儿童哮喘急性发作的处理课件

儿童哮喘急性发作的处理儿童哮喘急性发作的处理1内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理1、不同程度发作的处理2、急诊处理流程3、家庭初步处理4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5、注意事项小结2内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断2哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限3哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：3哮喘的诊断4哮喘的诊断4不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断5不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断5以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依从性差时2014GINA哮喘急性发作的定义：6以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断75岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断75岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估85岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用主要包括：吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有：短效吸人β2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂等儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.10哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：缓解药物：儿童对许多哮喘药物(哮喘急性发作的初始家庭管理11哮喘急性发作的初始家庭管理115岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理125岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理12间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染最初症状时即给予布地奈德治疗（400μg，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）,主要疗效指标为哮喘症状评分。结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028）。SvedmyrJ,etal.Prophylacticintermittenttreatmentwithinhaledcorticosteroidsofasthmaexacerbationsduetoairwayinfectionsintoddlers.ActaPædiatr,1999,88:42–7.13间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多

Burdenofasthma

全球约有3亿哮喘患者1

发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升明显，尤其是年幼儿童1

沉重的经济负担12013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2：1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%，近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药和管理状况亟待改进1、GINA

2014

2、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康

相关产品安全所.第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查

[J].中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.Prevalence

of

asthma

in

children

aged

13-14

years

GINA

201414 Burdenofasthm

哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2

哮喘急性发作对肺功能下降的影响11.Bai

TR,et

al.Eur

Respir

J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-9515 哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述当前指南

GINA

2012

ICSs

are

effective

as

part

of

therapy

for

asthma

exacerbation

GINA

2014＞

5

years

old:

ICSs

are

well

tolerated.

The

agent

,dose,

and

duration

of

treatment

withICS

in

the

management

of

asthma

in

the

emergency

department

remain

unclear.≤5years

old:

The

clinical

benefit

of

these

interventions

has

not

been

impressive.

Somestudies

have

used

high

dose

ICS

as

this

may

reduce

the

need

for

OCS.International

consensus

on

pediatric

asthma

(ICON)

2012Very

high-dose

ICS

may

also

be

effective

during

the

exacerbation

or

preemptively

aftera

common

cold.ERP3(NAEPP

2007)High

doses

of

an

ICS

may

be

considered

in

the

ED,

although

current

evidence

isinsufficient

to

permit

conclusions

about

using

ICSs

rather

than

oral

systemiccorticosteroids

in

the

ED

(Evidence

B).BTS

2014

(Children

aged

over

2

years)Children

aged

over

2

years:

Children

with

chronic

asthma

not

receiving

regulartreatment

will

benefit

from

starting

ICS

.

It

is

good

practice

to

continue

with

their

usualmaintenance

doses.Australian

Asthma

Handbook

2014Do

not

use

inhaled

corticosteroids

as

a

substitute

for

systemic

corticosteroids.16常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中当前指南 GINA2

儿童哮喘急性发作治疗中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年）

吸氧

SABA:

第1小时内每20分钟重复一次，以后

根据病情1-4h重复吸入。

糖皮质激素:

全身糖皮质激素是治疗儿童重症

哮喘发作的一线药物，给药后3-4h后显

示明显疗效。

大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗

有一定帮助。

抗胆碱药

氨茶碱

……

7当前指南17 儿童哮喘急性发作治疗当前指南17ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南

全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物有统一共识ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，尚无定论。818ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南全身糖皮质激素ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用

Meta分析循证医学

34

RCTs

（21个儿童研究，

13个成人研究，N=1403，

patients

presenting

to

an

ED

or

its

equivalent）

ICS

vs

Placebo

总体分析/亚组分析均显示

ICS组住院率更低12RCTs：5个ICS+SCSvsSCS；7个ICSvsPlacebo

10

EdmondsML,etal.

Cochrane

Library2012,Issue1219ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用循证医学 34RICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 Meta分析

10

RCTs，8

paediatric

studies

(N

=595):

2

adults

studies

(N

=

168)

ICS

vs

SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无充

足数据得出确切结论。

11EdmondsML,etal.

Cochrane

Library2012,Issue12循证医学20ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 10RCTs，8paICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用

Meta分析

GINA

2014

6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用循证医学

对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence

A）

在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence

B）

ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。21ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用GINA2014ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

系统分析13June

2012;Electronic

database:

Medline,

CENTRAL

,LILACS

and

CINAHL.8RCTs

(2-18y,

consulted

in

ED

due

to

acute

asthma

exacerbationBeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)循证医学22ICS&SCforacuteasthmaincICS&SCforacuteasthmainchildrenAsystematicreview循证医学BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)23ICS&SCforacuteasthmainc2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS

vs

SC无统计学差异15ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

A

systematic

reviewBeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)循证医学242、需额外使用SC疗程：高剂量ICSvsSC无统计学差异16Neb

BUD（800ug*3次，30min1次）

vs

SC（PDN

2mg/kg）：RR

0.12，即雾化疗效优于SCMDI

Flu

vs

SC

：RR

3.35，即SC疗效显著优于ICS。雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC3、给药方式不同，统计结果有差异BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)2516NebBUD（800ug*3次，30min1次）vsICS

&

SC

for

acute

asthma

inchildren

A

systematic

review

非预约就诊次数临床症状评分

住院率需额外使用SC疗程

ICS

vs

SC无统计学差异小结：对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)26ICS&SCforacuteasthmain 非吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用

急诊早期:重复剂量

Post-acute

care:高剂量27吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用急诊早期:重复剂量19AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–52

BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊：BUD

vs

安慰剂

前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照中-重度急性加重布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺，

20min1次*3次，n=60常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次

*3次，n=582819AHCHEN，etal.Respirology20

BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊早期：BUD

vs

安慰剂雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–522920BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效AHCHE21AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–52BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊早期：BUD

vs

安慰剂

完成3次雾化后2h3021AHCHEN，etal.RespirologyBUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD

vs

SCS随机、双盲、安慰剂对照研究2-12岁儿童，N=80，中度急性加重布地奈德组：联合雾化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）

30min1次，共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=3922Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999;88(8)835-4031BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUDvsS%（作）完急性哮喘发全缓解比例P

<0.01P

<0.01P

<0.01

23Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999;88(8)835-40BUD在儿童哮喘急性发作应用的效

急诊早期：BUD

vs

SCS32%（作）完急P<0.01P<0.01P<0.01 23其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全身激素组改善更明显（p

<

0.05）需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼尼松龙组（1：8，

p

<

0.01

）住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）急诊平均停留时间：BUD组短于泼尼松龙组（2.9±1.7hvs

5.5±4.6h

，p

<

0.01

）24Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999;88(8)835-40BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊室治疗：BUD

vs

SCS33其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD

139例中-重度急性发作患儿(2-12岁)在治疗初期常规接受口服激素、沙丁胺醇和异丙

托溴铵治疗，随后随机分入高剂量BUD（1500μg）雾化治疗组和安慰剂组，每20分

钟进行一次面罩雾化吸入，共持续1小时。结果发现，重度急性发作的哮喘患儿经布地

奈德雾化吸入后症状积分的改善幅度更大。Alangari

AA,

et

al.Chest.

2014

Apr;145(4):772-8.BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊室治疗：SCS+BUD

vs

SCS+安慰剂34139例中-重度急性发作患儿(2-12岁)在治疗初15.0%10.0%

5.0%

0.0%BUD组

P>0.05Pred组急诊后复发率%

Post-acute

care

高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当

前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究

175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：

BUD组：Bud

Turbuhaler

600ug

qid,7-10days

Pred组：Pred

40mg

am，7-10days

26JMFitzGerald,etal.CanRespirJ2000；7（1）：61-673515.0%BUD组 P>0.05急 Post-acute15.0%10.0%

5.0%

0.0%BUD组

P>0.05Pred组急诊后复发率%

Post-acute

care

高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当

前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究

175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：

BUD组：Bud

Turbuhaler

600ug

qid,7-10days

Pred组：Pred

40mg

am，7-10days

26JMFitzGerald,etal.CanRespirJ2000；7（1）：61-673615.0%BUD组 P>0.05急 Post-acute27急诊后复发率%24.5%

48%12.8%

Post-acute

care高剂量BUD+

Pred预防哮喘急性发作后复发的疗效安慰剂对照、双盲、随机临床试验188例16-60岁哮喘急性发作急诊患者，急诊出院后，予：Pred

+安慰剂组：Pred

50mg/d*

7dPred+Bud组：Pred

50mg/d*7d+吸入BUD

Turbuhaler

1600ug

*21d3727急24.5% 48% Post-acutecare安慰

基因途径（经典途径）胞内受体-核内-基因转录-蛋白合成-激活或抑制特点:

起效慢、作用消退慢、小剂量即可引起

非基因途径（非经典途径）膜受体结合-第二信使介导特点：起效迅速、需大剂量产生、剂量依赖性激素抗炎的起效机制RodrigoGJ.ExpertRevClinImmunol.2008Nov;4(6):723-938基因途径（经典途径）胞内受体-核内-基因转录-蛋白合成-30GINA2012Rodrigo

GJ.CHEST

2006;

130:1301–1311

ICS较全身激素可发挥更快更好的效应

系统分析显示：

全身激素需要至少4h后体现疗效（改善肺功能、减少住

院率）；

重复剂量ICS可在1-2h内体现临床获益RodrigoG,eta;.Chest121,1977-1987(1999)RoweBH,etalCochraneDatabaseSyst.Rev.1,CD002178(2001)3930GINA2012 ICS较全身激素可发挥更快更好的

40例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患儿（5-15岁）分为BUD组和对照组，BUD

组：0.5％沙丁胺醇(150

μg/kg)+0.025％溴化异丙托品(1

ml)

+布地奈德

1mg(2

ml)或对照组：0.5％沙丁胺醇(150

μg/kg)

+0.025％溴化异丙托品(1

ml)+生理盐水

(2

ml)

每30分钟雾化吸入1次,连用3次.

测定肺通气功能、心率(HR)、呼吸频率(RR)

、经皮测SaO2。BUD组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值％

BUD组的改善明

显优于对照组陈爱欢.中华结核和呼吸杂志.2012；35（4）：269-274ICS较全身激素可发挥更快更好的效应4040例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患儿（5-15短期应用全身糖皮质激素的不良反应Wilson

AM,

et

al.

Chest

1998;

114(4):1022-1027布地奈德强的松龙一项随机、双盲、交叉研究，12名哮喘患者分别接受安慰剂、布地奈德雾化吸入每天1mg，2mg，4mg或口服强的松龙每天5mg，10mg，20mg各4天，之间有7天的洗脱期。每种剂量最后一剂后次日早晨8点检测患者血浆皮质醇、血清骨钙素等指标。结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇及骨钙素抑制作用，雾化布地奈德

即使4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用布地奈德41短期应用全身糖皮质激素的不良反应WilsonAM,et33ICS可治疗哮喘急性发作的机制理论基础

高剂量ICS可经非基因途径收缩气道血管，快速起效

全身激素短期使用产生的不良反应ICS

应用于治疗哮喘急性发作的依据哮喘持续状态气道粘膜血流增加4233ICS可治疗哮喘急性发作的机制理论基础高剂量I5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量435岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量43支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体44支气管舒张剂β2受体激动剂442受体激动剂—作用机制舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放降低微血管通透性增加气道上皮纤毛的摆动452受体激动剂—作用机制舒张气道平滑肌452受体激动剂快速缓解3类起效慢作用时间短口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗2类起效缓慢作用时间长吸入型沙美特罗口服型班布特罗4类起效快作用时间短吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇1类起效快作用时间长吸入型福美特罗维持治疗起效时间快慢短长作用维持时间Politiek,etal.EurRespirJ1999,13:988—分类462受体激动剂快速缓解3类2类4类1类维持治疗起效时间快慢哮喘的治疗首选吸入:

急性发作期:解痉消炎

慢性缓解期:消炎ICS为主47哮喘的治疗首选吸入:

急性发作期:解痉消炎反复喘息的处理急性期急性期解决三SSSpasm痉挛S

Secretion分泌亢进S

Swelling水肿

解痉使用支气管扩张剂用抗炎症反应的BIS48反复喘息的处理急性期急性期解决三S解痉使用支气管扩张剂用快速缓解：哮喘病理S-痉挛——解痉β2受体兴奋剂M受体阻滞剂

S-水肿抗炎症反应S-分泌亢进49快速缓解：49

用沙丁胺醇溶液雾化/气雾

（博利康尼）解痉异丙托溴氨溶液雾化/气雾布地奈德混悬液雾化消炎布地奈德的膜受体使其有快速抗炎作用50用沙丁胺醇溶液雾化/气雾5哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗吸入型速效β2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘；哮喘急性发作患儿，可吸入速效β2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量6～8L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1～4小时重复吸人治疗。药物剂量：每次吸人沙丁胺醇2.5～5mg。如无雾化吸人器，可使用MDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。

中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订版)，中华儿科杂志，2008，46（10）:745-5351哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗吸入型万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL共识*推荐*PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren:aPRACTALLconsensusreport.Allergy,2008,63:5-34GINA指南:GINA2009()PRACTALL共识:急诊及住院哮喘患者首选雾化吸入沙丁胺醇作为缓解治疗52万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALLBenturL,etal.PeidatricsAnn.1992,89(1):133-7万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，全面改善临床指标P=0.03P=0.03P=0.02P=0.005P=0.0007此项研究共纳入28名2岁以下哮喘急性发作患儿，随j机分为沙丁胺醇组和安慰剂组。沙丁胺醇组间隔1小时接受两次沙丁胺醇雾化吸入（0.15mg/kg/剂），安慰剂组间隔1小时接受两次生理盐水雾化吸入。在第二次给药后30分钟，沙丁胺醇组患者呼吸频率减少7.7±5次/分，血氧饱和度增加1.3±1.8％安慰剂组分别为2.6±6.7次/分和0.3±1.6％，沙丁胺醇组显著优于安慰剂组（p=0.03，p=0.03)；同样在此项研究中，在第二次给药后半小时，沙丁胺醇组患者的呼吸辅助肌评分、哮鸣评分、临床总体评分分别减少0.9±0.7、1.0±0.7和2.9±1.9，而安慰剂组f分别为0.06±0.2、0.2±0.4和0.4±1.8，沙丁胺醇组均显著优于安慰剂组（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).53BenturL,etal.PeidatricsAnn陈望.临床医学,2007，27（3）：78-9万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，首日有效率达88.64%

150例平均年龄为5.2岁的哮喘急性发作患儿随机分入治疗组（n=88）和对照组（n=62）。对照组仅给予常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用万托林雾化吸入溶液，0-4岁为0.25ml，4-8岁为0.5ml，8012岁为0.75ml，12岁以上为1.0ml，加生理盐水至2ml，雾化吸入每日2次。结果显示，治疗组首日症状改善总有效率显著优于对照组（P<0.005）。治疗组和对照组均未出现明显不良反应。54陈望.临床医学,2007，27（3）：78-9万托林雾化手揿式定量气雾剂沙丁胺醇100-200μg

必要时每4-6小时一次特布他林250-500μg

必要时每4-6小时一次55手揿式定量气雾剂沙丁胺醇100-200μg55溶液持续雾化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林5mg/2ml，每日3-4次56溶液持续雾化吸入沙丁胺醇2.5mg/0.5ml，每日万托林®5分钟内起效，

FEV1改善达到44.6％0102030405060051015202530354045平均FEV1增加百分比(%)44.647.451.548.448.4n=5分钟对5名支气管哮喘患者，使用沙丁胺醇治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。HetzelM.R,ClarkT.J.H;Brit.Med.J.1976;2:919Page

5757万托林®5分钟内起效，

FEV1改善达到4严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用。就诊前过量使用2受体激动剂。大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐。必要时心电监护。应用2受体激动剂的注意事项58严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用。应用2受体激动剂支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体59支气管舒张剂β2受体激动剂59抗胆碱药物—作用机制阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效较慢，但长期应用不易产生耐药60抗胆碱药物—作用机制阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经抗胆碱药物（通用名）Ipratropiumbromide爱全乐

Ipratropiumbromide可必特

＋Salbutamol

61抗胆碱药物（通用名）Ipratropiumbrom抗胆碱药物使用原则适用于哮喘，特别是哮喘合并COPD适用于老年人有器质性心脏疾病者复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作62抗胆碱药物使用原则适用于哮喘，特别是哮喘合并COPD62ß2受体激动剂

M受体阻滞剂20分钟再给可重复3次/1小时内

BIS

·静点全身糖皮质激素(除地米外)

·低浓度给氧

63ß2受体激动剂

M受体阻滞剂20分钟再给可重复3次如仍未解决问题

·硫酸镁静点

·氨茶碱静点

·重复全身皮质激素(除地米外)

·考虑小剂量碳酸氢钠纠正代酸以期全身糖皮质发挥作用

·必按时拔管,灌洗64如仍未解决问题

·硫酸镁静点

·氨茶碱静点

·重复全身支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体65支气管舒张剂β2受体激动剂65茶碱类药物的种类氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐,含茶碱77%-83%不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定,甘油茶碱)二羟丙基胃刺激性小心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱口服生物利用度低多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新)66茶碱类药物的种类不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(D抗炎平喘茶碱类作用机制舒张支气管抗炎作用免疫调节作用67抗炎平喘茶碱类作用机制舒张支气管67负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：6～15mg/L

注意事项：老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害氨茶碱68负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射氨茶碱68多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法：静注200mg+25%GS40ml，Bid静滴300mg+5%GS100ml，Qd口服0.2～0.4，Bid69多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者69

茶碱浓度

umol/hmg/L疗效毒性血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系17〈5无效

28－555－10部分病例有效

55－11010－20多数病例有效胃肠道不适、焦虑110－14020－25疗效显著，但部分中毒恶心、呕吐、心率加快140－22025－40多数病例中毒期外收缩、心率>120次/分呼吸急促、惊厥220－33040－60绝对中毒浓度中枢神经症状、心律不齐、惊厥

>330>60昏迷乃至死亡70茶碱浓度疗效毒性血清支气管舒张剂β2受体激动剂抗胆碱能药物茶碱类药物非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体71支气管舒张剂β2受体激动剂71使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入500－1000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日1－2次（更常采用皮下注射）异丙肾上腺素1－2mg加入500ml液体静滴或吸入注意事项：滴速15－30滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证：年龄<50岁，无心血管疾病的患者肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注72使用方法：肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注72作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放镇静作用使用方法：25%MgSO45ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25%MgSO410ml加入葡萄糖液250－500ml内静脉滴注，每分钟30－40滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡硫酸镁静脉滴注73作用机理：硫酸镁静脉滴注73为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机制：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全

异氟醚吸入74为新型吸入麻醉剂异氟醚吸入74哮喘发作时不推荐的疗法镇静药物（严格避免）粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）胸部理疗（可能会增加患者的不适感）成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用）肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）75哮喘发作时不推荐的疗法镇静药物（严格避免）75哮喘急性发作的治疗流程图76哮喘急性发作的治疗流程图76哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查和评估病史﹑体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）初始治疗·

吸入快速起效ß2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次·

吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）·

有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素﹑严重发作等），应及时给予全身性皮质激素。·

联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）第1次评估和处理77哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查和评估初始治疗第1次评估哮喘急性发作的处理方案（2）中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状﹑哮鸣音和辅助呼吸肌动用﹑PEF达60～80%预计值或个人最佳值）·

吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）·

考虑全身性使用皮质激素·

联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）重度发作（表现：在初始治疗后无改善﹑在休息时有重度气促和喘息﹑辅助呼吸肌肉动用和三凹征﹑PEF<60%预计值或个人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素）·

吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（至少1次/小时）·

吸氧，使SatO2%>90%(儿童>95%)·

全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）考虑使用次选的平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸镁等）1小时后再检查和评估治疗后的反应第2次评估和处理78哮喘急性发作的处理方案（2）中度发作重度发作1小时后再检查和

哮喘急性发作的处理方案（3）（治疗1-3小时后）显著改善的标准·最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上·无呼吸困难·体格检查正常

PEF＞70%

呼吸空气血氧饱和度＞90%（儿童95%）部分改善的标准·轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危病人·体检：哮鸣音﹑辅助呼吸肌动用﹑胸骨上窝凹陷·PEF＜70%血氧饱和度无改善

无改善或恶化的标准·严重气促和喘息﹑嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人·

满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱﹑辅助呼吸肌动用﹑三凹征PEF＜30%或无法检测PaCO2＞45，PaO2＜60第3次评估和处理79哮喘急性发作的处理方案（3）（治疗1-3小时后）显著改回家处理·

继续规律吸入ß2激动剂考虑口服皮质激素递减疗法·

指导正确用药（尤其是吸入药物的使用方法）建立随访和长期治疗的计划住院治疗·吸入短效ß2激动剂和抗胆碱能药物（1次/2小时）·吸氧·全身性皮质激素·联合应用其他平喘药物（茶碱类﹑抗胆碱类等）·考虑使用次选平喘药物（注射用ß2激动剂﹑硫酸）·监测临床表现﹑PEF﹑血氧饱和度及血茶碱浓度防治并发症入住ICU治疗·（同住院治疗）·密切观察病情变化·意识清楚者可以试用无创正压通气考虑气管插管和机械通气6-12小时后无改善症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态哮喘急性发作的处理方案（4）80回家处理住院治疗入住ICU治疗6-12小时后无改善症状完全注意积极处理原发病及并发症：抗感染、补液、支持、对症等。处理后好转:

则按原计划治疗

控制后,进入急性发作后期,再进入缓解期

如仍未明显好转:

则及早插管+肺泡灌洗及机械呼吸81注意积极处理原发病及并发症：抗感染、补液、支持、对症等。81哮喘的初级预防建议82哮喘的初级预防建议82儿童哮喘急性发作的处理儿童哮喘急性发作的处理83内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理1、不同程度发作的处理2、急诊处理流程3、家庭初步处理4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5、注意事项小结84内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断2哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限85哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：3哮喘的诊断86哮喘的诊断4不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断87不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断5以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依从性差时2014GINA哮喘急性发作的定义：88以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断895岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断75岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估905岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静91大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用主要包括：吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有：短效吸人β2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服β2受体激动剂等儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.92哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：缓解药物：儿童对许多哮喘药物(哮喘急性发作的初始家庭管理93哮喘急性发作的初始家庭管理115岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理945岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理12间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染最初症状时即给予布地奈德治疗（400μg，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）,主要疗效指标为哮喘症状评分。结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028）。SvedmyrJ,etal.Prophylacticintermittenttreatmentwithinhaledcorticosteroidsofasthmaexacerbationsduetoairwayinfectionsintoddlers.ActaPædiatr,1999,88:42–7.95间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多

Burdenofasthma

全球约有3亿哮喘患者1

发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升明显，尤其是年幼儿童1

沉重的经济负担12013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2：1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%，近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药和管理状况亟待改进1、GINA

2014

2、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康

相关产品安全所.第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查

[J].中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.Prevalence

of

asthma

in

children

aged

13-14

years

GINA

201496 Burdenofasthm

哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2

哮喘急性发作对肺功能下降的影响11.Bai

TR,et

al.Eur

Respir

J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-9597 哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述当前指南

GINA

2012

ICSs

are

effective

as

part

of

therapy

for

asthma

exacerbation

GINA

2014＞

5

years

old:

ICSs

are

well

tolerated.

The

agent

,dose,

and

duration

of

treatment

withICS

in

the

management

of

asthma

in

the

emergency

department

remain

unclear.≤5years

old:

The

clinical

benefit

of

these

interventions

has

not

been

impressive.

Somestudies

have

used

high

dose

ICS

as

this

may

reduce

the

need

for

OCS.International

consensus

on

pediatric

asthma

(ICON)

2012Very

high-dose

ICS

may

also

be

effective

during

the

exacerbation

or

preemptively

aftera

common

cold.ERP3(NAEPP

2007)High

doses

of

an

ICS

may

be

considered

in

the

ED,

although

current

evidence

isinsufficient

to

permit

conclusions

about

using

ICSs

rather

than

oral

systemiccorticosteroids

in

the

ED

(Evidence

B).BTS

2014

(Children

aged

over

2

years)Children

aged

over

2

years:

Children

with

chronic

asthma

not

receiving

regulartreatment

will

benefit

from

starting

ICS

.

It

is

good

practice

to

continue

with

their

usualmaintenance

doses.Australian

Asthma

Handbook

2014Do

not

use

inhaled

corticosteroids

as

a

substitute

for

systemic

corticosteroids.98常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中当前指南 GINA2

儿童哮喘急性发作治疗中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年）

吸氧

SABA:

第1小时内每20分钟重复一次，以后

根据病情1-4h重复吸入。

糖皮质激素:

全身糖皮质激素是治疗儿童重症

哮喘发作的一线药物，给药后3-4h后显

示明显疗效。

大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗

有一定帮助。

抗胆碱药

氨茶碱

……

7当前指南99 儿童哮喘急性发作治疗当前指南17ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南

全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物有统一共识ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，尚无定论。8100ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南全身糖皮质激素ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用

Meta分析循证医学

34

RCTs

（21个儿童研究，

13个成人研究，N=1403，

patients

presenting

to

an

ED

or

its

equivalent）

ICS

vs

Placebo

总体分析/亚组分析均显示

ICS组住院率更低12RCTs：5个ICS+SCSvsSCS；7个ICSvsPlacebo

10

EdmondsML,etal.

Cochrane

Library2012,Issue12101ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用循证医学 34RICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 Meta分析

10

RCTs，8

paediatric

studies

(N

=595):

2

adults

studies

(N

=

168)

ICS

vs

SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无充

足数据得出确切结论。

11EdmondsML,etal.

Cochrane

Library2012,Issue12循证医学102ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 10RCTs，8paICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用

Meta分析

GINA

2014

6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用循证医学

对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence

A）

在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence

B）

ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。103ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用GINA2014ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

系统分析13June

2012;Electronic

database:

Medline,

CENTRAL

,LILACS

and

CINAHL.8RCTs

(2-18y,

consulted

in

ED

due

to

acute

asthma

exacerbationBeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)循证医学104ICS&SCforacuteasthmaincICS&SCforacuteasthmainchildrenAsystematicreview循证医学BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)105ICS&SCforacuteasthmainc2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS

vs

SC无统计学差异15ICS

&

SC

for

acute

asthma

in

children

A

systematic

reviewBeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)循证医学1062、需额外使用SC疗程：高剂量ICSvsSC无统计学差异16Neb

BUD（800ug*3次，30min1次）

vs

SC（PDN

2mg/kg）：RR

0.12，即雾化疗效优于SCMDI

Flu

vs

SC

：RR

3.35，即SC疗效显著优于ICS。雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC3、给药方式不同，统计结果有差异BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)10716NebBUD（800ug*3次，30min1次）vsICS

&

SC

for

acute

asthma

inchildren

A

systematic

review

非预约就诊次数临床症状评分

住院率需额外使用SC疗程

ICS

vs

SC无统计学差异小结：对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作BeckhausAA,etal.PediatricPulmonology49:326–334(2014)108ICS&SCforacuteasthmain 非吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用

急诊早期:重复剂量

Post-acute

care:高剂量109吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用急诊早期:重复剂量19AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–52

BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊：BUD

vs

安慰剂

前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照中-重度急性加重布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺，

20min1次*3次，n=60常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次

*3次，n=5811019AHCHEN，etal.Respirology20

BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊早期：BUD

vs

安慰剂雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–5211120BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效AHCHE21AHCHEN，etal.Respirology(2013)18,47–52BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效

急诊早期：BUD

vs

安慰剂

完成3次雾化后2h11221AHCHEN，etal.RespirologyBUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD

vs

SCS随机、双盲、安慰剂对照研究2-12岁儿童，N=80，中度急性加重布地奈德组：联合雾化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）

30min1次，共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=3922Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999;88(8)835-40113BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUDvsS%（作）完急性哮喘发全缓解比例P

<0.01P

<0.01P

<0.01

23Devidayal,etal.ActaPaediatr.1999;88(8)835-40BUD在儿童哮喘急性发作应用的效

急诊早期：BUD

vs

SCS114%（作）完急P<0.01P<0.01P<0.01 23其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全身激素组改善更明显（p

<

0.05）需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼尼松龙组（1：8，

p

<

0.01

）住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）急诊平均停留时间：BUD组短于