致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中课件

第十四章凝血和抗凝血平衡紊乱井冈山大学基础医学与药学院黄玉珊pathophyiologypathophysiology第十四章凝血和抗凝血平衡紊乱井冈山大学基础医学与药学院黄１.内源性凝血系统凝血系统的激活１.内源性凝血系统凝血系统的激活凝血系统的激活2.外源性凝血系统凝血系统的激活2.外源性凝血系统K凝血系统

内源性外源性

胶原

ⅫⅫa

稳定纤维蛋白多聚体ⅩaⅩPL凝血酶原Ⅱ凝血酶ⅡaPLⅩ

Ca2+Ⅶa组织因子(Ⅲ)纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白单体IaPK凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成HKCa2+K凝血系统内源性外源性胶原ⅫⅫa稳﹠抗凝血系统1.完整的血管内皮2.较快的血流速度3.细胞抗凝系统（单核吞噬细胞）4.生理性抗凝物质5.纤溶系统DIC丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C、组织因子途径抑制物II、VII、IX、X、XI、XII、XIIIVa和Xa组织因子、Ⅶ和Ⅹ﹠抗凝血系统1.完整的血管内皮2.较快的血流速度3.细胞抗凝组织因子途径抑制物

（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）组织因子途径抑制物

（tissuefactorpathw凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统外源性内源性抗凝凝血纤溶止血的过程凝血系统凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝局部止血保证正常的血液循证平衡

凝血抗凝血凝血系统抗凝血系统内源性外源性局部止血平衡凝血抗凝血凝血系统抗凝血系统内源性外源性平衡凝血抗凝血出血血栓平衡凝血抗凝血出血弥漫性血管内凝血井冈山大学医学院黄玉珊pathophyiologypathophysiology弥漫性血管内凝血井冈山大学医学院黄玉珊pathophyi致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中微血栓形成凝血因子和血小板激活大量促凝物质入血凝血酶增加弥散性血管内凝血(DIC)主要特征

凝血功能失常

先高凝后低凝高凝状态低凝状态临床四大表现致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克﹠常见病因:※感染性疾病※肿瘤性疾病※妇产科疾病※手术及创伤白血病、胰腺癌、绒癌等流产、胎盘早剥、羊水栓塞等挤压综合征、大面积烧伤等§.原因和发病机制DIC﹠常见病因:※感染性疾病※肿瘤性疾病※妇产科疾病※手﹠发病机制※启动外源性凝血系统※启动内源性凝血系统※血细胞大量破坏

血小板被激活※促凝物质进入血液§.原因和发病机制DIC凝血因子血小板+激活﹠发病机制※启动外源性凝血系统※启动内源性凝血系统※血细胞大※启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外感染外伤大手术等§.原因和发病机制DICⅩa

Ca2+

Ⅶa组织因子(Ⅲ)外源性凝血※启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外§.原因和发病机制

※启动内源性凝血系统

缺氧

酸中毒病原微生物抗原抗体复合物血管内皮损伤

内皮下胶原暴露内源性凝血接触激活§.原因和发病机制DICⅫⅫa※启动内源性凝血系统缺氧血管内皮损伤内源性凝血接触激活※血细胞§.原因和发病机制DIC各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。※血细胞§.原因和发病机制DIC各种血细胞在机体的凝血与抗※血细胞大量破坏：血小板被激活1.红细胞大量破坏异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症§.原因和发病机制DIC膜内磷脂--促凝释放ADP--激活血小板RBC破坏DIC※血细胞大量破坏：血小板被激活1.红细胞大量破坏§.原因和2.白细胞大量破坏白血病、内毒素、IL-1、TNFα外源性凝血白细胞破坏溶酶体酶,促凝物质DIC2.白细胞大量破坏白血病、内毒素、IL-1、TNFα外源性3.血小板被激活血管内皮损伤,胶原暴露

血小板粘附和聚集促进血液凝固DIC激活剂血栓性血小板减少性紫癜为原发多为继发（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）3.血小板被激活血管内皮损伤,胶原暴露血小板粘附和聚集促※促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎动物毒素(蛇毒)凝血酶原凝血酶§.原因和发病机制DIC※促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶§.原因和凝血酶凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内皮损伤组织损伤血细胞破坏促凝物入血★机制小结FDP血小板激活凝血酶凝血酶原纤维纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内组§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损＆

血液凝固的调控失调＆

肝功能严重障碍＆

血液的高凝状态＆微循环功能障碍DIC§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损＆血液凝固的调☆全身性Shwartzman反应☆正常功能:

吞噬、清除§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损DIC

第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起DIC样病理变化，全身出血性病理变化。☆全身性Shwartzman反应☆正常功能:§.诱发因素＠正常功能§.诱发因素＆

肝功能严重障碍合成：蛋白CAT-Ⅲ

凝血因子灭活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等病毒药物肝细胞损伤组织因子激活凝血因子促发DIC＠功能障碍DIC＠正常功能§.诱发因素＆肝功能严重障碍合成：蛋白CAT※妊娠(3周始）※

酸中毒

血小板及凝血因子增多

AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低纤溶酶原抑制物(PAI)增多

血管内皮细胞损伤凝血因子酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强§.诱发因素＆

血液的高凝状态DIC※妊娠(3周始）※酸中毒血小板及凝血因子增多血※休克※巨大血管瘤※低血容量§.诱发因素＆微循环功能障碍DIC※休克※巨大血管瘤※低血容量§.诱发因素＆微循环功能凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子血小板消耗纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态DIC病因★机制小结DIC凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子纤维纤维蛋白高凝状态低＆

分期※

高凝期※

消耗性低凝期※

继发性纤溶亢进期§.DIC的分期及分型DIC＆分期※高凝期※消耗性低凝期※继发性纤溶亢进期§.D＠特点：－血液的高凝状态－微血管栓塞－无出血表现－凝血时间缩短－凝血酶原时间缩短＠实验室检查：※

高凝期§.分期及分型凝血系统激活凝血酶增多微循环中广泛的微血栓形成DIC＠特点：－血液的高凝状态－凝血时间缩短＠实验室检查：－血液的低凝状态－出血表现为主－凝血时间延长－凝血酶原时间延长－血小板计数下降－纤维蛋白原下降※

消耗性低凝期＠特点：＠实验室检查：§.分期及分型微血栓的形成凝血因子和血小板减少继发性纤溶系统被激活DIC－血液的低凝状态－凝血时间延长※消耗性低凝期＠特点：＠

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。

功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。§.发展过程及分型纤溶系统激活纤溶酶的产生FDP形成＠特点：※

继发性纤溶亢进期DIC纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）－极度低凝状态－出血表现十分明显－伴有休克、贫血、器官功能障碍等－血小板、纤维蛋白原下降－凝血酶原时间继续延长－3P试验、D－二聚体检查阳性§.发展过程及分型＠特点：※

继发性纤溶亢进期＠实验室检查：DIC－极度低凝状态－血小板、纤维蛋白原下降§.发展过程及分型＠“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

FDP可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

FDP的形成FgDPFbn凝血酶FDPX′、Y′D、E′

及各种二聚体

多聚体等片断纤溶酶FbgX

FPAFPB纤溶酶YD纤溶酶DE纤溶酶DICFDP的形成FgDPFbn凝血酶FDPX′、Y′※

按DIC发生的快慢分型＆分型急性型慢性型亚急性型§.分期及分型※按DIC的代偿情况分型失代偿型：代偿型过度代偿型DIC※按DIC发生的快慢分型＆分型急性型§.分期及分型※按D＆出血＆器官功能障碍＆休克＆贫血§.功能代谢变化DIC＆出血＆器官功能障碍＆休克＆贫血§.功能代谢变化DIC§.功能代谢变化＆出血※

机制：

凝血物质被消耗而减少

纤溶系统激活内凝系激活某些器官坏死应激缺氧※

临床表现：DIC§.功能代谢变化＆出血※机制：凝血物质被消耗而减少纤§.功能代谢变化皮肤瘀斑紫癜呕血咯血黑便血尿鼻出血阴道出血＆出血§.功能代谢变化皮肤瘀斑＆出血※临床表现：§.功能代谢变化＆器官功能障碍※

机制：凝血系统激活病因微血管微血栓器官缺血肾、肺、肾上腺、垂体、神经系统等DIC※临床表现：§.功能代谢变化＆器官功能障碍※机制：凝血系肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsenSheehan’ssyndrome＆器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsenSh§.功能代谢变化＆休克互为因果，形成恶性循环※

关系：①广泛微血栓形成③血容量减少④血管床容量增加②心泵功能障碍※

机制：DIC§.功能代谢变化＆休克互为因果，形成恶性循环※关系：①广泛①广泛微血栓形成§.功能代谢变化＆休克※

机制：DIC广泛微血栓形成组织器官血液灌流回心血量DIC①广泛微血栓形成§.功能代谢变化＆休克※机制：DIC广泛微②心泵功能障碍§.功能代谢变化＆休克※

机制：缺血缺氧

毒素等心肌损伤心输出量DIC②心泵功能障碍§.功能代谢变化＆休克※机制：缺血缺氧心肌心③血容量减少§.功能代谢变化＆休克※

机制：激肽、组胺缺氧酸中毒溶质水分滤出出血循环血量血容量微血管通透性DIC③血容量减少§.功能代谢变化＆休克※机制：激肽、组胺溶质水④血管床容量增加§.功能代谢变化＆休克※

机制：激肽补体系统激活缺氧酸中毒肥大C嗜碱C前括约肌舒张毛细血管开放血管床容量微血管扩张通透性有效循环血量DIC④血管床容量增加§.功能代谢变化＆休克※机制：激肽补体缺氧裂体细胞、红细胞碎片

机械性因素：纤维蛋白丝细网微血管内皮细胞间隙

某些DIC的病因：降低红细胞的变形性§.功能代谢变化＆贫血(微血管病性溶血性贫血)※

特点：※

机制：DIC裂体细胞、红细胞碎片机械性因素：纤维蛋白丝细网微血管内皮红细胞碎片＆贫血(微血管病性溶血性贫血)红细胞碎片＆贫血(微血管病性溶血性贫血)凝血系统纤溶系统微血栓形成纤维蛋白网消耗血小板凝血因子FDP出血贫血器官功能障碍低血压或休克弥散性血管内凝血★机能变化小结凝血系统纤溶系统微血栓纤维消耗血小板FDP出血贫血器官＆防治原发病＆改善微循环＆建立新的凝血纤溶间的动态平衡扩充血容量解除血管痉挛抗血小板聚集高凝期、消耗性低凝期继发性纤溶亢进期恢复期§.防治原则弥散性血管内凝血DIC＆防治原发病＆改善微循环＆建立新的凝血纤溶间的动态平衡扩充血第十四章凝血和抗凝血平衡紊乱井冈山大学基础医学与药学院黄玉珊pathophyiologypathophysiology第十四章凝血和抗凝血平衡紊乱井冈山大学基础医学与药学院黄１.内源性凝血系统凝血系统的激活１.内源性凝血系统凝血系统的激活凝血系统的激活2.外源性凝血系统凝血系统的激活2.外源性凝血系统K凝血系统

内源性外源性

胶原

ⅫⅫa

稳定纤维蛋白多聚体ⅩaⅩPL凝血酶原Ⅱ凝血酶ⅡaPLⅩ

Ca2+Ⅶa组织因子(Ⅲ)纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白单体IaPK凝血活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成HKCa2+K凝血系统内源性外源性胶原ⅫⅫa稳﹠抗凝血系统1.完整的血管内皮2.较快的血流速度3.细胞抗凝系统（单核吞噬细胞）4.生理性抗凝物质5.纤溶系统DIC丝氨酸蛋白酶抑制物、蛋白C、组织因子途径抑制物II、VII、IX、X、XI、XII、XIIIVa和Xa组织因子、Ⅶ和Ⅹ﹠抗凝血系统1.完整的血管内皮2.较快的血流速度3.细胞抗凝组织因子途径抑制物

（tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI）组织因子途径抑制物

（tissuefactorpathw凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统外源性内源性抗凝凝血纤溶止血的过程凝血系统凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝局部止血保证正常的血液循证平衡

凝血抗凝血凝血系统抗凝血系统内源性外源性局部止血平衡凝血抗凝血凝血系统抗凝血系统内源性外源性平衡凝血抗凝血出血血栓平衡凝血抗凝血出血弥漫性血管内凝血井冈山大学医学院黄玉珊pathophyiologypathophysiology弥漫性血管内凝血井冈山大学医学院黄玉珊pathophyi致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克微循环中微血栓形成凝血因子和血小板激活大量促凝物质入血凝血酶增加弥散性血管内凝血(DIC)主要特征

凝血功能失常

先高凝后低凝高凝状态低凝状态临床四大表现致病因子概念纤溶亢进同时继发器官功能障碍出血贫血休克﹠常见病因:※感染性疾病※肿瘤性疾病※妇产科疾病※手术及创伤白血病、胰腺癌、绒癌等流产、胎盘早剥、羊水栓塞等挤压综合征、大面积烧伤等§.原因和发病机制DIC﹠常见病因:※感染性疾病※肿瘤性疾病※妇产科疾病※手﹠发病机制※启动外源性凝血系统※启动内源性凝血系统※血细胞大量破坏

血小板被激活※促凝物质进入血液§.原因和发病机制DIC凝血因子血小板+激活﹠发病机制※启动外源性凝血系统※启动内源性凝血系统※血细胞大※启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外感染外伤大手术等§.原因和发病机制DICⅩa

Ca2+

Ⅶa组织因子(Ⅲ)外源性凝血※启动外源性凝血系统组织或细胞损伤产科意外§.原因和发病机制

※启动内源性凝血系统

缺氧

酸中毒病原微生物抗原抗体复合物血管内皮损伤

内皮下胶原暴露内源性凝血接触激活§.原因和发病机制DICⅫⅫa※启动内源性凝血系统缺氧血管内皮损伤内源性凝血接触激活※血细胞§.原因和发病机制DIC各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。※血细胞§.原因和发病机制DIC各种血细胞在机体的凝血与抗※血细胞大量破坏：血小板被激活1.红细胞大量破坏异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白症§.原因和发病机制DIC膜内磷脂--促凝释放ADP--激活血小板RBC破坏DIC※血细胞大量破坏：血小板被激活1.红细胞大量破坏§.原因和2.白细胞大量破坏白血病、内毒素、IL-1、TNFα外源性凝血白细胞破坏溶酶体酶,促凝物质DIC2.白细胞大量破坏白血病、内毒素、IL-1、TNFα外源性3.血小板被激活血管内皮损伤,胶原暴露

血小板粘附和聚集促进血液凝固DIC激活剂血栓性血小板减少性紫癜为原发多为继发（缺氧、酸中毒、感染、内毒素）3.血小板被激活血管内皮损伤,胶原暴露血小板粘附和聚集促※促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎动物毒素(蛇毒)凝血酶原凝血酶§.原因和发病机制DIC※促凝物质进入血液急性坏死性胰腺炎凝血酶原凝血酶§.原因和凝血酶凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内皮损伤组织损伤血细胞破坏促凝物入血★机制小结FDP血小板激活凝血酶凝血酶原纤维纤维蛋白高凝状态低凝状态激活纤溶酶血管内组§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损＆

血液凝固的调控失调＆

肝功能严重障碍＆

血液的高凝状态＆微循环功能障碍DIC§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损＆血液凝固的调☆全身性Shwartzman反应☆正常功能:

吞噬、清除§.诱发因素＆单核吞噬细胞系统功能受损DIC

第一次注入小剂量性内毒素，全身性单核巨噬细胞系统被封闭，使再次注入内毒素时容易引起DIC样病理变化，全身出血性病理变化。☆全身性Shwartzman反应☆正常功能:§.诱发因素＠正常功能§.诱发因素＆

肝功能严重障碍合成：蛋白CAT-Ⅲ

凝血因子灭活：Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa等病毒药物肝细胞损伤组织因子激活凝血因子促发DIC＠功能障碍DIC＠正常功能§.诱发因素＆肝功能严重障碍合成：蛋白CAT※妊娠(3周始）※

酸中毒

血小板及凝血因子增多

AT-Ⅲ、t-PA、u-PA降低纤溶酶原抑制物(PAI)增多

血管内皮细胞损伤凝血因子酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强§.诱发因素＆

血液的高凝状态DIC※妊娠(3周始）※酸中毒血小板及凝血因子增多血※休克※巨大血管瘤※低血容量§.诱发因素＆微循环功能障碍DIC※休克※巨大血管瘤※低血容量§.诱发因素＆微循环功能凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子血小板消耗纤维蛋白原纤维蛋白高凝状态低凝状态DIC病因★机制小结DIC凝血酶凝血酶原激活纤维蛋白溶酶凝血因子纤维纤维蛋白高凝状态低＆

分期※

高凝期※

消耗性低凝期※

继发性纤溶亢进期§.DIC的分期及分型DIC＆分期※高凝期※消耗性低凝期※继发性纤溶亢进期§.D＠特点：－血液的高凝状态－微血管栓塞－无出血表现－凝血时间缩短－凝血酶原时间缩短＠实验室检查：※

高凝期§.分期及分型凝血系统激活凝血酶增多微循环中广泛的微血栓形成DIC＠特点：－血液的高凝状态－凝血时间缩短＠实验室检查：－血液的低凝状态－出血表现为主－凝血时间延长－凝血酶原时间延长－血小板计数下降－纤维蛋白原下降※

消耗性低凝期＠特点：＠实验室检查：§.分期及分型微血栓的形成凝血因子和血小板减少继发性纤溶系统被激活DIC－血液的低凝状态－凝血时间延长※消耗性低凝期＠特点：＠

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。

功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。§.发展过程及分型纤溶系统激活纤溶酶的产生FDP形成＠特点：※

继发性纤溶亢进期DIC纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）－极度低凝状态－出血表现十分明显－伴有休克、贫血、器官功能障碍等－血小板、纤维蛋白原下降－凝血酶原时间继续延长－3P试验、D－二聚体检查阳性§.发展过程及分型＠特点：※

继发性纤溶亢进期＠实验室检查：DIC－极度低凝状态－血小板、纤维蛋白原下降§.发展过程及分型＠“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

FDP可妨碍纤维蛋白单体聚合，鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。DIC患者“3P”试验阳性。

D-二聚体检查

反映继发性纤溶亢进的重要指标“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验

FDP的形成FgDPFbn凝血酶FDPX′、Y′D、E′

及各种二聚体

多聚体等片断纤溶酶FbgX

FPAFPB纤溶酶YD纤溶酶DE纤溶酶DICFDP的形成FgDPFbn凝血酶FDPX′、Y′※

按DIC发生的快慢分型＆分型急性型慢性型亚急性型§.分期及分型※按DIC的代偿情况分型失代偿型：代偿型过度代偿型DIC※按DIC发生的快慢分型＆分型急性型§.分期及分型※按D＆出血＆器官功能障碍＆休克＆贫血§.功能代谢变化DIC＆出血＆器官功能障碍＆休克＆贫血§.功能代谢变化DIC§.功能代谢变化＆出血※

机制：

凝血物质被消耗而减少

纤溶系统激活内凝系激活某些器官坏死应激缺氧※

临床表现：DIC§.功能代谢变化＆出血※机制：凝血物质被消耗而减少纤§.功能代谢变化皮肤瘀斑紫癜呕血咯血黑便血尿鼻出血阴道出血＆出血§.功能代谢变化皮肤瘀斑＆出血※临床表现：§.功能代谢变化＆器官功能障碍※

机制：凝血系统激活病因微血管微血