维生素D佝偻病课件

营养性佝偻病防治全球共识

2016版共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。共识定义了营养性佝偻病的概念，给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级，制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点，与2011年美国内分泌学会所颁布的"维生素D缺乏的评价、预防及治疗——内分泌学会临床实践指南"

有许多不同之处。共识制定采用建议评估、制定和评价的分级(gradingofrecommendations，assessment，developmentandevaluation，GRADE)方法，证据等级：1为强建议；2为弱建议。证据质量：高质量(⊕⊕⊕)、中等质量(⊕⊕○)和低质量(⊕○○)。长骨干骺端病理改变正常VitD缺乏钙化骨小梁类骨质软骨细胞增多，堆积。软骨柱长且扭曲，退化层参差不齐，钙化管减少变短，排列紊乱，干骺端骨样组织增多，骨小梁减少变细。此外，佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上，营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病；同样是维生素D和(或)钙缺乏，若发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失，即长骨生长板主导的软骨内成骨过程结束、骨骼纵向生长停止之后，则称为骨软化症。诊断依据病史体格检查生化检测通过X线片确诊(1⊕⊕⊕)佝偻病的临床表现缺乏早期：非特异性症状，血25（OH）VD下降活动期

骨骼改变(生长最快的部位)影响肌肉，神经，生长发育生化改变恢复期后遗症期乒乓头（颅骨软乒乓头（颅骨软化）肋骨串珠手镯，脚镯O型腿长骨弯曲正常上肢长骨X线活动期长骨X线长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨盘（生长板）增宽（>2mm），骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状2014042520140625恢复女3m营养性佝偻病实验室检查特征为25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清PTH、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。不推荐对健康儿童进行常规25(OH)D检测。用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。但在临床实践中，要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。对处于生长发育阶段的儿童，当维生素D作为一种营养素，不能满足推荐摄入量时，机体就会发生维生素D缺乏，而佝偻病则是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果。

维生素D状况分四级血清25(OH)D>50～250nmol/L为充足；30～50nmol/L为不足；<30nmol/L为缺乏；>250nmol/L为中毒。

25-OHVD3水平1、维生素D不足：37.5-50nmol/L（15-20ng/ml）2、维生素D缺乏：≤37.5nmol/L（15ng/ml）3、维生素D严重缺乏：≤12.5nmol/L（5ng/ml）建议儿童血维生素D水平的适宜浓度为>50nmol/L（20ng/ml）。当血清25(OH)D高于50nmol/L时对骨健康有益只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下，就不会对机体造成高钙血症等病理损害。

伴随血清25(OH)D浓度升高，维生素D过量或中毒的风险必然增加。高钙血症是临床诊断，维生素D中毒以发生高钙血症为诊断指标。当血钙呈现增高趋势时，PTH分泌被抑制，以减少肾小管对钙的重吸收，此时会有尿钙排出增多，进而出现高钙尿症。通过尿钙排出量比血钙能较早反映机体维生素D过量的倾向。这是今后需要关注的研究内容。维生素D中毒(1)有高钙血症和血清25(OH)D>250nmol/L，并伴有PTH抑制和高钙尿症，确诊维生素D中毒(1⊕⊕⊕)；(2)若不能检测血清25(OH)D，有高钙血症伴甲状旁腺激素抑制，结合药理剂量维生素D病史，也可诊断维生素D中毒；(3)即使不能检测25(OH)D和PTH，有药理剂量维生素D病史，出现症状性高钙血症，也要考虑维生素D中毒。营养性佝偻病治疗

共识推荐维生素D2000IU/d(50μg)为最小治疗剂量，强调同时补钙，疗程至少3个月，见表1(1⊕⊕⊕)。补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为500mg/d。维生素D在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法。口服法可采用每日疗法或大剂量冲击疗法，而肌肉注射法采用大剂量冲击疗法。口服法比肌肉注射法可更快提高25(OH)D水平。大剂量冲击疗法时极少数个体会出现高钙血症和(或)高钙尿症。共识推荐每日口服疗法为首选治疗方法。营养性佝偻病预防

共识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D400IU/d；12月龄以上儿童至少需要维生素D600IU/d(1⊕⊕⊕)。婴儿维生素D来源阳光激素维生素D缺乏原因来源不足：孕期，早产，生后，日照，需要增加：早产，双胎，生长快速慢性疾病：肝肾，肠道疾病，药物发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因儿童乳制品摄入量低，膳食钙严重不足，这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对1～3岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500mg/d。除天然食物外，钙强化食品也是钙重要来源。共识推荐，12月龄以内婴儿，不管喂养方式如何，均需补充维生素D；含钙丰富的辅食添加不晚于26周；具有高危因素的12月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素D(1⊕⊕⊕)。

钙的补充食物来源钙制剂

维生素D补充剂量时间户外活动紫外线时间关于先天性佝偻病

先天性佝偻病指出生4周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素D缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症，且妊娠期未补充维生素D婴儿、儿童和青少