继发性甲状旁腺课件

高磷血症的危害和治疗策略张凌

内容高磷血症的危害1钙磷处理优先于PTH2高磷血症的处理策略223血磷升高是CKD患者代谢失衡中心环节31.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.死亡率增加血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关53.6-4.0＜1.61.6-2.02.1-2.52.6-3.03.1-3.54.1-4.54.6-5.05.1-5.55.6-6.06.1-6.56.6-7.07.1-7.57.6-8.08.1-8.58.6-9.09.1-9.59.6-10.0＞10.0死亡风险比0.511.522.53血磷水平(mg/dL)心血管死亡风险全因死亡风险925个透析中心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-530.CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存不同钙磷浓度导致人平滑肌细胞钙化情况透析患者不同因素的全因死亡风险

所有矿物质异常>高磷>贫血>透析不充分>高钙>高PTH研究设计全国9个省份28家透析中心参与入组2074例持续透析治疗的患者（连续透析最少3个月）血液透析治疗患者1711例，腹膜透析治疗患者363例入组时间：2006年1月到2006年6月检测指标：血磷、血钙和全段PTH水平10Kongetal.BMCNephrology2012,13:116.12瑞典法国加拿大日本澳大利亚/新西兰意大利比利时德国美国英国西班牙中国4.64.84.84.74.95.05.15.25.35.75.56.2平均值(mg/dL)=DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况与其他国家相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平最高血清磷不达标患者比例(%)结果多因素回归分析表明，患者透析龄以及血磷、血ALP与血iPTH相关透析龄每增加1月，iPTH增加4.835pg/ml(95%置信区间2.309-7.360，p=0.000）血磷每增加1mmol/L,iPTH增加437

pg/ml(95%置信区间154.163-719.916，p=0.003)血ALP增加1IU/L，iPTH增加0.516pg/ml(95%置信区间0.233-0.798，P=0.000）

内容高磷血症的危害1钙磷处理优先于PTH2高磷血症的处理策略223持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险16纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)≤3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%透析患者高磷血症治疗的“3D”原则17

Diet低磷饮食

Dialysis规律性透析，每周3次

Drugs使用磷结合剂治疗蛋白质摄入量与磷摄入量的

大致对应情况18蛋白质摄入量(g/天)磷摄入量(mg/天)磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）×11.8mgKalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol.2010;5(3):519-530.通过限制蛋白质摄入控制血磷

可能弊大于利20ShinabergerCS,etal.AmJClinNutr.2008;88:1511-18.死亡风险比蛋白质摄入血磷蛋白质摄入血磷(参考值)蛋白质摄入血磷蛋白质摄入血磷死亡风险降低死亡风险增加最小程度校正病例混合校正常规透析不足以保持血磷平衡21每周经食物摄入磷16300mg*每天按摄入磷900mg计算经胃肠道吸收4095mg2205mg经粪便排出65%**被吸收22700mg***每周透析3次，每次按清除磷900mg计算21395mg每周蓄积体内1.NKF.AmJKidneyDis.2003;42(4Suppl3):S1-201.2.CozzolinoM,etal.ExpertOpinPharmacother.2012;13(16):2337-53.*KDOQI指南对CKD患者饮食中磷的建议：800-1000mg/天**人体对食物中磷的吸收率在40%-100%之间***一次透析可清除体内的磷800-1000mg指南建议--使用磷结合剂控制血磷23CKD3-5期和5D期患者建议使用磷结合剂控制血磷KDIGOCKD-MBDWorkGroup.KidneyInt.2009;76(Suppl113)S1-130.临床常用的磷结合剂含铝磷结合剂，氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，目前已很少使用。含钙磷结合剂，碳酸钙、醋酸钙，有增加血管钙化风险，使用受限制。非铝非钙类磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。磷结合剂的使用未被足够重视26由于控制血磷没有直观的临床缓解表现，因此，透析患者使用磷结合剂的依从性面临挑战。对13项有磷结合剂使用依从性数据的研究统计显示，在服用磷结合剂治疗的患者中，有22%-74%的患者(平均51%)存在依从性差的问题。服药的依从性：每日一次服用时87%,每日二次服用为81%,每日3次服用时仅77%数量较大负担:每天平均服8.3片药物，依从性不好的实际只服4.2片；KaramanidouC,etal.BMCNephrol.2008;9:2.磷结合剂假性依从性不良当存在继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)时,骨骼中存储的磷释放入血液治疗SHPT时使用活性维生素D时因为促进肠道吸收(从60%增加到86%)也可能加重高磷血症。对磷结合剂治疗依从性好,但饮食磷限制依从性不良的患者。福斯利诺磷结合力最强与其他磷结合剂相比，福斯利诺®磷结合力最强280.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.福斯利诺快速降磷，疗效持久稳定30血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值＜1.78mmol/L福斯利诺®可在1周内使血磷水平下降福斯利诺®治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。HutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102(2):c61-c71.福斯利诺降磷疗效显著优于司维拉姆31*–2.0–1.8–1.6–1.4–1.2–1.0–0.8–0.6–0.4–0.2001234（周）

血磷较基线变化(mg/dL)碳酸镧

盐酸司维拉姆**P

<

0.05碳酸镧vs盐酸司维拉姆该研究为一项随机、开放式、交叉对照研究，共入组181例年满18岁维持每周2-3次血液透析至少2个月的5期慢性肾衰竭患者，随机分别接受碳酸镧（2250-3000mg/天,n=95）或司维拉姆（4800-6400mg/天,n=86）治疗4周，然后经过2周洗脱期后，两组患者互换治疗方案，再进行4周治疗，观察血磷的变化情况。SpragueSM,etal，ClinNephrol.2009;72(4):252-258.碳酸镧n=165163153148136盐酸司维拉姆n=161151148142135福斯利诺®高钙血症发生率极低32服用福斯利诺®发生高钙血症的患者仅为0.4%发生高钙血症患者比例(%)碳酸钙碳酸镧多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达3000mg/天，维持治疗剂量20周，观察血磷变化情况。HutchisonA,etal.NephronClinPract.2005;100(1)c8-c19.福斯利诺®延缓动脉钙化进展3318个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P＜0.001)福斯利诺®较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。ToussaintND,etal.Nephrology.2011;16(3):290-298.福斯利诺®显著改善患者生存率34福斯利诺®使65岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。16315514313610491827157标准治疗n=碳酸镧治疗n=17316615514511896826553标准治疗生存率(%)020406080100首次用药后月数P=0.04生存率增加32%WilsonR,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):3021-3028.内容高磷血症的危害1钙磷处理优先于PTH2高磷血症的处理策略223随着PTH增高钙,磷管理难度加大：MBD-5D研究基线数据PTx术后钙磷管理难度减少：MBD-5D研究基线数据DOPPS研究中各国透析患者

甲状旁腺手术治疗情况39与其他国家相比，我国接受甲状旁腺手术治疗的患者比例最低，约2%瑞典法国加拿大日本澳大利亚/新西兰意大利比利时德国美国英国西班牙中国41241138415614465834965206731328916994患者数=接受甲状旁腺手术治疗患者比例(%)PTX术后高钙磷血症得到纠正高钙透析液+骨化三醇1.α-D33ug，Biw.2.