休克复苏课件

云南省第二人民医院ICU李俊杰休克复苏云南省第二人民医院ICU李俊杰休克复苏复苏不同于扩容、补液第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系复苏不同于扩容、补液第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统751.休克的概念2.休克的分类3.休克的病理生理4.休克的监测5.休克的治疗1.休克的概念休克(Shock)•是一种急性循环功能不全

•是由于全身组织和器官得不到足够的血液灌注而产生的临床综合症•是一种病理的不平衡

器官灌注和氧供不足全身炎症反应相互影响的两方面休克(Shock)•是一种急性循环功能不全器官灌注和休克(Shock)

机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下,有效循环血量急剧减少,组织血液灌流量严重不足,导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。

主要临床表现:

烦躁,神态淡薄或昏迷,皮肤苍白或出现花纹,四肢湿冷,尿量减少或无尿,脉搏细数,脉压变小和(或)血压降低休克(Shock)机体在严重失血失液、感染、休克发生的始动环节失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损伤心衰血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少微循环障碍休克休克发生的始动环节失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损休克的分类和常见原因低容量性

失血严重烧伤皮肤丢失(高烧)第三间隙(胰腺炎、(循环血容量不足)

肠梗阻、长时间腹部手术)胃肠道丢失泌尿道丢失心源性

急性心肌梗死和其并发症(如急性二尖瓣返流、室间(心泵功能不全)

隔破裂)心力衰竭严重心律失常分布性

感染性休克过敏性休克神经源性休克肾上腺危象(血流分布异常)梗阻性

心包缩窄或填塞肺动脉栓塞腔静脉梗阻

细胞毒性

氰化物中毒CO中毒

休克的分类和常见原因低容量性失血严重烧伤休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循心排前负荷后负荷氧输送组织环血量血量缺氧低容量性休克明显降低降低明显降低增加降低明显心源性休克明显降低降低正常或升高明显增加降低明显分布性休克明显降低明显增加正常或降低降低明显增加明显梗阻性休克明显降低降低正常或降低正常或增加降低明显休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循休克的发生发展机制微循环机制

代偿期失代偿期难治期细胞分子机制

细胞损伤细胞膜线粒体溶酶体细胞死亡

炎症介质泛滥

SIRSMODS

细胞内信号转导通路的活化NF-κB/I-κB信号通路活化MAPK信号通路活化休克的发生发展机制微循环机制NF-κB/I-κB信号通路活感染过敏剧痛失血失液心肌病变创伤血管床容量血容量心泵功能障碍回心血量心输出量有效循环血量血压交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微血管痉挛微循环缺血

缺氧、酸中毒代谢产物及细胞因子生成

微血管扩张毛细血管前括约肌松弛白细胞粘附嵌塞DIC血管反应性组织细胞受损MODS微循环淤血血管床容量微血管通透性血压凝血活性增强静脉回流减少缺血性缺氧期淤血性缺氧期难治期感染过敏剧痛失血失液心肌病变创伤血管床容量血容量心泵功能障碍低容量性休克基本机制:循环容量丢失氧输送(DO2)降低基本原因:循环容量不足,心脏前负荷降低,导致CO下降,组织灌注减少肺循环减少使肺脏气体交换发生障碍,氧合功能受损,导致DO2进一步下降

低容量性休克基本机制:循环容量丢失氧输送(DO2)基本概念氧耗(VO2)---组织细胞能量代谢过程中氧的消耗量氧供(DO2)---机体循环系统向全身组织输送氧的能力VO2/DO2(ExtO2)---一定程度反映组织微循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能

DO2=CO×CaO2×10ml/(min.m2)

CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031

DO2=CO×Hb×1.38×SaO2

VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10ml/(min.m2)

VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2-SvO2)氧输送(DO2)基本概念整体氧耗与氧输送的关系生理性氧供依赖(physiologicaloxygensupplydependency)

生理状态下,DO2在一定范围内发生变化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至临界水平以下时,VO2发生明显改变,产生无氧代谢病理性氧供依赖(pathologicaloxygensupplydependency)

当重危病人的DO2处于正常或高于正常时,VO2表现为氧供依赖,DO2上升或下降时,OER均保持不变,VO2与DO2呈线性关系整体氧耗与氧输送的关系生理性氧供依赖(physiologic心输出量和心肌功能临床判定超声心动图静脉血氧饱和度脉搏形态分析胸部生物阻抗经肺稀释技术肺动脉导管血管内容积临床判断中心静脉压肺动脉崁压超声心动图器官灌注指标体格检查和临床判断乳酸动脉血气和酸碱氧传输和氧耗PHi舌下二氧化碳分析心输出量和心肌功能血管内容积器官灌注指标提高氧输送(DO2)是对休克支持性治疗的基本要求防止细胞缺氧作为休克复苏的目标提高氧输送(DO2)是对休克支持性治疗的基本要求SepticShock早期目标血流动力学治疗(EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT)SevereSepsisSepticShock早期目标血流动力学治疗(EarlyInitialFluidResuscitation诊断明确即应开始进行液体复苏6h内的液体复苏目标:①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及MAP≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉血氧饱和度(ScvO2≥70%InitialFluidResuscitation诊断明

围术期出血1.输血(RBC)目的2.凝血机能调控

3.容量治疗围术期出血1.输血(RBC)目的讨论病例术前病史

Hb12.3g/dL术中失血

1000mL手术视野无明显渗血，并见血块

男性病人70kg，术前Hct为37%

全身血容量为70kg×75ml/kg=5250ml

术前RBC为5250ml×37%=1943ml

到安全Hct30%时RBC容量为

5250×30%=1575ml

1943ml-1543ml=368ml

估算至Hct30%红细胞丢失为368ml

因此允许失血量为

3×368ml=1104ml讨论病例术前病史男性病人70kg，术前Hct为37%红细胞的应用

在失血量少于2500ml的情况下，仅需补充红细胞和其他的胶体溶液。首选输入浓缩红细胞。考虑纠正贫血，输一份全血和输一份红细胞，效果是相同的。除非在低血容量状态，既需要纠正贫血又需要补充血容量，才考虑输全血。红细胞的应用在失血量少于2500ml的情休克复苏课件凝血机能的调控新鲜冰冻血浆冷沉淀血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血机能的调控新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（FFP）

新鲜冰冻血浆含有血浆所有的蛋白和凝血因子，主要用于凝血因子的补充治疗。每单位FFP使成人约增加2~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的新鲜冰冻血浆，就可以维持30%的凝血因子，使病人凝血状况维持正常。大出血，60ml/kg。新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜冰冻血浆含有血浆所FFP的适应症缺乏凝血因子病人的补充治疗。华治令抗凝病人逆转的替代治疗。FFP的适应症缺乏凝血因子病人的补充治疗。血浆的不合理应用补充血容量补充营养增强抵抗力血浆的不合理应用补充血容量血小板的应用输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。当血小板数量<50×109/L，手术出血倾向增加，当血小板<20×109/L，有自发性出血可能。麻醉手术期间因血小数量和功能异常时，应及时输注血小板。血小板的应用输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。冷沉淀

冷沉淀主要含有VIII（≥80IU/袋）和纤维蛋白元（≥150mg/袋）。主要用于血友病和纤维蛋白元减少病人。冷沉淀凝血酶原复合物（PPC）PPC的主要临床适应症是乙型血友病的出血意外和获得性VKD因子缺乏所致的出血症状。维生素K依赖因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，凝血酶原复合物（PPC）PPC的主纤维蛋白原

静注纤原用于先天性和获得性纤原缺乏症，治疗或预防出血。先天性缺乏极为罕见；获得性缺乏病因复杂，不能简单地根据出血症状或血中纤原含量确定诊断。纤维蛋白原静注纤原用于先天性和获得性纤原纤维蛋白原

在使用纤原以前，必须仔细诊断患者有无其他凝血障碍，排除其他疾病。如出血确系因纤原缺乏，量也不宜过大。临床经验证明，血中纤原水平只需达到正常值的1/8~1/4既可止血纤维蛋白原在使用纤原以前，必须仔细诊血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液生理盐水血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶支持晶体的理由费用低容易得到纠正脱水扩充IFV纠正低钠肾功能保持较好不良反应少支持晶体的理由费用低纠正脱水肾功能不良反应少反对的理由

20%在血管内平均只有45分钟IFV↑肺水肿ARDS凝血因子↓血小板↓HB↓反对的理由20%在血管胶体液扩容效果好

心排血量↑

氧转运量↑组织水肿少过敏价高

胶体液扩容心排血量↑氧转运量↑组织支持胶体的理由扩容力强停留时间长有利组织氧合改善微循环减少内皮细胞肿胀支持胶体的理由扩容力强有利改善减少内皮反对的理由肾小球滤过率低干扰凝血流体静力学性肺水肿反对的理由肾小球干扰凝血流体静力休克复苏课件体内生理间隙液体的分布

项目占总体重的百分比

容量（%）（L/70Kg）总体液量（TBW）6042细胞内液量（ICV）4028细胞外液量（ECV）2014间质液量（IFV）1611血浆量（PV）43体内生理间隙液体的分布项目占总体重的百分比容量（%）输液对血浆扩容(PVE)的静态影响PVE=输液量×（PV/Vd）

Vd=分布容量，即占总体重的百分比

输液对血浆扩容(PVE)的静态影响PVE=输液量×（PV/V休克复苏课件不同液体对PVE的影响

输注5%葡萄糖Vd(60%)=42L

PV(4%)=3L

PVE=500×(3/42）=36ml

不同液体对PVE的影响输注5%葡萄糖Vd(60不同液体对PVE的影响

输注复方乳酸钠或0.9%氯化钠Vd=14L,PV=3L

PVE=500×(3/14)=107ml不同液体对PVE的影响输注复方乳酸钠或0.9%氯化钠休克复苏课件晶体液晶体液晶体液晶体液应用血浆代用品的目的补充血容量，增加组织灌注术中血液稀释，减少异体输血降低凝血功能，防止血栓形成提高胶体渗透压。

应用血浆代用品的目的补充血容量，增加组织灌注低分子右旋糖酐减低血小板粘附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后血栓形成。

输入过多（>20ml/kg/d）有出血倾向。

有过敏反应。

低分子右旋糖酐减低血小板粘附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力明胶制品的特点分子量相对小，扩容时间短易于肾脏排除对凝血功能的影响（体外）原料取于牛，欧洲疯牛病，产品受冲击

明胶制品的特点分子量相对小，扩容时间短第二代血浆代用品:羟乙基淀粉20世纪70年代问世又分三个阶段：

高分子量高取代级：

中分子量中取代级：

低分子量低取代级：

第二代血浆代用品:羟乙基淀粉20世纪70年代问世扩容特性初始容量效力容量效力有效维持血容量4－8小时100％4小时扩容特性初始容量效力容量效力有效维持血容量4－8小时11g蛋白约吸收20–25ml的水1g蛋白约吸收20–25ml的水围术期容量补充

失血量(%)血容量补充

20-30胶体液和晶体液

40+红细胞

60-70+新鲜冰冻血浆或全血

80-90+血小板邓硕曾,血浆代用品,见陈伯銮临床麻醉药理学,2000年围术期容量补充失血量(%)血容量补充失血时，进行容量替代治疗的步骤Targetcontrolledreplacementofvolume-oxygencarriers-plasmaticcoagulation-cellularcoagulationVolumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+压积红细胞+新鲜冰冻血浆+血小板0AdaptedfromAdams,H.A.1996晶体液+胶体液失血时，进行容量替代治疗的Targetcontrolled

中心静脉压

临床常用CVP来作为血流动力学指标监测前负荷在临床上是有用的。但在危重病人是受限的，他受右心室顺应性和胸内压的影响。GodjeO，EurJCardiothoracSur1998;13:533-539BuhreW,EurJAnesthesiol1999;16:11-17

中心静脉压临床常用CVP来作为血流SvO2与ScvO2

SvO2与ScvO2休克复苏课件器官灌注

动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。器官灌注动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏

器官灌注

有研究发现：乳酸水平24h-48h恢复正常的死亡率为25%，48h以后恢复正常的死亡率为86%。AbramsonD,ScaleaTM,HitchcockR,TrooskinSZ,HenrySM,GreenspanJ:JTrauma1993;35:584-589.器官灌注有研究发现：乳酸水平24h-48h恢复正常休克复苏课件休克复苏课件休克复苏课件休克复苏课件休克复苏课件休克复苏课件尿管是穷人的漂浮导管尿管是穷人的漂浮导管低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定*97年美国麻醉学会(ASA)推荐低血容量治疗的程序首要目标：循环容量的维持动态评估动态评估CVP10-15cmH2O乳酸<2尿量≥1ml/kg.h-1Scvo2≥70%MAP65mmHgHb≥7g/dLCVP10-15cmH2O乳酸<2尿量Scvo2MAPHb≥休克复苏课件休克复苏课件患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻有无左、右心功能不全?有无心律失常肺功能如何?能否耐受液体负荷治疗患者意识如何?有无颅内高压、呼吸道梗阻肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何有效循环血量是否缺乏?血液成分是否缺乏有无水、电解质紊乱肝、肾功能如何?有无凝血功能障碍?单位时间内尿量如何迅速补充丢失的血容量维持血流动力学平稳改善微循环保证足够的血管内停留时间改善血液流变学改善氧供/器官功能容易代谢、便于排泄、耐受性良好迅速补充丢失的血容量谢谢谢谢云南省第二人民医院ICU李俊杰休克复苏云南省第二人民医院ICU李俊杰休克复苏复苏不同于扩容、补液第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换，处于动态平衡功能性ECF第二间隙血容量第三间隙损伤或炎症区域ECF内脏血管张淤血体液淤滞于体腔内非功能性ECF，不再与一、二间隙有直接联系复苏不同于扩容、补液第一间隙组织间液在毛细胞血管壁侧相互交换血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统75-80%毛细血管5-10%

血容量分布血容量5–6L=100%动脉系统15%静脉系统751.休克的概念2.休克的分类3.休克的病理生理4.休克的监测5.休克的治疗1.休克的概念休克(Shock)•是一种急性循环功能不全

•是由于全身组织和器官得不到足够的血液灌注而产生的临床综合症•是一种病理的不平衡

器官灌注和氧供不足全身炎症反应相互影响的两方面休克(Shock)•是一种急性循环功能不全器官灌注和休克(Shock)

机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下,有效循环血量急剧减少,组织血液灌流量严重不足,导致各重要生命器官和细胞的功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。

主要临床表现:

烦躁,神态淡薄或昏迷,皮肤苍白或出现花纹,四肢湿冷,尿量减少或无尿,脉搏细数,脉压变小和(或)血压降低休克(Shock)机体在严重失血失液、感染、休克发生的始动环节失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损伤心衰血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少微循环障碍休克休克发生的始动环节失血失液烧伤创伤感染过敏脊髓麻醉或损休克的分类和常见原因低容量性

失血严重烧伤皮肤丢失(高烧)第三间隙(胰腺炎、(循环血容量不足)

肠梗阻、长时间腹部手术)胃肠道丢失泌尿道丢失心源性

急性心肌梗死和其并发症(如急性二尖瓣返流、室间(心泵功能不全)

隔破裂)心力衰竭严重心律失常分布性

感染性休克过敏性休克神经源性休克肾上腺危象(血流分布异常)梗阻性

心包缩窄或填塞肺动脉栓塞腔静脉梗阻

细胞毒性

氰化物中毒CO中毒

休克的分类和常见原因低容量性失血严重烧伤休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循心排前负荷后负荷氧输送组织环血量血量缺氧低容量性休克明显降低降低明显降低增加降低明显心源性休克明显降低降低正常或升高明显增加降低明显分布性休克明显降低明显增加正常或降低降低明显增加明显梗阻性休克明显降低降低正常或降低正常或增加降低明显休克的血流动力学分类及其特点休克类型有效循休克的发生发展机制微循环机制

代偿期失代偿期难治期细胞分子机制

细胞损伤细胞膜线粒体溶酶体细胞死亡

炎症介质泛滥

SIRSMODS

细胞内信号转导通路的活化NF-κB/I-κB信号通路活化MAPK信号通路活化休克的发生发展机制微循环机制NF-κB/I-κB信号通路活感染过敏剧痛失血失液心肌病变创伤血管床容量血容量心泵功能障碍回心血量心输出量有效循环血量血压交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微血管痉挛微循环缺血

缺氧、酸中毒代谢产物及细胞因子生成

微血管扩张毛细血管前括约肌松弛白细胞粘附嵌塞DIC血管反应性组织细胞受损MODS微循环淤血血管床容量微血管通透性血压凝血活性增强静脉回流减少缺血性缺氧期淤血性缺氧期难治期感染过敏剧痛失血失液心肌病变创伤血管床容量血容量心泵功能障碍低容量性休克基本机制:循环容量丢失氧输送(DO2)降低基本原因:循环容量不足,心脏前负荷降低,导致CO下降,组织灌注减少肺循环减少使肺脏气体交换发生障碍,氧合功能受损,导致DO2进一步下降

低容量性休克基本机制:循环容量丢失氧输送(DO2)基本概念氧耗(VO2)---组织细胞能量代谢过程中氧的消耗量氧供(DO2)---机体循环系统向全身组织输送氧的能力VO2/DO2(ExtO2)---一定程度反映组织微循环灌注状况和细胞线粒体呼吸功能

DO2=CO×CaO2×10ml/(min.m2)

CaO2=1.38×Hb×SaO2+PaO2×0.0031

DO2=CO×Hb×1.38×SaO2

VO2=CO×(CaO2-CvO2)×10ml/(min.m2)

VO2=CO×Hb×1.38×(SaO2-SvO2)氧输送(DO2)基本概念整体氧耗与氧输送的关系生理性氧供依赖(physiologicaloxygensupplydependency)

生理状态下,DO2在一定范围内发生变化,VO2仍可保持恒定,只有在DO2降至临界水平以下时,VO2发生明显改变,产生无氧代谢病理性氧供依赖(pathologicaloxygensupplydependency)

当重危病人的DO2处于正常或高于正常时,VO2表现为氧供依赖,DO2上升或下降时,OER均保持不变,VO2与DO2呈线性关系整体氧耗与氧输送的关系生理性氧供依赖(physiologic心输出量和心肌功能临床判定超声心动图静脉血氧饱和度脉搏形态分析胸部生物阻抗经肺稀释技术肺动脉导管血管内容积临床判断中心静脉压肺动脉崁压超声心动图器官灌注指标体格检查和临床判断乳酸动脉血气和酸碱氧传输和氧耗PHi舌下二氧化碳分析心输出量和心肌功能血管内容积器官灌注指标提高氧输送(DO2)是对休克支持性治疗的基本要求防止细胞缺氧作为休克复苏的目标提高氧输送(DO2)是对休克支持性治疗的基本要求SepticShock早期目标血流动力学治疗(EarlyGoal-DirectedTherapyEGDT)SevereSepsisSepticShock早期目标血流动力学治疗(EarlyInitialFluidResuscitation诊断明确即应开始进行液体复苏6h内的液体复苏目标:①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及MAP≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉血氧饱和度(ScvO2≥70%InitialFluidResuscitation诊断明

围术期出血1.输血(RBC)目的2.凝血机能调控

3.容量治疗围术期出血1.输血(RBC)目的讨论病例术前病史

Hb12.3g/dL术中失血

1000mL手术视野无明显渗血，并见血块

男性病人70kg，术前Hct为37%

全身血容量为70kg×75ml/kg=5250ml

术前RBC为5250ml×37%=1943ml

到安全Hct30%时RBC容量为

5250×30%=1575ml

1943ml-1543ml=368ml

估算至Hct30%红细胞丢失为368ml

因此允许失血量为

3×368ml=1104ml讨论病例术前病史男性病人70kg，术前Hct为37%红细胞的应用

在失血量少于2500ml的情况下，仅需补充红细胞和其他的胶体溶液。首选输入浓缩红细胞。考虑纠正贫血，输一份全血和输一份红细胞，效果是相同的。除非在低血容量状态，既需要纠正贫血又需要补充血容量，才考虑输全血。红细胞的应用在失血量少于2500ml的情休克复苏课件凝血机能的调控新鲜冰冻血浆冷沉淀血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血机能的调控新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆（FFP）

新鲜冰冻血浆含有血浆所有的蛋白和凝血因子，主要用于凝血因子的补充治疗。每单位FFP使成人约增加2~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的新鲜冰冻血浆，就可以维持30%的凝血因子，使病人凝血状况维持正常。大出血，60ml/kg。新鲜冰冻血浆（FFP）新鲜冰冻血浆含有血浆所FFP的适应症缺乏凝血因子病人的补充治疗。华治令抗凝病人逆转的替代治疗。FFP的适应症缺乏凝血因子病人的补充治疗。血浆的不合理应用补充血容量补充营养增强抵抗力血浆的不合理应用补充血容量血小板的应用输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。当血小板数量<50×109/L，手术出血倾向增加，当血小板<20×109/L，有自发性出血可能。麻醉手术期间因血小数量和功能异常时，应及时输注血小板。血小板的应用输注血小板的适应症是血小板缺少和血小板功能异常。冷沉淀

冷沉淀主要含有VIII（≥80IU/袋）和纤维蛋白元（≥150mg/袋）。主要用于血友病和纤维蛋白元减少病人。冷沉淀凝血酶原复合物（PPC）PPC的主要临床适应症是乙型血友病的出血意外和获得性VKD因子缺乏所致的出血症状。维生素K依赖因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，凝血酶原复合物（PPC）PPC的主纤维蛋白原

静注纤原用于先天性和获得性纤原缺乏症，治疗或预防出血。先天性缺乏极为罕见；获得性缺乏病因复杂，不能简单地根据出血症状或血中纤原含量确定诊断。纤维蛋白原静注纤原用于先天性和获得性纤原纤维蛋白原

在使用纤原以前，必须仔细诊断患者有无其他凝血障碍，排除其他疾病。如出血确系因纤原缺乏，量也不宜过大。临床经验证明，血中纤原水平只需达到正常值的1/8~1/4既可止血纤维蛋白原在使用纤原以前，必须仔细诊血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白和血浆

右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶体液林格氏液生理盐水血浆容量替代液体的种类胶体液白蛋白右旋糖苷羟乙基淀粉明胶晶支持晶体的理由费用低容易得到纠正脱水扩充IFV纠正低钠肾功能保持较好不良反应少支持晶体的理由费用低纠正脱水肾功能不良反应少反对的理由

20%在血管内平均只有45分钟IFV↑肺水肿ARDS凝血因子↓血小板↓HB↓反对的理由20%在血管胶体液扩容效果好

心排血量↑

氧转运量↑组织水肿少过敏价高

胶体液扩容心排血量↑氧转运量↑组织支持胶体的理由扩容力强停留时间长有利组织氧合改善微循环减少内皮细胞肿胀支持胶体的理由扩容力强有利改善减少内皮反对的理由肾小球滤过率低干扰凝血流体静力学性肺水肿反对的理由肾小球干扰凝血流体静力休克复苏课件体内生理间隙液体的分布

项目占总体重的百分比

容量（%）（L/70Kg）总体液量（TBW）6042细胞内液量（ICV）4028细胞外液量（ECV）2014间质液量（IFV）1611血浆量（PV）43体内生理间隙液体的分布项目占总体重的百分比容量（%）输液对血浆扩容(PVE)的静态影响PVE=输液量×（PV/Vd）

Vd=分布容量，即占总体重的百分比

输液对血浆扩容(PVE)的静态影响PVE=输液量×（PV/V休克复苏课件不同液体对PVE的影响

输注5%葡萄糖Vd(60%)=42L

PV(4%)=3L

PVE=500×(3/42）=36ml

不同液体对PVE的影响输注5%葡萄糖Vd(60不同液体对PVE的影响

输注复方乳酸钠或0.9%氯化钠Vd=14L,PV=3L

PVE=500×(3/14)=107ml不同液体对PVE的影响输注复方乳酸钠或0.9%氯化钠休克复苏课件晶体液晶体液晶体液晶体液应用血浆代用品的目的补充血容量，增加组织灌注术中血液稀释，减少异体输血降低凝血功能，防止血栓形成提高胶体渗透压。

应用血浆代用品的目的补充血容量，增加组织灌注低分子右旋糖酐减低血小板粘附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后血栓形成。

输入过多（>20ml/kg/d）有出血倾向。

有过敏反应。

低分子右旋糖酐减低血小板粘附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力明胶制品的特点分子量相对小，扩容时间短易于肾脏排除对凝血功能的影响（体外）原料取于牛，欧洲疯牛病，产品受冲击

明胶制品的特点分子量相对小，扩容时间短第二代血浆代用品:羟乙基淀粉20世纪70年代问世又分三个阶段：

高分子量高取代级：

中分子量中取代级：

低分子量低取代级：

第二代血浆代用品:羟乙基淀粉20世纪70年代问世扩容特性初始容量效力容量效力有效维持血容量4－8小时100％4小时扩容特性初始容量效力容量效力有效维持血容量4－8小时11g蛋白约吸收20–25ml的水1g蛋白约吸收20–25ml的水围术期容量补充

失血量(%)