糖尿病防治指南解读-附录课件

2010糖尿病防治指南解读李爱荣初诊和随诊简要方案初诊糖尿病初诊评估内容血糖自我监测时间点常用降糖药及其作用特点双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药禁忌症肾功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<60ml·min-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药TZDS

作用机制 增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力 HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险 单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应 体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险格列奈类作用机制 刺激胰岛素的早期分泌降糖效力 HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险 增加其他作用 体重增加α-糖苷酶抑制剂作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力 HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险 单独使用不导致低血糖其他作用 不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应 胃肠道反应适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药DPP-4抑制剂作用机制 通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力 HbA1c下降1.0%低血糖风险 不增加其他作用 不增加体重GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见糖尿病常用降压药

化学名英文名单剂量常用剂量主要不良反应卡托普利Catopril12.525-100咳嗽，血钾升高，血管性水肿苯那普利benazepril105-40咳嗽，血钾升高，血管性水肿依那普利enalapril105-40咳嗽，血钾升高，血管性水肿西拉普利cilazapril2.52.5-5咳嗽，血钾升高，血管性水肿福辛普利fosinopril1010-40咳嗽，血钾升高，血管性水肿培哚普利perindopril44-8咳嗽，血钾升高，血管性水肿雷米普利Ramipril2.51.25-20咳嗽，血钾升高，血管性水肿赖诺普利lisinopril105-40咳嗽，血钾升高，血管性水肿喹那普利quinapril1010-40咳嗽，血钾升高，血管性水肿群多普利trandolapril10.5-4咳嗽，血钾升高，血管性水肿地拉普利Delapril1515-60咳嗽，血钾升高，血管性水肿咪哒普利imidapril52.5-10咳嗽，血钾升高，血管性水肿氯沙坦losartan5025-100血钾升高，血管性水肿（罕见）缬沙坦valsartan8080-160血钾升高，血管性水肿（罕见）厄贝沙坦irbesartan150150-300血钾升高，血管性水肿（罕见）坎地沙坦candesartan88-32血钾升高，血管性水肿（罕见）替米沙坦Micardis8020-80血钾升高，血管性水肿（罕见）奥美沙坦olmesartan4020-40血钾升高，血管性水肿（罕见）化学名英文名单剂量常用剂量主要不良反应呋塞米furosemide2020-80血钾降低双氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide256.25-25血钾减低，血钠减低，血尿酸升高氯噻酮chlortralidone5012.5-25血钾减低，血钠减低，血尿酸升高吲哒帕胺indapamide2.50.625-2.5血钾减低，血钠减低，血尿酸升高吲哒帕胺缓释片indapamide1.51.5血钾减低，血钠减低，血尿酸升高阿米洛利amiloride2.55-10血钾增高氨苯蝶啶triamterene5025-100血钾增高螺内酯spironolactone2025-50血钾增高特拉唑嗪terazosin21-20体位性低血压多沙唑嗪doxazosin21-16体位性低血压哌唑嗪Prazosin22-20体位性低血压乌拉地尔Urapidil2040体位性低血压ACE-I

适应症轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管病左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病ACE-I禁忌症妊娠高血压重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄限制性心包炎肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄肾功不全，血钾超过5.5mmol/L，血肌酐增加超过50%或高于265umol/L增加心率，面部潮红体位性低血压，多见于与其他药合用或老年患者，（变换体位要慢，小剂量开始）头痛：用药时间长会消失，否则停药便秘：发生率高，可能与影响胃肠道平滑肌Ca++转运有关胫前或踝部水肿皮疹，牙龈肿胀Ca离子通道阻滞剂副作用受体阻滞剂适应症轻、中度的高血压病人，尤其在静息心率较快＞80次每分，或合并心绞痛。受体阻滞剂禁忌症用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞；哮喘和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂；心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。

利尿剂适应症轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压及高血压合并心力衰竭的患者。利尿剂禁忌症禁忌症：高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L降压药物治疗原则小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗常用调脂药物化学名英文名常用剂量主要副作用非诺贝特fenofibrate200mg消化不良，胆石症，肝脏血清酶升高和肌病吉非贝齐gemfibrozil1200mg消化不良，胆石症，肝脏血清酶升高和肌病苯扎贝特bezafibrate600mg消化不良，胆石症，肝脏血清酶升高和肌病洛伐他汀lovastatin40mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病辛伐他汀simvastatin20-40mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病普伐他汀pravastatin40mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病氟伐他汀fluvastatin40-80mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病阿托伐他汀atorvastatin10mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病瑞舒伐他汀rosuvastatin5-10mg头痛、失眠、抑郁，腹泻、腹痛、恶心、消化不良，肝脏转氨酶升高，肌病烟酸缓释片nicotinicacid1-2g胃肠道反应，颜面潮红，高血糖，高尿酸（或痛风）考来烯胺cholestyramine4-16g胃肠不适，便秘考来替泊colestipol5-20g胃肠不适，便秘阿昔莫司Acipimox500mg面部潮红，胃肠道反应，头痛潘特生Pantosin600mg偶有腹泻、食欲不振、腹胀普罗布考Probucol1000mg延长Q-T间期，降低HDL，恶心、腹泻、消化不良，嗜酸细胞增多，尿酸增高依折麦布Ezetimibe10mg头痛、恶心，偶见肝酶、肌酶升高多廿烷醇policosanol5-20mg偶见皮疹贝特类适应症贝特类药物平均可使总胆固醇(TC)降低6%

~15%,

LDL-C降低5%

~20%,

TG降低20%

~50%,HDL-C升高10%

~20%。贝特类还有一定的降低血浆纤维蛋白原的作用。适用于高TG血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低HDL-C血症。贝特类副作用这类药物包括非诺贝特(力平之)、苯扎贝特(必降脂)和吉非贝齐(诺衡)等。禁忌症为严重肾病和严重肝病。副作用有消化道反应、胆结石发生率增加、粒细胞增多、皮疹、肌炎、室性心律失常、体重增加、轻度贫血、血清转氨酶升高和血糖升高等。对原有肝肾功能不全、妊娠和哺乳期妇女禁用他汀类适应症主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。他汀类副作用这类药物主要包括洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)和西立伐他汀(拜斯亭)等。禁忌证为胆汁淤积和活动性肝病。长期服用可有腹胀、腹泻、便秘、头痛、失眠、皮疹、血栓性血小板减少性紫癜，可出现感觉异常，多发生于面部、头皮、舌头和四肢，表现为麻木感、烧灼感、皮肤过敏或疼痛，也可引起精神抑郁、脱皮、血清转氨酶升高，最严重的不良反应为横纹肌溶解，表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶水平升高等，发生率约为1‰，若及时被发现并立即停药，肌病可以逆转，且不会造成肾衰竭。

他汀类药物如与环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药、蛋白酶抑制剂、贝特类药、烟酸类药等联合使用时，肌肉溶解的情况可能会加剧，所以应加以注意。烟酸类适应症烟酸可使TC降低5%

~20%,

LDL-C降低5%

~25%,TG降低20%

~50%,HDL-C升高15%

~35%。适用于除纯合子家族性高胆固醇血症和Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。它是目前已知最有效的升高HDL的药物。烟酸类副作用这类药物包括烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司(乐脂平)等。绝对禁忌症是慢性肝病和严重痛风，相对禁忌证是溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。大量服用可引起消化道反应，同时该类药物有扩张小血管的作用，因此，病人容易出现颜面潮红、皮肤瘙痒等症状，部分病人还可出现胃炎、胃溃疡及房性心律失常、血尿酸水平增高等不良反应。所以，对原有溃疡病、痛风、肝功能不全者及孕妇禁用。胆酸螯合剂适应症胆酸螯合剂可使TC降低15%

~20%,

LDL-C降低15%

~30%;HDL-C升高3%

~5%;对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠状动脉事件和冠心病死亡。胆酸螯合剂类副作用这类药物包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)和降胆葡胺(降脂3号树脂)等。禁忌证：ＴＧ过高易出现腹胀、腹泻(脂肪痢)、厌食、维生素，维生素A、维生素D、维生素K等)缺乏、腹痛或肠梗阻等症状，主要是由于树脂类药物大量服用所造成。由于其胃肠道反应较重，目前国内在临床上已很少应用。普罗布考适应症可使血浆TC降低20%

~25%,LDL-C降低5%

~15%,而HDL-C也明显降低(可达25%

)。主要适用于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低,但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减轻,其确切作用机制未明。普罗布考副作用常见的副作用有腹痛、腹泻和腹胀。曾有过出现心电图异常、心律失常的报道，还有可致血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低的不良作用。室性心律失常或ＱＴ间期延长者禁用。胆固醇吸收抑制剂适应症胆固醇吸收抑制剂依折麦布口服后被迅速吸收,常用剂量可使LDL-C降低约18%,与他汀类药物合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强,未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用,安全性和耐受性良好。胆固醇吸收抑制剂副作用过敏反应，包括速发型过敏反应、血管