼痛、发热、体重下降；（1分黄疸，肝大、质硬；（1分AFP增高；（1分（5）B超提示肝脏占位变。（0.5分2.肝硬三、鉴别（4分）肝脓肿（1.5分继发性肝癌（1.5分肝血管瘤（1分四、进一步检查（5腹部CTMRI检查；（1.5分血HBV-DNA、其他肿瘤标志物（如CEA）,动态监测AFP；（1.5分胸片，胃镜或上消化X线钡餐造影检查；（1分五、治疗原则（4）手术治疗或经肝动脉栓塞、化疗；（3分酌情抗治疗；（0.5分第八节胆道疾病公胆石症=阵发性右上腹绞痛＋B示强回声团、后伴声影；胆总管=阵发性右上腹绞痛＋黄疸＋B超示胆管内强回声团、后伴声影（如继发胆管炎则出现夏柯三联征（腹 部→oddi括约肌→十二指肠。胆囊在顺着胆道系统滑落过程中可导致急性胆囊炎、胆管炎、急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎。这里就提醒咱们，做题的时候需要注意胆囊导致的合并症。注意事临，行胆总管探查术后通常都要放T管，随着试题难度的加大，手术术式也可能要求考生写出来，所解题注意看清题意，写全副，需特别注意是否合并急性胆囊炎、胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、腹膜【例】女性，56岁。反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。l天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，入院。既往史：患者5年前因“胆囊、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3个月后切除胆囊，术后胆绞痛症状。患者无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史，无烟酒嗜好，无遗传病史。查体：T39℃，P98次/分，R20次/分，BPl40/80mmHg。神清合作。皮肤巩膜黄染，浅表淋未触及肿大。双肺未闻及干湿性。心界不大，心率98次/分，律齐。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。肠鸣音可闻。检查：Hbl50g/L，WBC29.7×109/L。总胆红素30μmol/L，直接胆红素24.9μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。腹部B超示胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。一、初步及依据（9分（1）初步（3分①急性胆管炎（2分②胆总管（肝外胆管）（1分（2）依据（6分①急性胆管炎反复发作右上腹绞痛；（1分近期出现Chareot三联征；（2分DBIL（直接胆红素）及WBC升高。（1分②胆总管（肝外胆管有胆囊二次手术史；（1分腹部B超所见：胆总管下段有数个强光团，后带声影，近端胆管扩张。（1分二、鉴别（5分①胆道手术损伤导致的狭窄、梗阻；（2分②胆道下段肿瘤；（1分③黄疸型肝炎；（1分④胰腺炎。（1分三、进一步检查（4分①腹部CT；（1分②胃、十二指肠镜检查；（1分③（术前准备）血、尿常规和凝血功能检查；（1分④肿瘤标志物（CA19-9，CEA）；（1分）四、治疗原则（4）①抗措施，积极术前准备；（2分②开腹探查；（1分③胆总管探查、取石、。（1分【例】，62岁。反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天患者2年前出现右上腹绞痛，当地医院诊为“急性胆囊炎，胆囊”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。1入院，既往体健。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染，浅表淋未触及肿触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hb150g/L，WBC29.7×109/L，N0.89。腹部B超检查见图一、初步（4分急性梗阻性化脓性胆管炎（2.5分胆总管（1分二、依据（6分）急性梗阻性化脓性胆管炎反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征；（腹痛、黄疸、寒战、发热）（1.5分皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛；（1分直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（1分胆总 有胆囊切除手术史；（0.5分腹部B超显示胆总管扩张，管内有。（1.5分三、鉴别（4分）胆道损伤导致的狭窄、梗阻；（2分胆道下段肿瘤；（1分腹部CT或MRCP（磁胰胆管造影）；（1.5分尿常规和凝血功能检查；（1分必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查；（1分五、治疗原则（4）抗治疗；（2分开腹探查，胆总管切开、探查、或内镜下行Oddi括约肌切开、、取石。（2分）第九节急性胰腺炎公急性胰腺炎（坏死型）=Grey-Turner征或（和）Cullen征+腹穿洗肉水样改变。：Tu征（吐征）——扶着腰，所以是腰腹部蓝－棕色斑；Cu（裤征）——裤子系在脐周，所以是脐周围皮肤蓝色改变。①轻型（水肿型）：病理改变为胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。表现为上腹痛、、；腹膜②重型（坏死型）：血管坏死，胰腺坏死的组织与钙结为钙皂斑。表现为上腹痛、、，并有腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或，可出现移动性浊音。少数患者因胰酶、坏死组织及沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下，导致Grey-Turner征（腰腹部蓝－棕色斑）和Cullen征（脐周围皮肤蓝色改变）。严重者可伴休克。必要时需要手术治疗，最常用术式：坏死组织清除+术。手术适应不能除外其它急腹症时；胰腺坏死合并；内科治疗无效；爆发性胰腺炎经短期24h非手术治疗多功能障注意事①急性胰腺炎（重型）常常伴有休克，如题干出现血压降低，注意不要遗漏②重症胰腺炎通常伴有血糖升高，此时血糖升高是应激引起，在既往无病史情况下，不可以为【例】女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能不卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多断口服药物治疗查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志，四肢皮温低，巩膜黄染，浅表淋未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨降，腹肌紧张，全腹有压痛及检查:血常规:Hb122/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，N0.90，PLT250109/L。CK-MBc0.01n//ml（正常值<0.05n/ml）。血淀粉酶365U/L腹部B超:胆囊多发性，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。一、初步（3分）重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）（2.5分胆石病（0.5）二、依据（6分）重症急性胰腺炎老年患者，急程。既往有胆石病史；（0.5分进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿；（1分肠鸣音减弱；（1.5）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常；（1.分腹部B超:胆囊，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。（1分三、鉴别（3分）消化性溃疡穿孔；（1分急性肠梗阻；（1分四、进一步检查（4）血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定；（1分肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析；（1分腹部CT；（1分X线平片；（0.5分重症监护，禁饮食、胃肠减压；（1分扩容、补液，营养支持方法，维持水电酸碱平衡；（1分合理应用抗菌药物；（1分抑制胰腺外及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等；（1分酌情考虑内镜治疗；（1分中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）；（0.5分第十节急腹症（急性阑尾炎、肠梗阻、消化道穿孔、异位妊娠 囊肿蒂扭转 囊肿破裂、急性盆腔炎公急性阑尾炎=白细胞升高+转移性右下腹痛＋麦氏点压痛肠梗阻=X线液气平面＋停止排气排便＋腹胀＋＋腹痛（即痛、吐、胀、闭异位妊娠破裂＝停经史＋＋下腹痛（宫颈举痛）＋绒毛促激素（HCG）阳性+伴休克急性盆腔炎＝人流史/剖宫产术后＋异常＋下腹痛（宫颈举痛）＋脓性物注意事①这里将所有急腹症都总结一起，大家鉴别可以在这几个病当中进行选择②急腹症几种疾病容易，特别是妇科几种疾病要学会鉴别，批改试卷时很多考生在这里翻船【例】女性，35岁。转移性右下腹痛48小时患者48小时前出现上腹及脐周胀痛，伴、2次，物为胃内容物。自服“止痛药”后症状无明显缓解。发病8小时后腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀。既往体健，正常，无痛经史。查体：T39℃，P100/分，R20分，BP120/70mmHg。心肺查体未见异常。下腹部有压痛、跳痛及肌紧张，以右下腹为重，移动性浊音，肠鸣音减弱。检查：血常规Hb130g/L，WBC14.5x109/L，N0.90，PLT220x109/L。一、初步（4分）急性化脓性阑尾炎（答“急性阑尾炎”得2分）（3分二、依据（5分）急性化脓性阑尾炎青年女性，转移性右下腹痛，急性起病（1分体温39℃，下腹部有压痛（1分血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1分三、鉴别（4分）消化性溃疡穿孔（1分右输尿管（1分急性肠梗阻（1分右异位妊娠破裂或囊肿蒂扭转（1分）四、进一步检查（4）尿常规、粪常规（1分立位腹部X线平片（1.5分五、治疗原则（5）禁食，维持水、电解质及酸碱平衡（1分阑尾切除术（2分抗治疗（2分【例】，65岁。腹痛、3天，加重伴发热4小时患者3天前饱餐后腹痛，腹胀、，物为胃内容物，未排气、排便。4小时前腹痛加重伴发热，自测体温38.5℃，轻度畏寒。发病以来进少量流质饮食，小便量少。既往5年前曾行胆囊切除术。无高血压、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病史。查体:T38.6℃P100次/分R22次/分BP140/95mmHg皮肤未见点和皮疹浅表淋未触及肿大结膜100未闻及杂音。腹膨隆，右肋缘下可见手术瘢痕，腹部肌紧张（+），压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未触及，肝浊音界血钾3.1mmol/L，血钠141mmol/L。入院当天尿量350ml，尿1.025。一、初步（5分急性肠梗阻（3）绞窄性（1分低钾血症（1）二、依据（5分）急性肠梗阻，绞窄腹痛、、停止排气排便3天（1分曾行胆囊切除术（0.5分腹痛加重伴发热（0.5分腹部肌紧张（+），压痛反跳痛明显，肠鸣音（1分血白细胞总数及中性粒细胞比例增加（1），65岁。腹痛、3天，加重伴发热4小时。低钾血（1）（0.5分三、鉴别（3分）急性阑尾炎（1分急性胰腺炎（1分消化道穿孔（1）立位腹部X线平片检查（2分腹部B超或CT检查（1分五、治疗原则（5）禁食、胃肠减压（1分静脉补液，补钾，维持水，电解质、酸碱不衡（1分急症手术（2分静脉应用抗生素（1分【例】，35岁，突发上腹部剧痛5小时患者5小时前午餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴、，腹部很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗，服止痛药无效，发病以来未进饮食，未排尿、排便，既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗，无药物过敏史及手术，外伤史，无烟酒嗜好。查体：T37.8℃，P110次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，消瘦，痛苦面容，屈曲，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇无发绀，心肺检查未见异常，腹式呼吸，板样腹，上腹及右下腹明显压痛、反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界，移动性浊音（+），肠鸣音。检查：血常规：Hb120gL，WBC12.0x109/L，N0.85，PLT200x109/L。一、初步（4分急性弥漫性腹膜炎（1分十二指肠溃疡穿孔（答“消化性溃疡穿孔2分）（3）二、依据（5分）急性弥漫性腹膜体温37.8℃，腹式呼吸，板状腹，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，肠鸣音（1分血白细胞及中性粒细胞比例增高（1分十二指肠溃疡穿餐后突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴、，腹部很快波及右下腹（1.5分十二指肠溃疡病史，未正规治疗（1分查体:肝浊音界（0.5分），35，突发上腹部剧痛5时。三、鉴别（4分急性阑尾炎（1分急性胆囊炎（1分急性胰腺炎（1分急性肠梗阻（1）立位腹部X线平片或（2分腹部CTB超（1分血、尿淀粉酶测定（1分性腹腔穿刺（1）五、治疗原则（4）禁饮食，胃肠减压（1分补液，维持水电解质平衡，应用抗生素治疗（1分急症手术治疗（2分【例】女性，28岁。下腹疼痛2天，加重1天前加重，以下腹为主，伴。既往体健，规律。史:1-0-1-1。查体:T37.6C，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。一般情况可，双肺未闻及干湿性。全腹有腹肌紧张、妇科检查:大小正常，表面光滑，活动。左侧附件区未触及包块，无压痛。右侧附件区可触及一约10cmx10cmPlt175x109/L。一、初步（4分囊肿蒂扭转（3分二、依据（5分）囊肿蒂扭青年女性起病，以右下腹疼痛为主要症状，伴（1分全腹压痛，以右下腹为著（1分妇科检查：右侧附件区可触及一约10cm×10cm大小的囊性包块，张力较高，压痛（+）（1分急性腹膜查体：全腹有腹肌紧张，压痛，压痛以右下腹为著，反跳痛（+）（1分三、鉴别（4分）破裂（1急性阑尾炎（1异位妊娠（1急性盆腔炎（1）四、进一步检查（5）妇科及腹部B超检查（2分腹腔镜检查（1血β-HCG检测、CA125检测（2分）五、治疗原则（4）尽快行手术治疗（3分抗菌药物治疗（1【例】患者，女，30岁。左下腹疼痛6小时，加重2小患者于6小时前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，无、，每次持续约，可自行缓解。2小时前，翻身起床时，左下腹突然样剧痛，难以忍受，伴，，后腹痛无缓解，同时伴轻度坠胀感，入我院科。患者已婚，平素规则，4～5天/29天，无痛经，末次8天前。G2P1，上环1年。2年前，曾因下腹痛作B检查，提示左侧附件囊肿，直径6.5cm，当时保守治疗缓解。无外伤史及药物过敏史。妇科检查：宫颈光滑，举痛（－）。后位，大小正常，可活动。后穹窿饱满。左侧可触及囊性包块，边：Hb120g/L，WBC12×109/L，N0.92。尿HCG（－）。一、初步及依据（9分）（1）初步（4分）左侧囊肿破（2）依据（5分①改变（翻身起床）后左下腹突然样剧痛，伴（2分②左下腹明显压痛反跳痛肌紧张，移动性浊（＋），左侧可触及囊性包块，压痛明显（2分二、鉴别（3分）①异位妊娠破裂（1分②囊肿蒂扭转（0.5分③急性肠梗阻（0.5分三、进一步检查（5分①腹部及盆腔B超（1分②腹部x线检查，以鉴别肠梗阻（2分③后穹窿穿刺，抽出盆腔积液有助于（2分）四、治疗原则（5）①完善相关检查，输液，积极行术前准备（2分②探查，行囊肿切除术（3分【例】女性，34岁，已婚。停经43天，右下腹剧痛伴晕倒1小时患者43天前末次。停经第35天出现头晕、、乏力等不适症状，自测尿妊娠试验阳性。近1周来自觉右下腹疼痛不适，感明显，但不影响日常生活。1小时前突感右下腹样疼痛，随感头晕，有坠胀感，乏力，G3P0，5来不孕，既往体健。查体：T36℃，P108次/分，R24次/分，BP50/30mmHg。面色苍白，仰卧位。肺部检查无异常。心率108齐。全腹压痛（＋），以右下腹为主，反跳痛不明显，移动性浊音阳性。无异常，通畅，后穹窿饱满，宫颈一、初步及依据（9分（1）初步（4分①右侧妊娠破裂（2.5分（仅答“右侧妊娠”得2分②失血性休克（1分③继发性不孕（0.5分（2）依据（5分①右侧妊娠破裂有停经、妊娠反应，自测尿妊娠试验阳性，突然右下腹样疼痛，随感头晕、坠胀（1.5分全腹压痛（＋），右下腹为著，移动性浊音阳性，后穹窿饱满，宫颈举痛阳性，正常大小、稍软、边界不清（1.5）女性，34岁，已婚。停经43天，右下腹剧痛伴晕倒1小时②失血性休克乏力、眼前发黑、晕倒（0.5分面色苍白。脉搏108次/分，血压（0.5分③继发性不孕：史G3P0，近5年来不孕（1分）二、鉴别（5分）①囊肿破裂（2分②囊肿蒂扭转或破裂（1分③急性阑尾炎（1分④急性炎（1分）三、进一步检查（4分①B型超声（2分②后穹窿穿刺或腹腔穿刺（1分③术前检查（1）①纠正休克（2分②同时探查（2分【例】女性，38岁。下腹痛伴发热2天患者2天前出现下腹坠痛，持续性，向腰骶部放射，伴发热、体温最高39.0℃，无、，无腹泻，无。自服“阿莫西林”症状无改善，人院。平素规律，周期28～30天，经期3天，量中，无痛经。末次月经4前。入院查体：T38.9C，P100/分，R26/分，BP110/60mmHg。营养中等，心肺未见异常。腹软，肝脾肋下未触及，下腹压痛（+），无反跳痛，未触及包块。移动性浊音（-），肠鸣音正常。妇科检查：经产式，通畅，壁充血，脓性物多，有异味宫颈充血，举痛（+），宫颈管有脓性物；宫体前位，稍大，质中，活动可，压痛（+）；附件：左侧增厚，压痛（+），右侧未触及明显异常。检查:血常规:WBC14.0x109/L，N0.9。尿妊娠试验（-）。一、初步（4分）急性盆腔炎（4分二 依据（初 错误 依据不得分）（5分下腹坠痛伴发热（1分查体：T38.9°C，下腹部压痛（+）。妇科检查：充血，脓性物多，有异味。宫颈充血，举痛（+），颈管有脓性物；宫体前位，稍大，压痛（+）；左侧附件增厚，压痛（+）（3分）：血白细胞总数及中性粒细胞比例增高（1）三、鉴别（5分）急性阑尾炎（2分异位妊娠（2分囊肿蒂扭转或破裂（1）四、进一步检查（4）宫颈管物涂片行革兰染色，找奈瑟菌。宫颈管物细菌培养及药敏试验（2分妇科B（2）半卧位休息（1分第十一节直肠良变公内痔＝无痛＋鲜血便＋肛诊不能触外痔＝疼痛＋鲜血便＋痔核（口触痛肿物肛裂＝便时便 疼痛＋肛裂三联征（肛裂、前哨痔 肥大肛瘘﹦间断少量脓血＋瘘管＋内口、肛周脓肿＝肛周持续性跳痛＋排便时加重+有或无发热痔与肛裂的鉴痔肛本静脉曲皮肤层裂伤后的小溃疡,经久不好发（截石位内痔3、7、外痔3、96点12病疼内痔无痛，外痔痛；崁顿加便时、便后剧痛（疼痛（括约肌收缩）→缓解括约肌松弛→便后痛典型特有痔肛裂、前哨痔、肥大为肛裂“三联症治润便，坐浴,圈套,手坐浴，润便，必要,肛裂切除术,内括约肌切断注意事①肛裂与肛周脓肿区别前者排便痛2次，后者排便痛1次②鉴别注意直肠良变与恶变鉴别，良变之间互相鉴别【例题女性，55岁。大便时脱出肿物伴便血半年患者半年前开始排大便时脱出肿物，便后脱出物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。半年来肛查体：T36.5℃，P65次∕分，R18次∕分，BP90∕60mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋未触及肿大。心、肺、腹部、脊柱四肢检查未见异常。直肠检查：截石位，3、7、11点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形，未见皮肤裂口。直肠指检：括约肌松弛，直肠黏膜光滑，未扪及异常，指套表面可检查：血常规：Hb120g∕L，WBC6.0×109∕L，N0.68，Pltl50×109∕L。一、初步及依据（9分）（1）初步（4分）内痔（4）（2）依据（5分）①大便时脱出肿物伴便血半年，无疼痛（1分②便后脱出物可回纳（1分③脱出物截石位 3、7、11点处（1分④直肠指检：括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹（1分二、鉴别（4分）①直肠癌（2分②直肠息肉（1分③直肠脱垂（1分三、进一步检查（3分①直肠镜（2分②粪常规、血CEA（1分女性，55岁。大便时脱出肿物伴便血半年。四、治疗原则（6）①一般治疗：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴（1分②内应用药物（1分③介入治疗（硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法）（2分④必要时手术治疗（胶圈套扎、痔单纯切除术等）（2分【例题患者，女，20岁。疼痛、便血3天患者于3天前无明显诱因出现便血，为鲜血，于便后滴出或喷射状流出，每次量约数滴至几毫升不等。伴周围异物感及排便疼痛感。发病以来，食欲正常，喜辣食，体重无变化。既往有便5年。查体：一般情况好。心肺腹（－）。直肠检查：直肠检查：截石位，3、9点处可见肿物脱出，呈暗红色，边界清楚，质硬，触痛明显，挤压可变形，未见皮肤裂口检查：大便潜血阳性一、初步及依据（9分（1）初步（3分）外（2）依据（5分①女，20岁。疼痛、便血3天（1分②大便干结，便秘（1分③查体：肛截石位，3、9点处可见肿物脱出，呈暗红色，表面光滑，边界清楚，质硬，触痛明显（2分二、鉴别（4分）①肛裂（1分②直肠息肉（1分③直肠脱垂（1分④直肠癌（1分三、进一步检查（4分①直肠镜检查（2分②肿瘤标记物CEA等（2分）四、治疗原则（6）①一般治疗：调整饮食，保持大便通畅，坐浴等（2分②硬化剂注射、冷冻等（2分③手术治疗：痔切除术（2分【例题女性，35岁，排便时及便后疼痛6个患者6个月来，常出现排便时及排便后疼痛，疼痛较剧烈，持续可达数小时，逐渐缓解。偶伴大便表面鲜红色血迹。排便时，处有黄豆大小组织脱出外。发病以来，进食正常，睡眠差，大便干结，小便正常，体重无改变。既往体健。无烟酒嗜好。无遗传病史。查体:T36.5℃，P75次/分，R18次/分，BP120/70mmHg.神态清楚。双肺呼吸清，未闻及干湿性。心律75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。截石位肝门6点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬。检查:血常规：Hb132//L，RBC4.5x1012/L，WBC7.5x109/L，N0.70，Plt220x109/L。尿常规（一）一、初步（4分）肛裂（4分二、依据（4分排便时及排便后疼痛，偶伴大便表面鲜红色血迹（2分查体：截石位，6点处可见皮赘肉及齿状线下方纵行皮肤破损，底面灰白，略硬（2分）女性，35岁，排便时及便后疼痛6个月三、鉴别（6分炎症性肠病（仅答“溃疡性结肠炎”或“克罗恩病”均得1分（2分肛周肿瘤（2分痔（2分四、进一步检查（4分粪（2分必要时麻醉下直肠指诊（2分）五、治疗原则（4）排便后1:5000高锰酸钾温水坐浴，保持清洁（2分口服缓泻剂，保持大便通畅（1分必要时手术治疗（1分【例题，26岁。肛周肿胀、疼痛1天患者1周前自觉周围硬结并胀痛硬结逐渐增大疼痛逐渐加重坠胀不适排大便时疼痛加剧未感发热，自行坐浴治疗，效果不佳。发病以来，进食正常，睡眠差，大小便正常，体重无改变。既往体健，无痔和胃病病史，无高血压、、肝病和心脏病病史。无烟酒嗜好。无遗传病史。查体：T37°C，P75次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性。心率75次/分，律检查：血常规：RBC4.5x1012/L，WBC14.9x109/L，N0.90，Plt105x109/L。尿常规（一）一、初步（3分）肛周脓肿（3）二、依（初步错误，依据不得分）（6分周围硬结并胀痛，排大便时疼痛加剧（2分右侧5cmx4cm隆起，红肿，触痛明显：直肠指诊：肠壁右侧可触及肿块，有压痛及波动感（2分三、鉴别（4分）肛瘘（1.5分肛裂（1.5分肛周病并（1.5分）四、进一步检查（4）性穿刺，脓液细菌培养+药敏试验（2分血肿瘤标志物（如CEA）检查（1分五、治疗原则（5）脓肿切开（2分定期换药，坐浴（2分第十二节消化系统肿瘤公食管癌＝进食哽咽感（早期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进行性吞咽（中晚期）胃癌=老年人＋上腹不适＋黑便+龛影＋左锁骨上淋肿大结肠癌＝老年人＋腹部隐痛＋左或右侧腹包块＋+排便改变+大便性状改变直肠癌＝脓血便＋直肠刺激征＋直肠指检触及肿块、指套+大便变细回忆：肝癌=乙型病史+右上腹痛加重+体重下AFP↑+B占位注意事消化系统肿瘤需要和同系统的良性疾病鉴别消化系统肿瘤常常并发贫血，故副不要遗忘结直肠癌中，癌肿生长的具置必须写清楚，例如“乙状结肠癌”不可写成“结肠癌”，“低位直肠癌”不【例】患者，男，57岁。进行性吞咽6月余，20天患者6月前无明显诱因出现进行性吞咽、吞咽疼痛，开始进干食症状明显，近1月来进流质甚至喝水均有哽9kg5年，3～4两，嗜好热烫食物。查体：T37.2℃，P72次/分，R14次/分，BP120/90mmHg。一般情况稍差，皮肤及巩膜无黄染，左锁骨上可触及0.5cm×0.8cm大小的淋质地中等无压痛活动度欠佳心肺无异常发现腹部平软无压痛反跳痛肝脾未触及，移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢无水肿。直肠指检未见异常。：粪便隐血阳性。血Hb95g/L，RBC4.0×1012/L，WBC4.8×109/L，PLT240×109/L。粪便隐血阳性一、初步及依据（9分）患者，男，57岁。进行性吞咽6月余，20天（1）初 （4分①食管癌或贲门癌（2分②失血性贫血（2分（2）依据（5分①食管癌或贲门中老年，慢程，嗜好热烫食物（1分进行性吞咽半年余，伴体重减轻，左锁骨淋肿大（1分粪便潜血阳性（1分②失血性贫1）Hb95g∕L（12）便隐血阳性（1）二、鉴别（3分）①贲门失弛缓症（1分②幽门梗阻（1分③反流性食管炎并食管狭窄（1分患者，男，57岁。进行性吞咽6月余，20天。三、进一步检查（5）①首选胃镜检查和活组织病理检查或X线钡餐检查（2分②淋活检（1分③B超或CT检查明确有无转移（1分④肝肾及心脏功能检查（1分①贲门失弛缓症（1分②幽门梗阻（1分四、治疗原则（5）①一般治疗：加强支持治疗及对症治疗（2分②手术或放疗解除梗阻（2分③酌情进行化疗及生物治疗（1分【例】女性，48岁。间断上腹痛4个月，1天患者4个月来无明显诱因间断感上腹隐痛，伴暖气，无规律性，无反酸。自服“胃黏膜保护剂”后症状改善不明显。1天来胃内容物3次。发病以来食欲差，大便色深，体重下降约6Kg。近期未服用其他药物，无烟酒嗜好。查体:T36.6℃，P89次/分，R18次/分，BP110/65mmHg。神志清楚，贫血貌，巩膜无黄染。心肺查体无异常。（+1（+Murphy（-移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。血常规：Hb90//L，RBC3.5×1012/L，WBC6.8×109/L，N0.64，L0.35，Plt250×109/L。粪常规检（-），一、初步（4分胃癌（答“胃”亦得4分）（4分）二、依据（5分）中年女性，慢程（0.5分间断上腹隐痛，无规律性，胃黏膜保护剂治疗效果欠佳，1天来。大便色深。体重明显减轻（1.5分贫血貌及剑突下压痛，可疑触及包块、质硬（2分血常规检测符合贫血改变，粪隐血（+）（1分女性，48岁。间断上腹痛4个月 1天三、鉴别（3分消化性溃疡（1分慢性胃炎（1分慢性胰腺炎（1）胃镜+活组织病理检查（2分腹部B超或CT检查（1分幽门螺杆菌相关检查（1分五、治疗原则（5）休息，限制饮食，补液（1分酌情手术治疗（2分酌情放化疗（1分幽门螺杆菌，择期根除治疗（1分【例】，71岁。大便改变3个月，便血1周患者3个月前无明显诱因出现大便改变大便次数由原来1次/2～3日增多至1～3次/日成形便无腹痛及里急后重。1周来大便偶带暗红色血，量不多，成形，无腹痛，无低热、盗汗。3个月来体重下降约4kg。既往体健，无痔疮、结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。查体:T36.5℃，P90/分，R18/分，BP130/90mmHg。体型消痩，轻度贫血貌，黏膜稍苍白，巩膜无黄染，浅表淋未触及肿大，双肺未闻及干湿性，心界不大，心率90次/分，律齐。腹软，腹部未触及异常包块，肝脾未触及，肠鸣音5/分。双下肢不肿。：血常规Hb108/L，RBC4.0×1012/L，WBC5.6×109/L，N0.67，L0.33。粪常规：黄软便带血，镜检RBC20～30/HP。血CEA13ng/ml。X钡剂灌肠检查见右图。一、初步（3分乙状结肠癌（2分）（答“结肠癌”得1分二、依据（6分），71岁。大便改变3个月，便血1乙状结肠老年，大便规律改变及便血，体重下降（1.5分大便镜检RBC20～30个/HP，CEA值增高（1分，71岁。大便改变3个月，便血1周失血性贫有消化道病史，体型消痩，轻度贫血貌（1分三、鉴别（4分）慢性细菌性痢疾（1分肠阿米巴病（1分炎症性肠病（1分肠结核（1四、进一步检查（5分结肠镜+活检（2分大便找阿米巴滋养体，粪便培养（1分癌胚抗原（CEA），PPD试验（1分腹部B超或CT，胸部X线片（1分慢性细菌性痢肠阿米巴炎症性肠肠结五、治疗原